腎功能衰竭與血液透析

1、腎功能衰竭與血液透析,,腎功能衰竭,急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭(ARF)定義,由于各種原因?qū)е履I臟排泄功能在短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）迅速減退，使腎小球?yàn)V過功能下降至正常值50%以下，血Bun及Cr迅速升高，并引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和各種尿毒癥癥狀的綜合征。若發(fā)生在原有慢性腎衰基礎(chǔ)上，肌酐清除率較原水平有下降15%或以上。,急性腎功能衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn),Scr↑>44.2μmol/L /d（0.5mg/dl/

2、d） GFR↓≤50ml/min 高代謝型： Scr↑>176.8μmol/L/d Bun↑>8.9 mmol/L/d K+↑ >1.0 mmol/L/d,慢性腎功能衰竭分期,腎功能不全代償期 腎功能儲(chǔ)備功能減退期 腎小球?yàn)V過率（GFR） 50~80ml/min 血肌酐（Scr）133~177 μmol/L腎功能不全失代償期 氮質(zhì)血癥

3、期 GFR 20 ~50 ml/min， Scr 178~442 μmol/L腎功能衰竭期 尿毒癥期 GFR 10~20ml/min，Scr 442 ~ 707μmol/L腎功能末期 尿毒癥晚期 GFR 707 μmol/L,2000年 K-DOQI 慢性腎臟病分期,腎功能衰竭治療,一體化治療,對(duì)慢腎衰患者的推薦治療方案,盡早將患者轉(zhuǎn)診腎專科,患者的?？浦委熍c宣教,,,腎臟替代治療,

4、腎功能衰竭的替代治療,血液透析（H.D.）腹膜透析（P.D.）腎移植 (kidney TP),腎功能衰竭緊急透析指征,高鉀血癥，K+>6.5mmol/L嚴(yán)重酸中毒，TCO2≤13mmol/L，pH≤7.2急性充血性左心衰急性肺水腫尿毒癥癥狀嚴(yán)重(胃腸道癥狀、皮膚搔癢等)尿毒癥腦病,急性腎功能衰竭透析指征,存在上述緊急透析情況無尿或少尿超過48小時(shí)Bun>21.4 mmol/L ，Scr>442μm

5、ol/L嚴(yán)重酸中毒，TCO2≤15mmol/L，pH≤7.25需要大量補(bǔ)液作為營養(yǎng)支持高分解代謝狀態(tài)：Scr↑>176.8μmol/L/d Bun↑>8.9 mmol/L/d K+↑ >1.0 mmol/L/d,慢性腎功能衰竭透析指征,存在上述緊急透析情況肌酐清除

6、率（Ccr）707.2μmol/L尿毒癥癥狀明顯并發(fā)其他疾病，尤其是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等，或者有嚴(yán)重并發(fā)癥（如營養(yǎng)不良、重度貧血、心腦血管疾患、高齡）的患者，宜提早進(jìn)入透析,慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī),NKF/K-DOQI指南： 慢性腎衰竭（如GFR＜15～20ml/min）未透析的患者，雖努力改善攝入且除攝入少外無其他影響因素情況下仍發(fā)生或持續(xù)存在蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，建議開始維持性透析治療或腎移植。原理：腎

7、功能的下降與營養(yǎng)狀態(tài)的惡化密切相關(guān)死亡相對(duì)危險(xiǎn)性與低血清白蛋白水平或低干體重有關(guān),,慢性腎功能衰竭透析開始的時(shí)機(jī),2000年歐洲腹膜透析充分性指南： 當(dāng)患者的每周腎臟Kt/V尿素降至2.0以下時(shí)，應(yīng)建議其開始接受某種形式的透析治療。 注：每周Kt/Vurea＜2.0 大約相當(dāng)于尿素清除率 7 ml/min，肌酐清除率在9～14 ml/min/1.73m2,透析禁忌癥,無論是HD還是PD都無

