[教育]營_養(yǎng)_支_持_的_基_礎(chǔ)

1、營 養(yǎng) 支 持 的 基 礎(chǔ),,低蛋白血癥型營養(yǎng)不良,消瘦型營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的分類,消瘦型營養(yǎng)不良（marasonus)　　外觀消瘦　　　　　　　　　　　血清蛋白　　體重及人體測量值↓↓　　　　　免疫功能　　→（基本正常）低蛋白血癥型營養(yǎng)不良（kwashiorkor) →低下

2、 混合型營養(yǎng)不良（Marasmic Kwashiorkor),外觀消瘦體重及人體測量值↓↓,血清蛋白免疫功能,,外觀正常體重及人體測量值,血清蛋白免疫功能,,低蛋白血癥型營養(yǎng)不良,消瘦型營養(yǎng)不良,“全合一”(All in one)靜脈營養(yǎng)支持,１.“全合一”或Ｙ型管輸注法　　原則：氮和熱卡按比例同步輸注　　　　　氨基酸和葡萄糖更應(yīng)同步輸注

3、２.非蛋白質(zhì)熱卡（nonportein calories NPC）和熱氮比（calorie-nitroge ratio）　　蛋白質(zhì)的重要功能在于維持組織的生長、更新和修補(bǔ)。由蛋白提供能量極不經(jīng)濟(jì)，還會加重肝、腎負(fù)擔(dān)。,“All in One”的內(nèi)容,三大營養(yǎng)：　三小營養(yǎng)：胰島素、肝素、H2受體拮抗劑,三大營養(yǎng)：,１.氨基酸（含氮16%， 無水蛋白質(zhì)6.25g含氮1g，

4、 濕瘦肌肉組織約30g含氮1g） 2.葡萄糖 NPC(非蛋白質(zhì)熱卡） 3.脂肪乳劑,,,三小營養(yǎng)：,1.電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷2.微量元素；鐵、碘、鋅、銅、硒、鉻、 錳、磷8種……..14種3.維生素：水溶性9種 脂溶性4種,胰島素：促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)合成；

5、 降血糖肝素：抗凝； 加速血漿中乳糜微粒的清除,血糖的來源和去路,腸內(nèi)攝入腸外輸入,肝糖原分解（肝糖原總量85克）,糖異生（乳酸、甘油、 氨基酸）,外源性,內(nèi)源性,血糖,,,,氧化供能（CO2+H2O+能量）,合成肝糖原、肌糖原<85克 <350克,轉(zhuǎn)變?yōu)橹荆ㄖ窘M織、肝）,貯存,,,,尿糖,,葡萄糖的供給,1.糖異生意味著蛋白質(zhì)的消耗2.為了減

6、少糖異生，.糖必需得到及時的外源補(bǔ)充（糖節(jié)氮）　①糖儲備極少?、谄咸烟且蕾嚱M織（腦、RBC及腎髓質(zhì)）　　　　　　　　?。?20g＋40g＝160g）?、厶枪?yīng)充足時，糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?；糖供?yīng) 中斷時，脂肪不能轉(zhuǎn)變?yōu)樘恰?蛋白質(zhì),糖,脂肪,糖原,葡萄糖,磷酸丙糖,丙酮酸,乙酰輔酶A,甘油,脂肪酸,乳酸,酮體,草酰乙酸,檸檬酸,延白詩酸,琥珀酰CoA,α酮戊二酸,,成糖AA成糖兼成酮AA成酮AA,氨基酸,α-酮酸,N

7、H3,鳥氨酸循環(huán),尿素,NH2C＝Ｏ　 NH2,CO2+H2O+ATP,,,三羧酸循環(huán),檸檬酸循環(huán),,,,,,+,,,,,,,,,,ß氧化,,,,,,,,,,,,,,+,,,,,,,,3.糖供給的下限、上限、適當(dāng)?shù)奶枪┙o量　　葡萄糖最大氧化速度　　正常：5mg.kg/min (7.2g.kg/d) 　應(yīng)激：3mg.kg/min (4.3g.kg/d)　應(yīng)按糖耐量決定供給量，應(yīng)激時從3~5g.kg/d

8、開始，逐漸增加，約占NPC的60%~70%,創(chuàng)傷后的代謝反應(yīng),1.高代謝（能量）（Hypermetabolism）2.高分解代謝（蛋白質(zhì)）（Hypercatabelism）3.糖耐量下降（Glucose Intolerance， Hyperglycemia）　　肝糖產(chǎn)量↑　　肌肉脂肪糖攝取↓　　→　血中糖清除↓――高血糖　　胰島素阻抗－糖利用　　4.脂肪水解增加，脂肪酸利用及氧化↑（Incresed Lipolysis，

