黃岡跨省異地就醫(yī)備案表doc

1、黃岡市異地就醫(yī)登記備案表姓名性別險(xiǎn)種職工醫(yī)保人員類別1.異地安置退休人員（）2.異地長(zhǎng)期居住人員（）3.常駐異地工作人員（）注：請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)中勾選所屬類別。注：請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)中勾選所屬類別。登記類別1.新增（）2.變更（）注：請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)中勾選所屬類別。注：請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)中勾選所屬類別。身份證號(hào)碼異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話轉(zhuǎn)往?。ㄊ?、區(qū)）地區(qū)(市、州)縣（區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本人（被委托人）簽名年月日所在單位（社區(qū)）蓋章年月日經(jīng)辦人：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽章

2、：經(jīng)辦日期：注：1.填寫時(shí)，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選定三家，生效之日起一年內(nèi)不得變更。2.跨省異地就醫(yī)人員實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理、執(zhí)行參保地政策就醫(yī)地待遇。3.選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有連接國(guó)家平臺(tái)的，報(bào)銷住院費(fèi)用時(shí)：①報(bào)銷人醫(yī)療保險(xiǎn)證件、代辦人身份證原件和復(fù)印件；②醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)原件；③費(fèi)用明細(xì)清單；④住院病歷復(fù)印件；⑤異地就醫(yī)登記備案表復(fù)印件。異地就醫(yī)人員，急診時(shí)可先就診，入院2個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)電話等方式告知參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。電話：0713836627107

3、138366936。4.門診費(fèi)用不予報(bào)銷，若有個(gè)人賬戶的可憑該表結(jié)清個(gè)人賬戶余額。5.特殊慢性病門診照顧對(duì)象，每半年或一年回本市開藥，不報(bào)銷異地門診發(fā)票。6.本表一式二份，黃岡市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局、參保人員本人各留存一份。黃岡市異地就醫(yī)登記備案表姓名性別險(xiǎn)種職工醫(yī)保人員類別1.異地安置退休人員（）2.異地長(zhǎng)期居住人員（）3.常駐異地工作人員（）注：請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)中勾選所屬類別。注：請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)中勾選所屬類別。登記類別1.新增（）2.變更（）注：請(qǐng)?jiān)诶?/p>

4、號(hào)中勾選所屬類別。注：請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)中勾選所屬類別。身份證號(hào)碼異地聯(lián)系地址聯(lián)系電話轉(zhuǎn)往?。ㄊ?、區(qū)）地區(qū)(市、州)縣（區(qū)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)本人（被委托人）簽名年月日所在單位（社區(qū)）蓋章年月日經(jīng)辦人：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽章：經(jīng)辦日期：注：1.填寫時(shí)，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選定三家，生效之日起一年內(nèi)不得變更。2.跨省異地就醫(yī)人員實(shí)行就醫(yī)地統(tǒng)一管理、執(zhí)行參保地政策就醫(yī)地待遇。3.選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有連接國(guó)家平臺(tái)的，報(bào)銷住院費(fèi)用時(shí)：①報(bào)銷人醫(yī)療保險(xiǎn)證件、代