8、絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥☆HD：低血壓或休克、嚴(yán)重心律失?！頟D：腹腔疾患致腹膜有效面積嚴(yán)重減少,透析原理,無論HD還是PD，其基本原理均是利用半透膜的特性。,血液透析系統(tǒng)的構(gòu)成,血管通路血液透析管道血液透析機(jī)血液透析器血液透析水處理系統(tǒng)血液抗凝透析急慢性并發(fā)癥的處理,血管通路,臨時(shí)血管通路深靜脈臨時(shí)留置導(dǎo)管動(dòng)靜脈直穿長期血管通路自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺深靜脈長期留置導(dǎo)管,關(guān)于深靜脈留置導(dǎo)管,最常用的

9、深靜脈是頸內(nèi)靜脈，但插管技術(shù)要求高?？沙霈F(xiàn)頸部大血腫的危險(xiǎn)并發(fā)癥。最安全的深靜脈是股靜脈。但使用時(shí)間短，易污染及出現(xiàn)血栓形成。慎用鎖骨下靜脈！有約50％機(jī)會(huì)出現(xiàn)鎖骨下靜脈狹窄！,關(guān)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,是目前最理想的血管通路但要求病人血管條件要好需要近一個(gè)月的內(nèi)瘺成熟時(shí)間,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù),術(shù)前醫(yī)囑：長囑、臨囑、檢驗(yàn)、手術(shù)醫(yī)囑均有醫(yī)囑模板術(shù)后醫(yī)囑：長囑按醫(yī)囑模板即可術(shù)后注意事項(xiàng)：注意術(shù)口滲血、傾聽血管雜音術(shù)后次日煥藥，拔除引

10、流膠片隔一日或隔兩日換藥,血液透析的抗凝方法,普通肝素抗凝低分子肝素抗凝無肝素透析,無論用普通肝素還是低分子肝素抗凝均有出血風(fēng)險(xiǎn),透析并發(fā)癥,HD即刻并發(fā)癥常見有：低血壓、痛性痙攣、惡心嘔吐、頭痛、胸背痛、瘙癢、發(fā)熱和寒戰(zhàn)、血管通路并發(fā)癥等不常見但嚴(yán)重有：失衡綜合征、透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）、心律失常、心包填塞、顱內(nèi)出血、空氣栓塞、急性溶血等,透析并發(fā)癥,透析遠(yuǎn)期并發(fā)癥 無論HD還是PD均會(huì)出現(xiàn),可以

11、累及全身各個(gè)器官系統(tǒng)！較重要有：營養(yǎng)不良 腎性骨病 心血管并發(fā)癥：高血壓、冠心病 貧血、凝血功能異常 免疫缺陷和感染 慢性尿毒癥性腦病等,血液透析常見急性并發(fā)癥的處理,低血壓,原因：容量不足、超濾過多過快透前服用降壓藥、安定失血低鈉心肌缺血、心肌梗塞、心律失常,表

12、現(xiàn)：頻繁哈欠、頭暈、心慌、胸悶、出汗、惡心、嘔吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能無癥狀,注意：,有任何不適，首先測血壓,處理（一）：,1. 立即減慢血流2. 降低負(fù)壓，減少超濾3. 去枕平臥，抬高下肢4. 必要時(shí)吸氧5. 50%G.S 40－250ml i.v/iv drip6. 0.9%N.S 125－250ml iv drip或用10%N.S 20－40ml i.v7. 5%NaHCO3 125－250

13、ml iv drip,處理（二）：,6. 或輸全血、血漿、紅細(xì)胞、白蛋白 7. 一般情況差者酌情予提前收機(jī) 8. 頻繁發(fā)作低血壓者可予透析中補(bǔ)堿 9. 高鈉透析(Na+ 143-154mmol/l)或透前飲用鹽水,處理（三）：,10. 低溫透析11. 補(bǔ)充容量無效可酌情予升壓藥維持靜脈滴注12. 透析前一般不予降壓藥，尤其老人(嚴(yán)重高血壓者除外) 13. 老人、心臟疾患者血流不可太快,處理（四）：,14. 有明顯低血壓傾向者