9、 Incresed Fatty aid oxidatioo）,肝糖產(chǎn)量↑肌肉脂肪糖攝取↓胰島素阻抗－糖利用↓,胰島素抵抗（Insulin Resistance）,1.創(chuàng)傷、感染等危重病人往往有高血糖 原因（肝內(nèi)糖異生↑）肝糖產(chǎn)量>血漿清除2.這種高血糖往往有高血漿胰島素水平 說明存在胰島素抵抗 3.營養(yǎng)支持（外源性糖補(bǔ)充）更易發(fā)生高血糖,4.胰島素抵抗主要發(fā)生在外周組織（肌肉）,①糖異生雖

10、然不易被外源性糖補(bǔ)充抑制，但略高的胰島素水平可抑制肝內(nèi)糖異生。②胰島素抵抗時，葡萄糖氧化障礙>貯存障礙，提供過多的葡萄糖大部分轉(zhuǎn)變?yōu)橹尽ㄞD(zhuǎn)運(yùn)障礙時）脂肪肝,脂肪肝的成因,1.肝內(nèi)合成脂肪的原料來源太多： 糖供應(yīng)太多（高糖膳食） 脂肪酸供應(yīng)太多（膳食、脂肪組織動員） 2.肝臟合成VLDL的能力下降：蛋白質(zhì)缺乏 肝功能不良

11、 磷脂合成↓,膽堿（甲硫氨酸）缺乏必需脂肪酸缺乏（B12、葉酸等甲基轉(zhuǎn)移因子的必要因子缺乏）,,外源性胰島素的補(bǔ)充,1.營養(yǎng)支持不一定要補(bǔ)充外源性胰島素２.外源性胰島素可克服胰島素抵抗３.高血糖的后果①高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷②葡萄糖氧化利用障礙（營養(yǎng)支持的目的未能達(dá)到）③脂肪肝、肝功能不全,4.胰島素對脂肪代謝的影響①正常人及許多胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，血糖控制后，內(nèi)源性脂解早已被抑制

12、②嚴(yán)重感染時，血糖控制后，內(nèi)源性脂解仍未被控制，須限制外源性脂肪供給量5.胰島素對蛋白質(zhì)代謝的影響?、僖种铺钱惿?；?、诖龠M(jìn)氨基酸進(jìn)入肌組織并促進(jìn)蛋白合成。,（一箭三雕）,臨床資料顯示,血糖正常（euglycemia)(6mmol/L↓)：　　葡萄糖氧化利用正常（免疫功能↑、WBC吞噬能力↑→感染率↓） 　　（一箭四雕）高血糖必須得到控制高甘油三脂應(yīng)該避免 （監(jiān)測指標(biāo)）,胰島素應(yīng)

13、用的實際問題,1.常見知識誤區(qū)①只處理級高血糖引起的“高滲性”并發(fā)癥②最怕低血糖并發(fā)癥③不關(guān)心葡萄糖是否被氧化利用（營養(yǎng)支持的目的）2.尿糖監(jiān)測是初級指標(biāo)，關(guān)鍵是血糖監(jiān)測 （2-4h）,3.胰島素劑量的個體差異---摸索劑量 每日基礎(chǔ)劑量：0.3～0.5～1.0u/kg 胰島素：糖 1：2，1：4，1：8，1：10…..4.給藥途徑和方法： ①皮下

14、：q4～6h； ②肌肉：q1h； ③靜脈，混合于營養(yǎng)袋（可加皮下補(bǔ)充） ④單獨(dú)微泵輸入,脂肪的供給,１.目的：①供能；②補(bǔ)充必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸）　　　　　　 　　　ω—6 ω—3 ω—6短鏈（2-4C） 中鏈（6-10C） 長鏈（12—26C） 習(xí)慣命名法； 系統(tǒng)命名法（Δ編碼系統(tǒng)；　　　　　　　　　　　　　　ω編碼系統(tǒng)；　　　　　　　　　　　　　　希臘字母編碼

15、）,2.推薦量：1.0～1.5g/kg(NPC的30~40%）3.20~24小時持續(xù)緩慢滴注4.胰島素？ 肝素？5.監(jiān)測：①血漿脂肪廓清試驗 ②血清甘油三脂水平,肝素,1.肝素應(yīng)用并非常規(guī)推薦2.目的：①加速血漿脂肪（乳糜）廓清 ②預(yù)防深靜脈置導(dǎo)管所致血栓形成3.小劑量：1u/ml 3000u=24mg 1mg/h 3u/

