工程建設(shè)重大質(zhì)量安全事故快報表

1、工程建設(shè)重大質(zhì)量安全事故快報表□施工安全□質(zhì)量安全填報單位（證章）：報告日期：事故基本信息序號事故發(fā)生時間天氣氣候事故反生地點(diǎn)發(fā)生地域類型發(fā)生區(qū)域類型事故發(fā)生部位事故類型事故簡要經(jīng)過原因初步分析工程概況工程名稱工程類別工程專業(yè)工程規(guī)模（平方米延米）工程造價（萬元）結(jié)構(gòu)類型形象進(jìn)度工程性質(zhì)投資主體本工程第幾次事故承包形式開工日期計劃竣工日期基本建設(shè)程序履行情況□立項(xiàng)□用地許可證□規(guī)劃許可證□施工許可證□招標(biāo)投標(biāo)□施工圖審查□質(zhì)量監(jiān)督□安全

2、監(jiān)督負(fù)責(zé)該工程安全生產(chǎn)監(jiān)管單位建設(shè)單位資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級勘察單位資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級設(shè)計單位資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級監(jiān)理單位資質(zhì)證書編號資質(zhì)等級監(jiān)理總監(jiān)姓名注冊證書編號資質(zhì)等級施工總承包單位名稱資質(zhì)等級企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書編號安全生產(chǎn)許可證編號法定代表人安全考核合格證編號項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號專職安全員安全考核合格證編號本年度第幾次事故企業(yè)注冊地專業(yè)施工分包單位名稱資質(zhì)等級企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書編號安全生產(chǎn)許可證編號法定代表人安全考核合格證

3、編號項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號專職安全員安全考核合格證編號本年度第幾次事故企業(yè)注冊地勞務(wù)承包名稱資質(zhì)等級企業(yè)性質(zhì)資質(zhì)證書編號安全生產(chǎn)許可證編號法定代表人安全考核合格證編號項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全考核合格證編號專職安全員安全考核合格證編號本年度第幾次事故企業(yè)注冊地事故傷死亡人員情況死亡人員數(shù)量（人）重傷人員數(shù)量（人）重傷人員數(shù)量（人）總?cè)藬?shù)職工人數(shù)非職工人數(shù)總?cè)藬?shù)職工人數(shù)非職工人數(shù)非職工人數(shù)施工傷亡人員情況施工傷亡人員情況姓名性別工種用工形式