預(yù)防接種單位資質(zhì)認(rèn)定申報(bào)表_第1頁(yè)
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1、預(yù)防接種單位資質(zhì)認(rèn)定申報(bào)表預(yù)防接種單位資質(zhì)認(rèn)定申報(bào)表接種門(mén)診（室）名稱(chēng)地址所屬單位單位法人門(mén)診（室）負(fù)責(zé)人門(mén)診（室）聯(lián)系電話(huà)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證編號(hào)服務(wù)區(qū)域界定范圍第一類(lèi)疫苗第二類(lèi)疫苗服務(wù)區(qū)域覆蓋人口數(shù)預(yù)防接種服務(wù)內(nèi)容（是否）首針乙肝疫苗及卡介苗專(zhuān)職批準(zhǔn)設(shè)立時(shí)間工作人員數(shù)兼職申報(bào)單位意見(jiàn)年月日（蓋章）區(qū)衛(wèi)計(jì)委意見(jiàn)年月日（蓋章）預(yù)防接種單位資質(zhì)認(rèn)定申報(bào)表預(yù)防接種單位資質(zhì)認(rèn)定申報(bào)表接種門(mén)診（室）名稱(chēng)地址所屬單位單位法人門(mén)診（室）負(fù)責(zé)人門(mén)診（室

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