[學習]高危計生手術的識別與處理

1、高危計劃生育手術的識別與處理,,計劃生育手術的挑戰(zhàn),,高危手術范圍常見高危手術近年熱點病例其它特殊病例小結,,高危手術范圍（1）（-摘錄上海市節(jié)育手術和終止妊娠技術服務規(guī)范2004年7月版）,放、取宮內節(jié)育器高危手術范圍1.哺乳期內放置IUD；2.剖宮產(chǎn)半年內放置IUD；3.1年內有子宮穿孔或陰道穹隆/宮頸管裂傷史,并有病史依據(jù)；4.骨盆和脊柱、四肢畸形難以采取膀胱截石位手術者；5.絕經(jīng)2年以上取宮內節(jié)育器者；

2、6.節(jié)育器嵌頓、斷裂等造成取器困難者；7.術前經(jīng)副主任級及以上醫(yī)師檢查和診斷，估計手術中可能發(fā)生困難，并有病史依據(jù)者；8.外院取器手術失敗轉入院者；10.放置術前連續(xù)服用避孕藥3年以上者。,高危手術范圍（2） （-摘錄上海市節(jié)育手術和終止妊娠技術服務規(guī)范2004年7月版）,年齡≤20歲或≥50歲者；帶器妊娠者；流產(chǎn)次數(shù)大于3次者；一年內已有二次以上人流手術史（第一次手術日期距第三次手術日期≤一年）或三個月內曾有人流手術

3、史（前次手術日期距該次妊娠的末次月經(jīng)≤三個月）者；剖宮產(chǎn)后半年內人流者（以受孕周期的末次月經(jīng)日期計算）或切口部位妊娠者(有病史依據(jù))；有妊娠合并子宮肌瘤及子宮肌瘤剔除術史,影響操作,增加手術難度，并有客觀診斷依據(jù)者(經(jīng)兩人以上檢查或超聲檢查證實)；,生殖道畸形或合并盆腔腫瘤、子宮極度傾曲者；有子宮穿孔史或陰道穹隆、宮頸管裂傷史者(有病史依據(jù))；骨盆和脊柱、四肢畸形難以采取截石位手術者；有嚴重內、外科疾病合并癥，如心臟代償功能三

4、、四級，肝、腎功能不全，出血性疾病等，有病史依據(jù)者；哺乳期內；術前經(jīng)副主任級以上醫(yī)師檢查和診斷,估計手術中可能發(fā)生困難，并有病史依據(jù)者；外院手術失敗轉入院者。,人工流產(chǎn)高危手術范圍,高危手術管理 － 摘錄上海市節(jié)育手術和終止妊娠技術服

5、務規(guī)范2004年7月版,高危手術病例--門診病史上作標記/并注明高危因素術前向病人及家屬說明手術難度及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，并做好知情簽字。充分估計手術難度，安排手術時間，必要時先行術前討論/采取預防措施/或在B超監(jiān)護下手術/并安排有經(jīng)驗的醫(yī)師承擔手術。術后嚴密觀察2h以上，經(jīng)檢查無異常后,方可離院。疑難高危手術須住院手術。,,高危手術范圍常見高危手術近年熱點病例其它特殊病例小結,一、多次人流，近期人流/剖宮產(chǎn)/順產(chǎn)及宮

6、腔操作史再次妊娠需終止的高危病例,首選:藥物流產(chǎn)(備急診刮宮或清宮術/必要時備血)關于無痛人流禁忌問題,二、可疑子宮穿孔或子宮穿孔史病例,不輕易手術操作,三、妊娠合并癥及其它異常情況,合并子宮肌瘤/腺肌癥/肌腺瘤/附件囊腫合并子宮畸形及子宮傾屈明顯合并內、外科疾病宮內孕囊附著一側宮角或可疑宮角妊娠,,高危手術范圍常見高危手術近年熱點病例其它特殊病例小結,一、子宮切口妊娠- 剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠（Cesarean sc

7、ar pregnancy,CSP） 剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段，產(chǎn)后子宮復舊，切口部位恢復為子宮峽部。隨著剖宮產(chǎn)率上升及陰道B超廣泛應用，其發(fā)病率也明顯↑發(fā)病率1:1800至1:2216,檢索:-中國科技期刊數(shù)據(jù)庫檢索中文文獻－VIP資訊,剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠: 213篇(2003-2011.2)剖宮產(chǎn)疤痕妊娠: 74篇(2004-2011.2)子宮切口妊娠: 85篇(2005-2011.2)子宮峽部妊娠: 98篇

8、(1995-2011.2)宮頸妊娠: 797篇(1994-2011.2),本院近年相關文獻:,方愛華,陳勤芳等. 剖宮產(chǎn)六個月內再次早、中孕終止方法探討.生殖與避孕 2005,25(10):609-12錢朝霞,李群英,徐文英 子宮動脈栓塞在宮頸或切口妊娠人工流產(chǎn)手術前的作用. 中國醫(yī)學計算機成像雜志, 2006,12(3): 200-202陳勤芳,方愛華. 子宮峽部或宮頸妊娠的早期診斷與預后.中國臨床醫(yī)學,

9、2005,12:1069-70 陳勤芳,方愛華,程利南. 剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠治療方法的探討. 上海醫(yī)學,2008,31(2):89-91聞喆,劉曉瑗 剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠的診治進展. 生殖與避孕2008,28(4):236-239Shi hong, Fang aihua, et al. Clinical analysis of 45 cases of caesarean scar pregnancy. Jour

