血液透析患者健康教育之二(主任參考)

1、腎友科普知識(shí)系列講座,血液透析病人健康教育之二,血液透析患者健康教育,高血壓治療腎性骨病防治營(yíng)養(yǎng)不良的防治組合型人工腎的運(yùn)用,透析患者高血壓病因,水鈉潴留（容量依賴(lài)性）腎素-血管緊張素亢進(jìn)交感神經(jīng)興奮加壓素、內(nèi)皮素、一氧化碳等分泌異常運(yùn)用促紅細(xì)胞生成素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降,高血壓控制目標(biāo),透析前140/90mmHg,透析患者高血壓治療,達(dá)到干體重控制透析間期水和鈉鹽的攝入，透析間期體重增長(zhǎng)

2、不超過(guò)3%，最多不超過(guò)5%規(guī)則服用降血壓藥鈣離子拮抗劑、ACEI、ARB等監(jiān)測(cè)血壓,干體重判定,患者無(wú)浮腫無(wú)體腔積液血壓正常（有高血壓病者除外）X線(xiàn)胸片心胸比例小于50%、無(wú)肺淤血表現(xiàn)患者無(wú)容量負(fù)荷過(guò)多的其它臨床表現(xiàn),,,透析患者中營(yíng)養(yǎng)不良極為常見(jiàn),大量研究證實(shí)，透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率很高,DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(61

3、4-619)CHINESE NURSING RESEARCH 　February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）,血液透析,,20-60％,,腹膜透析,,18-56％,,,,,多種原因?qū)е峦肝龌颊郀I(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減低 *尿毒癥食欲減退 *透析過(guò)程 *酸中毒 *并發(fā)癥 *胃腸道不適 *抑郁狀態(tài) *腦病 *社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因,,高分解代謝 *相關(guān)疾病 *炎癥狀態(tài) *透析過(guò)程本

4、身 *酸中毒 *內(nèi)分泌失調(diào),透析過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失 *氨基酸 *肽 *蛋白質(zhì) *葡萄糖,,,,,,NKF K/DOQI 2000,,,,尿毒癥：各種體內(nèi)因素體外因素,營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥復(fù)合綜合癥”（MICS）,生活質(zhì)量低惡液質(zhì)動(dòng)脈硬化-CVD死亡率高,蛋白-熱量營(yíng)養(yǎng)不良,微炎癥狀態(tài),,,,,,代謝紊亂對(duì)尿毒癥患者的危害,逆流行病學(xué)表現(xiàn)（RED）,,晚期CKD： “逆流行病學(xué)” 的特殊表現(xiàn),低BM

5、I低膽固醇血癥低血清肌酐（透析前）低血清鐵(高鐵蛋白)低蛋白攝入低能量攝入,生活質(zhì)量低并發(fā)癥多死亡率高,,晚期CKD： “逆流行病學(xué)” 的特殊表現(xiàn),低血壓（透析前）低血清PTH，低Ca，低Pi低HCY血癥（總血漿水平）低AGE,生活質(zhì)量低并發(fā)癥多死亡率高,,營(yíng)養(yǎng)不良加速透析患者動(dòng)脈粥樣硬化,營(yíng)養(yǎng)不良,↓心肌細(xì)胞體積及心肌纖維含量,心肌萎縮或擴(kuò)張,精氨酸的缺乏,NO合成減少,↑感染,低蛋白血癥低氨基酸血癥,載脂蛋

6、白產(chǎn)生異常血漿纖維蛋白原↑血液粘滯性↑,動(dòng)脈粥樣硬化,,,,,,,,,,,,,,,炎癥反應(yīng),,“營(yíng)養(yǎng)不良－炎癥反應(yīng)－動(dòng)脈粥樣硬化，MIA”綜合征,營(yíng)養(yǎng)不良增加透析患者死亡率,營(yíng)養(yǎng)不良是透析患者重要危險(xiǎn)因素,,AM.J.Kidney Dis.,15,458-482,透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。當(dāng)血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時(shí)，死亡率提高1倍；當(dāng)其濃度繼續(xù)降至3.0～3.5g/dl時(shí)，相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增

