動(dòng)車調(diào)查報(bào)告

1、溫州動(dòng)車事故調(diào)查報(bào)告(全文)目錄一、基本情況3(一)事故線路情況3(二)事故列車及司機(jī)情況4(三)事故相關(guān)設(shè)備情況5(四)事故地區(qū)氣象情況6(五)事故地段治安情況7(六)事故相關(guān)單位情況7(七)lkd2t1型列控中心設(shè)備研發(fā)、上道情況11二、事故發(fā)生經(jīng)過13三、事故應(yīng)急處置情況19四、事故原因和性質(zhì)29(一)事故原因29(二)事故性質(zhì)30(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題30五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議38(一)建議免于

2、追究責(zé)任人員38(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員38(三)建議責(zé)成相關(guān)單位和主要負(fù)責(zé)人作出深刻檢查56(四)建議對(duì)lkd2－t1型列控中心設(shè)備研發(fā)單位依法進(jìn)行整頓56(五)建議對(duì)相關(guān)單位和人員進(jìn)行行政處罰57六、事故防范和整改措施建議57(一)深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全發(fā)展的理念57(二)切實(shí)加強(qiáng)高鐵技術(shù)設(shè)備制造企業(yè)研發(fā)工作的管理58(三)切實(shí)健全完善高鐵安全運(yùn)行的規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)60(四)切實(shí)強(qiáng)化高鐵技術(shù)設(shè)備研發(fā)管理

3、61(五)切實(shí)嚴(yán)把高鐵技術(shù)設(shè)備安全準(zhǔn)入關(guān)62(六)切實(shí)強(qiáng)化高鐵運(yùn)輸安全管理和職工教育培訓(xùn)63(七)切實(shí)加強(qiáng)鐵路安全生產(chǎn)應(yīng)急管理65(八)切實(shí)加強(qiáng)高鐵規(guī)劃布局和統(tǒng)籌發(fā)展工作66“723”甬溫線特別重大鐵路交通事故調(diào)查報(bào)告2011年7月23日20時(shí)30分05秒，甬溫線浙江省溫州市境內(nèi)，由北京南站開往福州站的d301次列車與杭州站開往福州南站的d3115次列車發(fā)生動(dòng)車組列車追尾事故，造成40人死亡、172人受傷，中斷行車32小時(shí)35分，直接經(jīng)

4、濟(jì)損失19371.65萬元。事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理等中央領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出重要指示，要求務(wù)必把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作，同時(shí)要盡快查明事故原因，做好善后處理等工作。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理于7月24日上午率有關(guān)方面負(fù)責(zé)人緊急趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援、傷員救治、善后處理和事故調(diào)查工作，對(duì)相關(guān)工作作出全面部署，強(qiáng)調(diào)一定要堅(jiān)決按照胡錦濤總書記、溫家寶總理的重要指示要求

5、，把救人放在第一位，全力以赴組織好搶險(xiǎn)救援工作；要以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，全面展開事故調(diào)查工作，查明事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人員。7月28日，溫家寶總理親臨浙江省溫州市，查看事故現(xiàn)場，悼念遇難者，親2.d301次列車及司機(jī)。d301次列車型號(hào)為crh2139e，編組16輛，總長401.4米；配屬北京鐵路局北京動(dòng)車客車段，自北京南站開往福州站。列車定員810人，事故發(fā)生時(shí)乘坐旅客558人。7月23日0

6、時(shí)20分至2時(shí)10分在北京南動(dòng)車運(yùn)用所進(jìn)行庫內(nèi)檢修作業(yè)，各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)及車輛狀況均正常。d301次列車司機(jī)潘一恒，南昌鐵路局福州機(jī)務(wù)段職工，承擔(dān)d301次寧波東站至福州站的值乘任務(wù)，已在事故中殉職。2009年6月23日經(jīng)鐵道部培訓(xùn)考試合格取得動(dòng)車駕駛證。上車前按規(guī)定進(jìn)行了待乘休息，出勤手續(xù)辦理合格，酒精檢測合格。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，司機(jī)在永嘉站至溫州南站間的作業(yè)符合相關(guān)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。(三)事故相關(guān)設(shè)備情況。1.中國列車控制系統(tǒng)(ctcs)。車站列控中

7、心、軌道電路、列車超速防護(hù)系統(tǒng)等構(gòu)成了ctcs。ctcs根據(jù)功能要求和配置應(yīng)用等級(jí)分為0～4級(jí)(其中ctcs－2級(jí)應(yīng)用于200～250公里小時(shí)提速干線和高速鐵路上，甬溫線即采用該級(jí)系統(tǒng))。ctcs－2級(jí)分兩個(gè)子系統(tǒng)，即地面子系統(tǒng)和車載子系統(tǒng)。地面子系統(tǒng)由車站列控中心、軌道電路等設(shè)備組成。車載子系統(tǒng)由列車超速防護(hù)系統(tǒng)等設(shè)備組成。2.溫州南站列控中心設(shè)備。溫州南站采用的列控中心設(shè)備產(chǎn)品型號(hào)為lkd2t1，由北京全路通信信號(hào)研究設(shè)計(jì)院有限公司

8、研發(fā)設(shè)計(jì)，上海鐵路通信有限公司生產(chǎn)，具有軌道電路編碼、區(qū)間信號(hào)機(jī)點(diǎn)燈控制、確定行車許可等功能。3.甬溫線軌道電路。甬溫線采用zpw2000a無絕緣軌道電路實(shí)現(xiàn)列車占用及完整性檢查，并連續(xù)向列車傳送行車許可等信息。事故發(fā)生在標(biāo)號(hào)為5829g的軌道上，軌道全長1500米，5829g軌道電路分為5829ag和5829bg兩段。事故調(diào)查組檢驗(yàn)測定，因雷擊致使溫州南站軌道電路4個(gè)發(fā)送盒(5829ag備、5808ag主、5808ag備、s1lqbg

9、備)、2個(gè)接收盒(5845ag、s1lqg)、1個(gè)衰耗器(s1lqg)損壞，造成軌道電路與列控中心信號(hào)傳輸?shù)腸an總線阻抗下降，導(dǎo)致5829ag軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。4.列車超速防護(hù)系統(tǒng)(atp)。d3115次、d301次列車均安裝有atp。atp根據(jù)地面設(shè)備提供的信號(hào)信息控制列車運(yùn)行。當(dāng)因軌道電路故障等原因，atp接收不到信號(hào)或接收到非正常的檢測信號(hào)時(shí)，atp將采取自動(dòng)制動(dòng)措施控制列車停車。列車停車后如需繼續(xù)前行，需要等待

10、2分鐘后將atp從完全監(jiān)控模式轉(zhuǎn)為目視行車模式，以低于20公里小時(shí)的速度前進(jìn)。目視行車模式期間，如接收到正常信號(hào)，atp將自動(dòng)轉(zhuǎn)為完全監(jiān)控模式。5.列車通信設(shè)備。列車司機(jī)與列車調(diào)度員、車站值班員之間的呼叫使用鐵路移動(dòng)通信系統(tǒng)(簡稱gsmr)，其終端設(shè)備包括機(jī)車綜合無線通信設(shè)備和手持終端，兩種設(shè)備使用同一頻段。(四)事故地區(qū)氣象情況。根據(jù)事故調(diào)查組委托國家電網(wǎng)公司雷電監(jiān)測與防護(hù)實(shí)驗(yàn)室利用中國電網(wǎng)雷電監(jiān)測網(wǎng)對(duì)事故所在區(qū)域雷擊數(shù)據(jù)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分