10、nal of Reproductions & Contraception.2008; 19(2):101-106方愛華,陳勤芳 ,錢朝霞等.子宮動脈栓塞術治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠相關問題探討 生殖與避孕 2009,29(9):598~601 陳勤芳,方愛華 天花粉治療剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠的研究,子宮切口妊娠診療預案-SOP,疑似病人,彩超,排除者- 吸宮,提示者：天花粉（首選），MTX,,大出血,B吸+搶救準備（靜脈通

11、道，配血）,仍有活動出血+宮腔填塞、氣囊壓迫、動脈栓塞,出血不止，切除子宮,HCG下降不顯，無出血,HCG下降顯著，無出血，出院隨訪,可先行栓塞＋B吸+搶救準備,出血不多，HCG下降顯著，出院隨訪+后續(xù)治療,入院,,,,,,,,,,,,,,,,,子宮,,內膜,,,,,孕囊,宮頸,膀胱,,宮頸,子宮,,,,目前治療方法,藥物治療,手術治療,,,●孕囊穿刺術●經(jīng)腹局部病灶清除-保子宮●經(jīng)腹全/或次子宮切除術●選擇性子宮A插管+注MT

12、X●吸刮宮術(或子宮A栓塞+刮宮),,◎氣囊壓迫止血◎宮腔內紗條填塞◎子宮動脈結扎術,MTX天花粉米非司酮,,,,其它止血方法,目前現(xiàn)狀及待解決問題,過度診治？－難點診斷金標準?－確定是否能預防 ?－避孕更好治療方法?－創(chuàng)新,二、宮頸妊娠和子宮峽部妊娠,是罕見異位妊娠，其發(fā)生率較低。國內報道宮頸妊娠占異位妊娠的1%-2%，國外報道更低為0.15%。子宮峽部妊娠是指孕卵在子宮頸管內或子宮峽部著床和發(fā)育。子宮頸管缺少

13、蛻膜反應，而子宮峽部肌層較薄弱，內膜發(fā)育不良，兩者均不利于孕卵發(fā)育。孕卵著床后，胚胎組織與宮頸組織及峽部肌層緊密附著，常于妊娠早期出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血。,,,子宮,,宮頸,宮頸妊娠,超聲特征,宮頸妊娠和子宮峽部妊娠由于絨毛深人宮頸管壁或峽部肌層時，使局部回聲極不均勻，呈蜂窩狀，彩色多譜勒顯示較豐富的血流信號。,鑒別方法:,①宮頸妊娠妊娠囊為典型的圓形或橢圓形，流產(chǎn)孕囊常是皺縮/鈍鋸齒狀/無胎心搏動，并于幾天后減少或消失;②宮頸內口緊閉

14、，而宮腔內妊娠流產(chǎn)宮頸內口擴張;③陰道探頭在宮頸上施壓時，流產(chǎn)的妊娠囊可移動，而宮頸妊娠的妊娠囊不移動;④用彩色多普勒超聲可顯示宮頸的血流供應情況，無血流者為脫落的妊娠囊。,宮頸妊娠的治療,MTX目前此方法治療宮頸妊娠相對成熟?？梢种谱甜B(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。用藥方法有全身用藥、局部用藥以及全身用藥與局部用藥聯(lián)合應用。,,全身用藥:①單次用藥：MTX 50mg，肌注或靜注;②連續(xù)用藥：MTX

15、0.5-1mg/kg，肌注或靜注，連續(xù)或隔日1次，共4次，每次用藥后24h內用四氫葉酸0.lmg/kg，減輕MTX副作用，MTX可使用1-3療程。局部用藥:MTX每次30-50mg，在陰道B超引導下，通過宮頸壁穿刺，將藥物注人宮頸組織或孕囊內，直接殺胚，兩種方法療效相似。,,吸宮與刮宮：單獨吸宮/刮宮漸減少，此方法僅作為MTX治療及子宮動脈栓塞等治療方案的輔助治療，可縮短療程，MTX聯(lián)合吸刮宮可成功治療妊娠12周的宮頸妊娠，操

16、作過程中可能出現(xiàn)大出血及子宮穿孔。在輸液/止血/手術準備同時，B超下行刮宮或吸宮。對于人工流產(chǎn)術前未能診斷的宮頸妊娠，術中大出血才考慮宮頸妊娠時，此方法僅作為一種補救措施。,其它治療方法,宮頸環(huán)扎術宮腔鏡下胎塊切除或吸取術骼內動脈結扎術子宮動脈下行支結扎及宮頸管堵塞術,,高危手術范圍常見高危手術近年熱點病例其它特殊病例小結,特殊病例介紹：,例1：早孕合并子宮肌瘤例2：人流失敗例3：剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕妊娠例4：

17、早孕合并其它異常情況,思考：,1.哪些人流術可在門診進行?2.合并子宮畸形者選用終止妊娠方法注意點?3.凡有剖宮產(chǎn)史再次早孕終止者一定住院嗎?4.可疑子宮切口妊娠處理原則?,,高危手術范圍常見高危手術近年熱點病例其它特殊病例小結,小 結,高危手術范圍常見高危手術及特殊病例子宮其它部位妊娠終止,識別高危計劃生育手術 ！使健康風險降到最低 ！,,謝謝！,地址：衡山路910號信箱：fangaihua@h