7、至5倍。,,評(píng)估透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的主要指標(biāo),,主觀綜合性評(píng)價(jià) （SGA）1、病史⑴體重變化： 近6個(gè)月， 近2周⑵飲食變化：有無(wú)飲食限制，持續(xù)時(shí)間 ， 進(jìn)食種類(lèi) ⑶消化道癥狀：厭食，惡心 ， 嘔吐，腹瀉，持續(xù)時(shí)間2、體格檢查 ⑴皮下脂肪丟失⑵肌肉萎縮）,,其他指標(biāo)：血清白蛋白前白蛋白肌酐及其指數(shù)血清膽固醇與尿素氮出現(xiàn)率相當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)水平 （PNA）蛋白分解率（PCR）去脂肪去水腫體重,,,,,

8、透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的治療方法,蛋白質(zhì)和能量的供給,糾正代謝紊亂,糾正酸中毒,胃腸道外營(yíng)養(yǎng),應(yīng)用重組人類(lèi)促紅細(xì)胞生成素,應(yīng)用重組人類(lèi)生長(zhǎng)激素,應(yīng)用酮酸®,,,,,,,,,透析患者營(yíng)養(yǎng)治療原則,蛋白質(zhì)的攝入穩(wěn)定的MHD病人的每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/kg·d; 穩(wěn)定維持性腹膜透析(CPD),每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.3g/kg·d其中50%應(yīng)為高生物價(jià)蛋白,能量的攝入每日能量攝入推薦為35kcal/

9、kg·d；60歲以上、活動(dòng)量較小、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好者， 可較少至30～35kcal/kg·d,其他元素?cái)z入供給各種維生素、葉酸及鐵,2002 K/DOQI,透析患者蛋白質(zhì)、能量攝入及酮酸制劑補(bǔ)充的推薦標(biāo)準(zhǔn),飲食蛋白攝入: 不限飲食能量攝入：35kcal/kg.bw/d ≤60歲 30-35kcal/kg.bw/d≥ 60歲酮酸劑量: 1片

10、/5-8kg.bw/d,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)1-28(2005),透析患者補(bǔ)充酮酸制劑的益處,補(bǔ)充從透析液丟失的必需氨基酸升高血漿中氨基酸水平,尤其是支鏈氨基酸在營(yíng)養(yǎng)不良患者中,提升總體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) (白蛋白、 SGA、體重等)糾正磷代謝異常及酸堿失衡保護(hù)殘腎功能,American Journal of Nephrology 25(suppl 1)

11、1-28(2005),腎性骨病分類(lèi)及定義,高轉(zhuǎn)換骨?。杭着钥核碌睦w維性骨炎低轉(zhuǎn)換骨病：包括骨軟化和非動(dòng)力性骨病混合性骨?。杭扔欣w維性骨炎病理特征又有骨 軟化改變?chǔ)?-M淀粉樣變,非動(dòng)力性骨病,正常,輕度,纖維性骨炎,混合性,,,高轉(zhuǎn)換,低轉(zhuǎn)換,鈣、羅鈣全,鋁,Fig 1. 腎性骨病的骨骼異常,甲狀旁腺功能亢進(jìn),,,腎性骨病流行病學(xué),透析方式 纖維性骨炎 非動(dòng)力性骨病 混合性骨病 骨軟化 輕度病變

12、 (%) (%) (%) (%) (%) 血 透 36 34 13 2 15 腹 透

13、 9 61 3 6 19,,,,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,慢性腎衰↓ ↓1,25(OH)2D3 ↓低鈣血癥↓ 增加PTH mRNA穩(wěn)定↓↑PTH ↓繼發(fā)性甲旁亢,Fig 3. 低鈣血癥引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制,高磷血癥,骨骼對(duì)PTH抵抗,低鈣血癥,↓1,25(OH)2D3,↓

