綿陽市基本醫(yī)療保險外傷入院登記表

1、－1－綿陽市基本醫(yī)療保險外傷入院登記表患者姓名性別年齡聯(lián)系電話家庭住址或工作單位社會保障號住院號入院時間入院診斷就醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保關系所在地（區(qū)、縣）保險類別外傷發(fā)生的時間、地點、原因陳述人：與患者關系：填表人：患者簽名（手?。簩ο铝惺马椷M行確認（在“是”或“否”對應的括號內(nèi)劃√）對下列事項進行確認（在“是”或“否”對應的括號內(nèi)劃√）一、是否有責任方是（）否（）四、是否在工作時間發(fā)生外傷是（）否（）二、是否對賠償事宜進行協(xié)商是（）否（）五、

2、是否在工作場所發(fā)生外傷是（）否（）三、是否得到相應賠償是（）否（）六、是否因工作原因受到傷害是（）否（）現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿意退還醫(yī)療保險撥付款項以及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。如需詢問或調查相關情況或提供證明材料，本人愿意積極配合。（由承諾人抄寫一遍）承諾人簽字(手印)：聯(lián)系電話：與患者關系：日期：患者社會保障卡、身份證復印件粘貼欄陳述人、承諾人身份證復印件粘貼欄備注：1.此表應逐一、

3、認真填寫，必須實事求是，不得編造、隱瞞；此表由就診醫(yī)療機構提供，原件交就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構保存，掃描件或傳真件由參保地經(jīng)辦機構留存?zhèn)洳椋?.由就醫(yī)科室提供病歷首頁、相關檢查報告資料，如有120接診記錄，提供120接診記錄表，同此表一起掃描或傳真至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構登記；3.陳舊性外傷入院所發(fā)生的醫(yī)療費用需報銷時，須提供首次入院記錄和出院結算單無法提供報銷憑據(jù)的，其醫(yī)療費用不納入聯(lián)網(wǎng)即時結算；4.承諾人必須具有民事行為能力。如陳述人、承諾人