椎管占位病人的護(hù)理

1、椎管內(nèi)腫瘤的護(hù)理查房,外三科趙盼,椎管內(nèi)腫瘤定義,椎管內(nèi)腫瘤也稱脊髓腫瘤，是指發(fā)生于脊髓本身和椎管內(nèi)與脊髓臨近組織的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。 發(fā)生率僅為顱內(nèi)腫瘤的1/10，好發(fā)于20-50歲，除脊膜瘤外，男性多于女性。 腫瘤多發(fā)生胸段(50%)，其次在頸、腰段。,,什么是椎管？,椎管是由游離的椎孔和骶骨的骶管連接而成的組織，上接枕骨大孔與顱腔相通，下達(dá)骶管裂孔而終。,,,什么是脊髓？,脊髓是中樞神經(jīng)的一部分，位于脊椎骨組成

2、的椎管內(nèi)，脊髓橫截面圖呈長圓柱狀，人的脊髓全長41－45厘米。上端與顱內(nèi)的延髓相連，下端呈圓錐形隨個(gè)體發(fā)育而有所不同，成人終于第一腰椎下緣或第二腰椎上部（初生兒則平第三腰椎）。臨床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉時(shí)，多在第3－4或第4－5腰椎之間進(jìn)行，因?yàn)樵诖颂幋┐滩粫?huì)損傷脊髓。,脊髓的功能,三 分 類1、根據(jù)腫瘤與脊柱水平部位的關(guān)系分為：頸段、胸段、腰段及馬尾部腫瘤。,,,三 分 類,2、按腫瘤的性質(zhì)與組織學(xué)來源分為良性腫瘤（神經(jīng)鞘瘤、脊

3、膜瘤、血管瘤、皮樣囊腫、表皮樣囊腫、脂肪瘤及畸胎瘤等。）與惡性腫瘤（膠質(zhì)瘤、傾入瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤）。,三 分 類3、根據(jù)腫瘤與硬脊膜關(guān)系分兩類：硬脊膜外腫瘤和硬脊膜內(nèi)腫瘤（髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤）,三 分 類3、根據(jù)腫瘤與硬脊膜關(guān)系分兩類：硬脊膜外腫瘤和硬脊膜內(nèi)腫瘤（髓內(nèi)腫瘤和髓外腫瘤）,四 病因病理（發(fā)生部位）,,,,五 臨床表現(xiàn)(不同時(shí)期，不同表現(xiàn)）隨腫瘤增大，脊髓和神經(jīng)根受性壓到進(jìn)行迫和損害。,五 臨床表現(xiàn)(不同分類，不同表現(xiàn)

4、）,五 臨床表現(xiàn)(不同節(jié)段，不同表現(xiàn)）,六 臨床特點(diǎn),感覺障礙 主要表現(xiàn)為感覺不良和感覺錯(cuò)誤，前者有麻木或蟻行感，后者將冷誤為熱，撫摸誤為刺痛。植物神經(jīng)紊亂 最常見膀胱和直腸功能障礙，有尿潴留、尿失禁、便秘、便失禁。障礙及反射異常 在腫瘤平面表現(xiàn)支配區(qū)肌群下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及反射減弱或消失，在腫瘤壓迫平面以下，表現(xiàn)為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓及反射亢進(jìn)，圓錐和馬尾部腫瘤表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓。,七 輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：腰穿及

5、腦脊液檢查，白蛋白含量增加，但白細(xì)胞數(shù)正常，是診斷椎管內(nèi)腫瘤的重要依據(jù)。 影象學(xué)檢查：脊髓MRI檢查目前最有價(jià)值的輔助檢查方法。脊髓造影、CT等檢查也可協(xié)助診斷。,八 治療,肌力分級(jí),0級(jí) ：完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)   I級(jí)： 可見肌肉輕微收縮  II級(jí)：肢體能在床上平行移動(dòng) Ⅲ級(jí)：肢體可以克服地心吸引力，能抬離床面  Ⅳ級(jí): 能對(duì)抗較大的阻力,但比正常者弱 Ⅴ級(jí):

6、 正常肌力,病史匯報(bào),患者，女，50歲，于2018年3月1日以“腰痛伴雙下肢麻木無力10天”為主訴由椎間盤科轉(zhuǎn)入。生命體征：T 36.0℃ P 78次/分 R 19次/分 BP 135/70mmHg瞳孔：等大等圓，直徑為3.0mm。既往史：腰椎重度側(cè)彎畸形,病史匯報(bào),?？茩z查：腰椎重度側(cè)彎畸形，L1棘突壓痛、叩擊痛伴雙下肢放射性麻木，左下肢放射性疼痛，仰臥挺腹實(shí)驗(yàn)陽性，直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)30°，右側(cè)：40°