14、腸鈣吸收,甲旁腺細(xì)胞生長(zhǎng)↑,甲旁腺對(duì)VD3抵抗,↑甲狀旁腺素分泌,Fig 4. 磷潴留引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)機(jī)制,,,,,,,,,,,,,,,,,,,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,↓1,25(OH)2D3,直接作用,↓抑制PTH基因轉(zhuǎn)錄作用↓甲旁腺D受體↓抑制甲旁腺細(xì)胞增殖作用↓鈣受體表達(dá)↓調(diào)節(jié)PTH分泌鈣定點(diǎn),間接作用,↓腸吸收鈣骨骼對(duì)PTH作用抵抗,甲狀旁腺功能異常,低鈣血癥,甲狀旁腺功能亢進(jìn),Fig 5. 1,25(OH)

15、2D3降低引起繼發(fā)性甲旁亢機(jī)制,,,,,,,,,,,,,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,PTH， pg/ml,,,,,3.5 4.0 4.5 5.0 5.5,Fig 6. 調(diào)節(jié)PTH分泌的鈣調(diào)定點(diǎn)右移,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,,,纖維性骨炎發(fā)病機(jī)制,慢性腎衰甲狀旁腺異常甲狀旁腺增生：彌漫、結(jié)節(jié)

16、維生素D受體表達(dá)降低鈣受體表達(dá)降低調(diào)節(jié)PTH分泌鈣調(diào)點(diǎn)增高,,,低轉(zhuǎn)換型骨病發(fā)病機(jī)制,骨軟化 1,25(OH)2D3缺乏 鋁中毒導(dǎo)致礦化障礙和非動(dòng)力性骨病非動(dòng)力性骨病 機(jī)制未明，易患因素有老年，CAPD 糖尿病，甲狀旁腺切除 過(guò)多使用1,25(OH)2D3治療 氟和鐵中毒等,臨床表現(xiàn),肌肉骨骼癥狀：骨痛、肌無(wú)力，骨骼畸形皮膚瘙癢轉(zhuǎn)移性鈣化和小動(dòng)脈壁鈣化,實(shí)驗(yàn)室檢查,1

17、. 鈣、磷、鎂水平：低鈣、高磷、血鎂通常升高2. 骨形成的生物學(xué)標(biāo)記物：血清堿性磷酸酶總活力 骨特異性堿性酸酶(BAP)和I型前膠原C端肽升高3. 骨吸收的生物學(xué)標(biāo)記物：血清膠原分解產(chǎn)物和酸性 磷酸酶升高4. 血清PTH升高5. 血漿1,25(OH)2D3水平降低,放射學(xué)檢查,纖維性骨炎：指骨骨膜下侵蝕，鎖骨、骨盆和頭顱骨出現(xiàn)局灶性X線(xiàn)透亮區(qū)和毛玻璃樣改變。骨軟化：假性骨折β2-M淀粉樣變：骨囊腫，脊柱關(guān)節(jié)病,骨活檢

18、,纖維性骨炎 ：成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞數(shù)量和活性增 加，類(lèi)骨質(zhì)增多，小梁周?chē)w維化。骨軟化：類(lèi)骨質(zhì)縫增寬，四環(huán)素標(biāo)記骨礦化降低。鋁相關(guān)性骨?。轰X染色超過(guò)骨小梁表面積15%，骨 形成率<220μm2/mm2.d非動(dòng)力性骨?。侯?lèi)骨質(zhì)正?；蚪档?，骨形成率降低?；旌闲怨遣。豪w維性骨炎和骨軟化同時(shí)存在。,纖維性骨炎的治療,內(nèi)科治療

