申請(qǐng)（接受）境外基金會(huì)資助項(xiàng)目申報(bào)表

1、1中山大學(xué)醫(yī)科接受境外橫向資助項(xiàng)目申報(bào)表單位名稱學(xué)院、系（所）課題負(fù)責(zé)人姓名電話郵箱聯(lián)系人電話郵箱中文項(xiàng)目名稱英文項(xiàng)目期限境外資助方名稱合同類別□技術(shù)服務(wù)合同□技術(shù)開(kāi)發(fā)（合作）合同□技術(shù)開(kāi)發(fā)（委托）合同□技術(shù)咨詢合同請(qǐng)根據(jù)合同內(nèi)容填寫(xiě)根據(jù)合同內(nèi)容填寫(xiě)對(duì)應(yīng)對(duì)應(yīng)的科技部合同文本的科技部合同文本研究涉及內(nèi)容說(shuō)明1.是否涉及醫(yī)用特殊物品出入境1、□否2、□是，將按照相關(guān)國(guó)家相關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)用特殊物品出入境審批手續(xù)3、2.是否涉及人體試驗(yàn)4、□否5

2、、□是，符合倫理要求，已按規(guī)定完成倫理審批成果形式和使用范圍項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承諾1.中文合同文本與外文合同文本內(nèi)容一致2.知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬明晰3.本項(xiàng)目不涉及商業(yè)利益沖突，屬于非關(guān)聯(lián)交易項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：年月日2院系審核意見(jiàn)年月日（加蓋公章）國(guó)際合作與交流處港澳臺(tái)事務(wù)辦公室審核意見(jiàn)年月日（加蓋公章）科研主管部門(mén)審核意見(jiàn)年月日（加蓋公章）注：1.關(guān)于境外資助方的背景及相關(guān)情況請(qǐng)另頁(yè)專報(bào)。2.合同簽署后20天內(nèi)，科研單位、團(tuán)隊(duì)或個(gè)人向醫(yī)學(xué)科學(xué)處提交與原件一