7、;。輔助檢查：磁共振結(jié)果示； L1椎體后方椎管內(nèi)可見橢圓形占位，馬尾神經(jīng)嚴(yán)重受壓,,病史匯報(bào),患者于3月3日在氣管插管全麻下行“后正中入路T12-L1椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)”術(shù)后留置右頸內(nèi)靜脈置管、腰椎硬脊膜外引流管及尿管，均固定好，在位通暢。3月6日拔出腰椎硬脊膜外引流管。3月10日拔出尿管。3月13日拔出右頸內(nèi)靜脈置管，并出院。,病情變化,3月4日 21:30硬脊膜外引流管共引流出血性液約200ml，告知值班醫(yī)生后給予抬高引流管

8、，3月4日07:30至3月5日07:30共引流出血性液約230ml。3月10日、11日患者背部敷料滲濕，醫(yī)囑給予更換敷料，縫合及腹帶加壓包扎。,主要用藥,主要護(hù)理問題與措施,疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)措施：1、心理護(hù)理。 2、評(píng)估疼痛程度、藥物輔助。 3、聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力。,主要護(hù)理問題與措施,有出血的可能：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)措施：1、密切觀察生命體征。 2、觀察

9、引流液的顏色、量、性質(zhì)。 3、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止血藥物。,主要護(hù)理問題與措施,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床及神經(jīng)功能障礙有關(guān)。措施：1、協(xié)助患者軸線翻身。 2、保持床單位整潔 3、囑患者高蛋白、高營養(yǎng)、易消化飲食。,主要護(hù)理問題與措施,有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)：與留置尿管、右頸內(nèi)靜脈置管及切口引流管有關(guān)。措施：1、向家屬講解留置管道目的。

10、 2、妥善固定各個(gè)管道。 3、認(rèn)真交接班。,主要護(hù)理問題與措施,有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與留置尿管、右頸內(nèi)靜脈置管及手術(shù)切口有關(guān)。措施：1、保持會(huì)陰部清潔，每天進(jìn)行尿管護(hù)理 2、右頸內(nèi)靜脈置管敷料一周更換兩次。 3、遵醫(yī)囑給予抗生素應(yīng)用。,潛在并發(fā)癥,腦脊液漏：與手術(shù)傷口愈合不佳有關(guān)觀察重點(diǎn)：患者敷料、患者有無頭痛、引 流液顏色、

11、量措施：1、枕平臥位或俯臥位，采取頭低足高位，抬高床尾10°～30° 2、禁止病人下床活動(dòng)。 3、腹帶加壓包扎。,潛在并發(fā)癥,椎管內(nèi)血腫：與術(shù)后出血、引流不暢有關(guān)。觀察重點(diǎn)：觀察患者四肢疼痛及肌力是否加重。措施： 1、遵醫(yī)囑使用止血藥物。 2、保持引流管的通暢 。 3、一旦發(fā)生及時(shí)通知醫(yī)

12、生。,保持背部傷口清潔，一個(gè)月內(nèi)不洗澡。適當(dāng)休息，臥硬板床，勞逸結(jié)合，保持情緒穩(wěn)定。軸線翻身，防止脊柱扭曲，造成脊髓再損傷。腰椎手術(shù)患者腰部不能大幅度旋轉(zhuǎn)、彎腰及抬重物。腰椎患者在腰圍保護(hù)下可下床活動(dòng)，避免長時(shí)間站立。均衡營養(yǎng)，保持大便通暢。定期復(fù)查。,出院指導(dǎo),知識(shí)拓展,頸椎手術(shù)觀察重點(diǎn) 1、注意觀察患者呼吸情況，查看傷口周圍有無腫脹、患者是否胸悶氣緊、呼吸困難。 2、麻醉清醒后觀察患者四肢感覺、肌力、運(yùn)動(dòng)等，并

13、與術(shù)前對(duì)比。3、術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)頸交感神經(jīng)損傷癥，患側(cè)瞳孔縮小，眼瞼下垂，一般不需處理。,知識(shí)拓展,胸椎手術(shù)觀察重點(diǎn) 1、觀察下肢活動(dòng)情況。 2、術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)腹脹，可使用通便潤腸藥物或肛管排氣。,知識(shí)拓展,腰骶部手術(shù)觀察重點(diǎn) 1、觀察下肢肌力活動(dòng)度及肛周皮膚感覺。2、如果發(fā)現(xiàn)感覺障礙平面上升或四肢活動(dòng)度減退，考慮為脊髓出血或水腫，應(yīng)立即告知醫(yī)生。,新科技,前神經(jīng)外科已由顯微神經(jīng)外科發(fā)展到微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)階段。微創(chuàng)神經(jīng)外科是以最