19、 減少磷的潴留 糾正低鈣血癥 使用鈣三醇(羅鈣全)治療 幾種新的治療藥物超聲介入治療手術(shù)治療規(guī)范化治療的建議,減少磷的潴留,1. 限制飲食磷的攝入2. 使用磷結(jié)合劑3. 加強(qiáng)磷的清除,磷結(jié)合劑加含314mg磷試驗(yàn)餐的比較,結(jié)合劑 元素鈣 凈磷吸收率 凈鈣吸收率安慰劑 263±9 42±17醋酸鈣 1000

20、mg 89±17 190±17碳酸鈣 1000mg 151±14 251±27碳酸鋁 450mg(鋁) 61±17,,,,使用1,25(OH)2D3的指征,甲旁亢 iPTH(pg/ml) 正常值上限的倍數(shù) 治療選擇極輕度 1200

21、 >10倍 藥物治療往 往無(wú)效,,,,1,25(OH)2D3使用的方法,1. 常規(guī)口服療法： 0.25~0.5 μg/d2. 口服沖擊療法： 2 ~ 4 μg/次，2/w3. 靜脈注射療法： 輕~中度 0.5~1.0 μg/dialysis 中~重度 2 ~ 4 μ

22、g/dialysis,1,25(OH)2D3沖擊治療的注意事項(xiàng),1. 高鈣血癥 低鈣透析液 (2.5~3.0 mEg/L)2. 高磷血癥 使用磷結(jié)合劑,治療慢性腎衰甲旁亢的幾種新療法,藥名 化學(xué)性質(zhì) 作用與用途RenalGel 陽(yáng)離子多聚體 通過(guò)離子交換和氫鍵結(jié)合磷用于鋁

23、中毒， 含鈣磷結(jié)合劑引起的高血鈣和便秘等Paricalcitol 19~nor~1,25-(OH)2D2 作用與鈣三醇相似，但不上調(diào)VDR，不 引起高鈣和

24、高磷血癥NPS R-568 鈣受體的激動(dòng)劑 間歇性抑制PTH釋放，刺激降鈣素釋放， 可避免非動(dòng)力性骨病的發(fā)生二磷酸鹽 抑制巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1、IL- 6、TNF-α

25、 和NO等,,,,超聲介入治療慢性腎衰甲旁亢,Giangrande等1985年報(bào)道在B超引導(dǎo)下，注射無(wú)水酒精治療慢性腎衰甲旁亢，效果滿(mǎn)意。Fukagawa等完善了這項(xiàng)技術(shù)，并制訂和公布了指導(dǎo)治療原則(J. Jp Soc Dial Ther 1999;32:1099~1103),選擇性經(jīng)皮注射無(wú)水酒精療法

26、指征,1. 血清鈣濃度正常，但血清PTH>400pg/ml2. 血清學(xué)指標(biāo)，影響學(xué)檢查或骨活檢診斷高轉(zhuǎn)換型骨病3. 超聲證實(shí)穿刺針至少可達(dá)一個(gè)增大的甲狀旁腺4. 對(duì)藥物治療抵抗5. 病人接受6. 排除鋁中毒性骨病,甲狀旁腺手術(shù)切除的指征,有明確的繼發(fā)性甲旁亢證據(jù)，排除鋁中毒有下列任何一項(xiàng)者1. 持續(xù)高鈣血癥，難治性瘙癢2. Ca2+×P3- >70，伴軟組織鈣化3. 進(jìn)行性骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、骨折或畸

27、形4. 肢端缺血壞死5. 甲狀旁腺結(jié)節(jié)狀增生，對(duì)藥物治療反應(yīng)差,甲狀旁腺手術(shù)切除方式,甲狀旁腺次全切除甲狀旁腺全切+前臂種植甲狀旁腺全切，前臂不種植,非動(dòng)力性骨病的治療,避免過(guò)早或過(guò)多使用1,25(OH)2D3降低透析液鈣濃度避免服用含鋁磷結(jié)合劑或其他來(lái)源的鋁,輕度腎衰(Ccr 80~50ml/min) 腎性骨病的治療,1. 限制磷的攝入：600~900mg/日2. 給磷結(jié)合劑：碳酸鈣或醋酸鈣 0.5~1.0g/餐3