16、ml 9000u=72mg 3mg/h 5u/ml 15000u=120mg 5mg/h,參考：血透肝素化的用量,首劑：4mg…..16~20mg……..30mg每小時追加：2mg….6~8mg…..12mg,蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給（1）,①經(jīng)胃腸道供給蛋白質(zhì)，實質(zhì)是經(jīng)門靜脈輸入氨基酸；②經(jīng)靜脈輸入蛋白質(zhì)，無營養(yǎng)學(xué)意義。輸白蛋白：①擴(kuò)充血容量；②提高COP；③結(jié)合游離膽紅

17、素。輸FFP：唯一適應(yīng)癥是補(bǔ)充凝血因子（特別是Ⅴ、Ⅷ）輸RBC：提高血液攜氧能力,③內(nèi)源性血清白蛋白是 ①內(nèi)臟蛋白營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)之一； ②肝功能指標(biāo)之一；④外源性輸入異體蛋白造成血漿蛋白暫時升高是虛假的 不能代表營養(yǎng)狀態(tài)改善 不能代表肝功能好轉(zhuǎn),血漿蛋白,1.血漿蛋白的水平一般來說可反映總體蛋白代謝情況2.只有那些半衰期短、周轉(zhuǎn)率快的血漿蛋白、才能敏感地 反映營養(yǎng)狀態(tài)的急性變化,蛋白質(zhì)（氨基酸）

18、的供給（2）,If one”s gas gauge points to empty,one simply need smash the glass and move the indicator up to full.某人開汽車時發(fā)現(xiàn)汽油表的指針指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指針撥到（滿）的位置即可,蛋白質(zhì)（氨基酸）的供給（3）,氨基酸制劑的種類：營養(yǎng)型（平衡型）氨基酸注射液創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液嬰幼兒用氨

19、基酸注射液肝衰用氨基酸注射液腎衰用氨基酸注射液氨基酸的供給量：0.8~1.0~1.5------2克/kg,營養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測（綜合指標(biāo)、動態(tài)監(jiān)測）,1.飲食史（病史）2.體重變化3.體格檢查（人體測量）4.生化監(jiān)測　血：血漿蛋白（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白…）　尿：Cr UUN(氮平衡)、３ＭＨ　肝腎功能5.免疫功能指標(biāo)（ＴＬＣ、ＤＣＨ）6.ＲＥＥ、ＱＲ,,低蛋白血癥型營養(yǎng)不良,消瘦型營養(yǎng)不良,人 體 組 成,體脂

20、,蛋白質(zhì)+水,,,糖,礦物質(zhì),,,BW,體脂,細(xì)胞外群ECM,體細(xì)胞群BCM,瘦體群,LCM,體脂,,,骨骼肌,TCF,血漿蛋白TLCDCH1,,MAMLCr/HUUN,,氮平衡,BW,,,低蛋白血癥型營養(yǎng)不良,消瘦型營養(yǎng)不良,生長激素（GH）,1.作用： ⑴促進(jìn)生長發(fā)育：線性生長（間接：IGF-1） ⑵代謝作用：①促進(jìn)蛋白合成（間接：IGF-1） ②促進(jìn)脂解（直接）

21、 ③致“糖尿病”作用（直接）,2.適應(yīng)癥①替代治療：垂體性侏儒及其他矮小癥②作為合成激素改善高分解代謝病人營養(yǎng)狀況　-增加蛋白合成，保存瘦體組織，改善氮平衡　-促進(jìn)創(chuàng)傷面愈合　-增強(qiáng)免疫功能（過往眾多臨床研究的缺點(diǎn)：例數(shù)少；無對照；無痊愈率、并發(fā)癥和死亡率資料）,關(guān)于生長激素（GH）的最新臨床報告,GH劑量：60kg，24u/d；最長21d,（大規(guī)模（多中心），有安慰劑對照的隨機(jī)臨床試驗

22、）,結(jié)論：　　危重病人不再推薦GH應(yīng)用，康復(fù)期可用較小劑量，GH可繼續(xù)用于替代治療。,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,１.胃腸道是重要的免疫器官２.維持腸黏膜的正常屏障功能對防止細(xì)菌移位有重要意義　　　“If the gut works,use it!”,創(chuàng)傷后的代謝反應(yīng),1.高代謝（能量）（Hypermetabolism）2.高分解代謝（蛋白質(zhì)）（Hypercatabelism）3.糖耐量下降（Glucose Intolerance Hype