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文檔簡(jiǎn)介
1、青島大學(xué)附屬醫(yī)院國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)器械使用記錄表器械使用記錄表(必須憑處方領(lǐng)取器械;門診患者如有使用日記卡可以詳細(xì)記錄受試者使用情況者本表格可不填寫(xiě),無(wú)使用日記卡則由受試者填寫(xiě)本表格;住院患者除處方外,還要在住院醫(yī)囑和病程或其他地方注明,該表格由研究者或研究護(hù)士填寫(xiě);每個(gè)受試者一張,發(fā)放數(shù)量必須統(tǒng)一到器械最小包裝)試驗(yàn)方案名稱:試驗(yàn)方案編號(hào):申辦單位名稱:研究中心名稱編號(hào)專業(yè)組:領(lǐng)用器械名稱:包裝規(guī)格:記錄人:受試者入組編號(hào):受試者姓
2、名縮寫(xiě):領(lǐng)用日期領(lǐng)取數(shù)量批號(hào)使用時(shí)間使用數(shù)量使用方式剩余數(shù)量歸還日期歸還數(shù)量廢包裝數(shù)量受試者簽名研究者簽名備注2014092760粒201408092014092710口服500廢鋁箔1板張三201408092014092810口服400廢鋁箔1板,空盒1個(gè)張三201408092014092910口服300廢鋁箔1板張三201408092014093010口服200廢鋁箔1板空盒1個(gè)張三201408092014100110口服10201
3、4100110廢鋁箔3板,空盒3個(gè)張三李四2014100260粒201408102014100210口服500廢鋁箔1板張三李四201408102014100310口服400廢鋁箔1板,空盒1個(gè)張三李四201408102014100410口服300廢鋁箔1板張三李四201408102014100510口服200廢鋁箔1板空盒1個(gè)張三李四201408102014100610口服102014100610廢鋁箔3板,空盒3個(gè)青島大學(xué)附屬醫(yī)院國(guó)
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