巢湖學(xué)院教職工醫(yī)療補助門診費用報銷單表一

1、巢湖學(xué)院教職工醫(yī)療補助(門診費用)報銷單(表一)填報人（簽名）：填報時間：年月日姓名性別年齡所在部所在部門負(fù)責(zé)門負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）職工狀工狀態(tài)在職（）退休（退休（）教授（正高）（教授（正高）（）在職校級（）離休（退休校離休（退休校級）（）（）√普通門診費用報銷填報單定點醫(yī)院定點醫(yī)院發(fā)票現(xiàn)金支付金支付醫(yī)保醫(yī)保賬戶賬戶發(fā)票張數(shù)合計醫(yī)保刷卡小票醫(yī)保刷卡小票原發(fā)票金額合計（元）（元）其它其它退回退回發(fā)票張數(shù)退回退回發(fā)票金票金額（元）（元）扣門檻

2、費門檻費1000元剔除金剔除金額合計（元）（元）就診醫(yī)院醫(yī)院1223納入報銷報銷基數(shù)金基數(shù)金額（元）（元）報銷報銷比例比例%初審報銷審報銷金額（元）（元）備注說明：明：須提供（提供（1）正）正規(guī)發(fā)規(guī)發(fā)票、病票、病歷（檢測報檢測報告）；（告）；（2）門診門診定點醫(yī)院以外就定點醫(yī)院以外就診的轉(zhuǎn)診審轉(zhuǎn)診審批報告。告。特殊?。òㄆ渌麍箐N類別）門診醫(yī)療費用報銷填報單發(fā)票張數(shù)原發(fā)票金票金額定點醫(yī)院定點醫(yī)院特殊病病種特殊病病種醫(yī)保醫(yī)保審定年定年費用

3、標(biāo)準(zhǔn)退回退回發(fā)票數(shù)票數(shù)退回退回發(fā)票金票金額實付現(xiàn)金額合計剔除金剔除金額納入報銷報銷基數(shù)金基數(shù)金額報銷報銷比例比例%初審報銷審報銷金額說明：明：須提供（提供（1）正）正規(guī)發(fā)規(guī)發(fā)票、病票、病歷（檢測報檢測報告）；（告）；（2）特殊病卡；（）特殊病卡；（3）其他需要提供的相關(guān)材料等。）其他需要提供的相關(guān)材料等。上述各上述各項初審報銷審報銷合計人民人民幣（大寫）：（大寫）：：“醫(yī)助醫(yī)助辦”初審人復(fù)核人復(fù)核人財務(wù)報銷財務(wù)報銷合計人民人民幣（大寫）

4、：（大寫）：：校領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)財務(wù)處財務(wù)處主管主管領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)：校分管校分管領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)：巢湖學(xué)院教職工醫(yī)療補助(門診費用)報銷單(表一)填報人（簽名）：填報時間：年月日姓名性別年齡所在部所在部門負(fù)責(zé)門負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）職工狀工狀態(tài)在職（）退休（退休（）教授（正高）（教授（正高）（）在職校級（）離休（退休校離休（退休校級）（）（）√普通門診費用報銷填報單定點醫(yī)院定點醫(yī)院發(fā)票現(xiàn)金支付金支付醫(yī)保醫(yī)保賬戶賬戶發(fā)票張數(shù)合計醫(yī)保刷卡小票醫(yī)保刷卡小票原發(fā)票金額合

5、計（元）（元）其它其它退回退回發(fā)票張數(shù)退回退回發(fā)票金票金額（元）（元）扣門檻費門檻費1000元剔除金剔除金額合計（元）（元）就診醫(yī)院醫(yī)院1223納入報銷報銷基數(shù)金基數(shù)金額（元）（元）報銷報銷比例比例%初審報銷審報銷金額（元）（元）備注說明：明：須提供（提供（1）正）正規(guī)發(fā)規(guī)發(fā)票、病票、病歷（檢測報檢測報告）；（告）；（2）門診門診定點醫(yī)院以外就定點醫(yī)院以外就診的轉(zhuǎn)診審轉(zhuǎn)診審批報告。告。特殊?。òㄆ渌麍箐N類別）門診醫(yī)療費用報銷填報單發(fā)票

6、張數(shù)原發(fā)票金票金額定點醫(yī)院定點醫(yī)院特殊病病種特殊病病種醫(yī)保醫(yī)保審定年定年費用標(biāo)準(zhǔn)退回退回發(fā)票數(shù)票數(shù)退回退回發(fā)票金票金額實付現(xiàn)金額合計剔除金剔除金額納入報銷報銷基數(shù)金基數(shù)金額報銷報銷比例比例%初審報銷審報銷金額說明：明：須提供（提供（1）正）正規(guī)發(fā)規(guī)發(fā)票、病票、病歷（檢測報檢測報告）；（告）；（2）特殊病卡；（）特殊病卡；（3）其他需要提供的相關(guān)材料等。）其他需要提供的相關(guān)材料等。上述各上述各項初審報銷審報銷合計人民人民幣（大寫）：（大寫