28、. 監(jiān)測(cè)血PTH,腎性骨病的序貫治療,中度腎衰(Ccr 50~25ml/min)腎性骨病的治療,1. 限制磷的攝入2. 給磷結(jié)合劑3. 監(jiān)測(cè)血PTH4. 糾正酸中毒5. 羅鈣全0.25μg/d，口服,腎性骨病的序貫治療,1. 限制磷的攝入2. 給磷結(jié)合劑3. 監(jiān)測(cè)鈣、磷、PTH4. 糾正酸中毒、碳酸氫鈉5. 羅鈣全口服0.5~1.0μg/d，或2~4μg/d，2/w6. 溉醇0.5~3.0μg，

29、每次血透后靜注7. 低鈣透析液1.25~1.5mmol/L8. 選擇高通量，生物相容性好的透析器9. 甲狀旁腺切除術(shù)10. 骨活檢,重度腎衰(Ccr <25ml/min)及ESRD腎性骨病的治療,腎性骨病的序貫治療,“組合型人工腎”概念的提出,2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國(guó)際會(huì)議廳作的“世界血液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了 組合型人工(HD+HP),www.livzon

30、-swcl.com,組合型人工腎治療模式,HA樹(shù)脂吸附示意圖,HA樹(shù)脂吸附原理：分子篩 模擬示意圖,1、吸附（嵌頓）：≈篩孔大小的物質(zhì)---相對(duì)特異性吸附 2、通過(guò)篩孔孔道：﹤篩孔大小的物質(zhì)---不吸附，如水及小分子物質(zhì) 3、掠過(guò) 樹(shù)脂： ﹥篩孔大小的物質(zhì)---不吸附，如蛋白及血液有型成分,尿毒癥毒素清除效率的比較,陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用中國(guó)血液凈化2005年11月第4卷第11

31、期,清除物/方式 清除方式 小分子毒素 蛋白結(jié)合毒素 中大分子毒素,低流量透析 彌散 高 無(wú) 低至無(wú)高流量透析 彌散 中到高 低 低血液濾過(guò) 對(duì)流 中到高 低 低血液透析濾過(guò)

32、 彌散對(duì)流 高 低 稍高血液灌流 吸附 不一 高 高透析＋灌流 彌散吸附 高 高 高生物人工腎 彌散對(duì)流代謝 高 待研究 高,,,,1、透析年數(shù)比較短,并發(fā)癥

33、比較輕微的腎友 2、經(jīng)常規(guī)治療后并發(fā)癥輕微的腎友,預(yù)防及維持治療（每月1-2次）,組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程 --1,,,累積到一定的高度時(shí)將會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，而且某些是不可逆轉(zhuǎn)的！,冰凍三尺非一日之寒,長(zhǎng)期透析并發(fā)癥是一個(gè)“積累”過(guò)程,透析年數(shù)較長(zhǎng),并發(fā)癥(如皮膚瘙癢、腎性骨病、周?chē)窠?jīng)病變等)明顯的腎友,常規(guī)治療（每月2-4次）,組合型人工腎防治并發(fā)癥的療程--2,對(duì)體內(nèi)蓄積毒素的清除,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

34、,,,,,,,,,第一次治療,第二次治療,第三次治療,,第四次治療,正常水平,治療是一個(gè)“從量變到質(zhì)變”的過(guò)程,……,癥狀改善濃度,2024/3/27,保持樂(lè)觀情緒, 樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心!,心情要舒暢 治療要服從 飲食要節(jié)制 生活要規(guī)律 勞逸要結(jié)合 家庭要