14、可預(yù)充血或預(yù)充生理鹽水15. 透析前、中、后要注意有無失血情況16. 初次透析最好備血17. 頑固性低血壓患者要注意心律失常及心肌缺血情況18. 懷疑時(shí)及時(shí)查EKG,高血壓,原因：,透析脫水不足降壓藥被透析出來透析失衡綜合征硬水綜合征EPO副作用高腎素,表現(xiàn)：,頭暈、頭痛惡心、嘔吐胸悶抽搐、昏迷也常無癥狀,處理（一）：,限水限鹽速效降壓藥加強(qiáng)超濾脫水低鈉透析安定,處理（二）：,硝酸甘油硝普鈉嚴(yán)重高血

15、壓時(shí)減少肝素用量血濾、腹膜透析有可能降低血壓必要時(shí)腎切除,注意：,BP190/120以上（無論SP或DP上升），均不可離開透析室，防止路途中腦出血。,發(fā)熱、寒戰(zhàn),原因：致熱原反應(yīng)過敏反應(yīng)輸血反應(yīng)福爾馬林反應(yīng)透析器首次使用綜合征感染透析液溫度過高過低,處理：,1．致熱原反應(yīng)及輸血反應(yīng)可予Benadryl20mg iv 或DXM5-10mg iv2．考慮感染者應(yīng)予抗菌治療3．適當(dāng)調(diào)節(jié)透析液溫度4．注意保暖,失衡綜合征

16、,原因：又稱急性透析腦病，一般認(rèn)為是滲透壓差所致，導(dǎo)致腦水腫，易發(fā)生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者。,表現(xiàn)：癥狀可輕可重，輕度表現(xiàn)頭疼、嘔吐、高血壓，重癥抽搐、昏迷，甚至死亡，表現(xiàn)可持續(xù)24小時(shí),處理：,1．首次透析時(shí)間要短2．頭30-60分鐘血流量不可過快3．超濾不可過多過快4．輕癥者予對(duì)癥治療，重癥者停機(jī)搶救5．高血壓者予降壓治療6．可試用高滲糖或高滲鹽少量靜注7．癲癇者予安定,心力衰竭（急性左心衰）,原因

17、：水鈉潴留、高血壓、貧血、透析不充分、血管瘺分流、冠心病等,處理（一）：,1．半坐臥位、高流量吸氧2．立即上機(jī)，單純超濾1000-2000ml液體，根據(jù)血壓及病情決定超濾量3．超濾時(shí)測血壓Q1/4-1/2h，并觀察浮腫消退情況、心肺體征4．遇情況緊急不能上機(jī)者，先按內(nèi)科常規(guī)治療方法處理，不可等待?？上扔柘跛岣视?.5mg含服，繼予NG靜滴。,處理（二）：,5. 腎功能尚有利尿功能時(shí)可用Lasix靜注。其余如嗎啡、硝普鈉、其它

18、降壓藥均可酌情使用6．透析者心衰可用Cedilanid0.2-0.4mg靜注7．透析時(shí)注意：心衰患者透析初始血流量不要太快，逐漸增加8．尋找心衰原因，給予預(yù)防，如增加每周透析次數(shù)、控制攝水量、控制血壓等,處理（三）：,強(qiáng)心、擴(kuò)管、改善貧血，均有幫助但要注意洋地黃易中毒血液濾過（HF）有一定作用嚴(yán)重心衰者可使用序貫透析必要時(shí)結(jié)扎內(nèi)瘺,抽搐,原因：低血壓、低血容量、低鈣、低鈉、失衡綜合征、高血壓、神經(jīng)病變、魚精蛋白過敏、腦血

19、管意外,處理：,1．即查血壓，有低血壓即刻處理2．無低血壓可予10%萄葡糖酸鈣10-20ml靜注3．無效時(shí)可予0.9%NS125－250ml iv drip4．無效可用Valium 5mg iv5．平時(shí)注意補(bǔ)充VitD3及鈣劑6．不明原因的頑固抽搐可予透析前服用氯喹、氯硝安定或舒樂安定7. 對(duì)癥治療,嘔吐,原因：低血壓、失衡綜合征、輸血輸液反應(yīng)等,處理：,1．即查血壓，有低血壓即刻處理2．無低血壓，可試用5%GS 20

20、-40ml iv3．對(duì)癥：Phenagen、Valium、胃復(fù)安,心跳驟停,原因：低血壓、心律失常、心肌缺血,處理：,1．立即停泵，心臟按摩，吸氧2．快速補(bǔ)充血容量，加快輸血輸液3．必要時(shí)用升壓藥4．不能恢復(fù)時(shí)，按心肺復(fù)蘇繼續(xù)處理5．復(fù)蘇成功后，病人一般情況尚好時(shí)，可酌情繼續(xù)透析,出血,原因：,毒素水平高使用肝素量大局部病變,處理：,止血、輸血減少肝素用量，邊緣肝素化低分子肝素魚精蛋白中和肝素?zé)o肝素透析,魚精蛋白

21、過敏（有出血傾向、手術(shù)前后、新瘺使用、股動(dòng)靜脈穿刺者，常用之中和肝素）,表現(xiàn)：推注時(shí)突然全身發(fā)熱、氣促、腹痛、暈厥,處理：,1．立即停注2．用DXM5-10mg iv3．無效時(shí)繼續(xù)按嚴(yán)重過敏處理4．注意：推注魚精蛋白速度要慢，邊推邊觀察,腹膜透析與腎移植,,,,,腎移植示意圖,是目前替代治療的最佳措施必須重視移植前對(duì)受者的評(píng)估活體供腎較尸體腎移植好透析前移植更佳?,腎移植的評(píng)價(jià),,腎源不足移植后排異反應(yīng)移植后并

22、發(fā)癥 急性腎功能衰竭 感染 心血管并發(fā)癥 糖尿病 血液系統(tǒng)疾病 惡性病變?cè)l(fā)病復(fù)發(fā)或移植腎腎病,必須正視腎移植的一些問題,首次血透患者必須有血常規(guī)＋血型、凝血三項(xiàng)、生化急查、腎功能、輸血前八項(xiàng)報(bào)告。 意義：血透是有創(chuàng)性治療，必須提供與手術(shù)同等的檢驗(yàn)資料。國家

23、關(guān)于透析器復(fù)用亦有規(guī)定，要求必須提供血液傳染病方面的有相關(guān)檢查。與?？漆t(yī)生一起同家屬談話、簽字，開醫(yī)囑。 ※長期醫(yī)囑：血透 0次 每周2～3次 動(dòng)靜脈導(dǎo)管護(hù)理＋肝素鈉針1支 ※臨時(shí)醫(yī)囑：送病人到人工腎行首次血透治療,對(duì)腎內(nèi)科一線醫(yī)生幾點(diǎn)要求,對(duì)腎內(nèi)科一線醫(yī)生幾點(diǎn)要求,首次血透患者必須有透析前后生化急查檢驗(yàn)單，并注意追復(fù)結(jié)果，計(jì)算UUR值。 ※UUR是判斷是否首次透析失衡綜合征一個(gè)

24、重要指標(biāo)。 ※若UUR小于40％，出現(xiàn)首次透析失衡綜合征機(jī)會(huì)明顯減少。送病人到血透室必須帶病歷，重病人必須與血透室醫(yī)生床邊交班。嚴(yán)密觀察病人透析后病情，與血透室醫(yī)生保持密切聯(lián)系，有情況變化及時(shí)與血透室醫(yī)生溝通。歡迎有空多進(jìn)血透室參觀學(xué)習(xí)。,腎內(nèi)科常用幾個(gè)公式,肌酐清除率Ccr計(jì)算（Cockcroft-Gault方程） Ccr（ml/min）＝(140－Age)×Weight×1.23÷Scr

25、 女性×0.85腎小球?yàn)V過率GFR計(jì)算（簡化 MDRD 公式） GFR (ml/min/1.73m 2)=186×Scr -1.154×Age -0.203 女性×0.742UUR= 1－Bun透后÷Bun透前,小 結(jié),急慢性腎功能衰竭的定義腎功能衰竭透析治療的指征血液透析的基本原理及其構(gòu)成體系血液透析常見急性并發(fā)癥的處理腎衰透析病人住院時(shí)的一些注意事項(xiàng)