腎小球病概述

1、腎 小 球 疾 病,湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科 張 浩教授,定義： 臨床特點(diǎn)：血尿、蛋白尿、水腫、高血 壓、腎功能受損 病變部位：主要累及雙腎腎小球 病因分類：原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性 后 果：腎小球硬化而致尿毒癥,原發(fā)性腎小球疾病的分類：,,原發(fā)性腎小球病的病理分型 (一) 輕微病變型腎小球腎炎 (

2、二) 局灶性節(jié)段性病變 (三) 彌漫性腎小球腎炎 1.膜性腎病 2.增生性腎炎 （1）系膜增生性腎炎；（2）毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎；（3）系膜毛細(xì)血管性腎炎；（4）致密沉積物性腎炎；（5）新月體腎炎 3.硬化性腎炎 (四) 未分類的腎小球腎炎,腎小球毛細(xì)血管袢示意圖,,正常腎小球（PAS染色）,微小病變型腎病,患者治療方案的確定、對藥物的敏感性以及預(yù)后的判斷取決于患者的病理類型。,發(fā)病

3、機(jī)制,臨床表現(xiàn) 一、蛋白尿（>150mg/24h） 選擇性蛋白尿：中分子白蛋白為主，電荷屏障受損， 預(yù)后較好。 非選則性蛋白尿：中大分子混合型 蛋白，分子和離子 屏障同時(shí)受損，預(yù)后較差。,二、血尿（>3個(gè)/HP） 腎小球源性血尿?yàn)槿虩o痛性變異性RBC為主的血尿，應(yīng)同非腎小球源性血尿鑒別。 1.相差

4、顯微鏡檢查 2.尿紅細(xì)胞容積分布曲線,三、水腫 腎病性水腫：上行性水腫，原因?yàn)榇罅康鞍啄?引起的低蛋白血癥。 腎炎性水腫：下行性水腫，原因?yàn)镚FR降 低所致的球-管失衡。,四、高血壓 腎性高血壓的出現(xiàn)往往提示預(yù)后不佳，是腎功能惡化的主要加重因素。 機(jī)制：(1)水鈉潴留；(2)高腎素；(3)腎內(nèi)降壓物

5、質(zhì)的減少。,五、腎功能損害 急性腎炎可出現(xiàn)一過性腎功能損害急進(jìn)性腎炎常導(dǎo)致進(jìn)行性惡化的腎功能損害慢性腎炎的晚期可出現(xiàn)慢性腎功能不全,特點(diǎn)： 主要見于兒童，男多于女，一般為鏈球菌感染后1—3周發(fā)病，臨床上常表現(xiàn)為急性腎炎綜合征（2/3以上患者有腎小球源性血尿、75%患者出現(xiàn)高血壓、90%患者可有腎炎性水腫、尿量減少可出現(xiàn)一過性腎功能不全），血清補(bǔ)體C3及總補(bǔ)體CH50下降，抗“O”滴度往往升高，病理類型大多為

6、毛細(xì)血管增生性腎炎，絕大多數(shù)可完全治愈，一般不轉(zhuǎn)為慢性。,C3下降可見于急性腎炎、膜增生性腎炎、新月體性腎炎、狼瘡性腎炎、感染性心內(nèi)膜炎性腎損害,影響預(yù)后的主要因素： 1.年齡：成人較兒童差，尤其是老年人； 2.散發(fā)者較流行者差； 3.持續(xù)大量蛋白尿、高血壓和（或）腎功能損害者較 差； 4.腎組織增生病變重，有廣泛新月體形成者較差。,定義： 臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征、腎功能急劇惡化、早期

7、出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭，B超等影像學(xué)檢查常顯示雙腎增大，病理類型為新月體性腎炎。 根據(jù)病因可分為：（1）原發(fā)性急進(jìn)性腎炎；（2）繼發(fā)于全身性疾病的急進(jìn)性腎炎；（3）原發(fā)性腎小球疾病基礎(chǔ)上形成的新月體性腎炎 根據(jù)免疫病理分型：（1）I型又稱抗腎小球基膜型(抗GBM抗體陽性）；（2）II型又稱免疫復(fù)合物型（可以有C3降低）；（3）III型又稱非免疫復(fù)合物型（可以有ANCA陽性）。,細(xì)胞性新月體,纖

8、維性新月體,治療： 1.強(qiáng)化治療; 2.對癥治療; 3.替代治療。,預(yù)后： 1.免疫病理類型：III型>II型>I型 2.強(qiáng)化治療是否及時(shí)：細(xì)胞性新月體有效，纖維性新月體無效 3.老年患者相對較差,,,,大多數(shù)患者預(yù)后好，但少數(shù)患者可不知不覺發(fā)展成尿毒癥，因此應(yīng)注意： （1）定期檢查尿沉渣、腎功能、和血壓； （2）保護(hù)腎功能、避免腎損傷的因素； （3）對反復(fù)發(fā)作

9、的慢性扁桃體炎與本病相關(guān)者，待急性期后摘除； （4）對病史1年以上，尤其是有蛋白尿增加趨勢者可行腎活檢確定病理類型。,,病理： 系膜增生性腎炎（IgA腎病、非IgA系膜增生性腎炎） 局灶節(jié)段性腎小球硬化 膜性腎病 膜增生性腎炎 硬化性腎炎,診斷與鑒別診斷： 診斷慢性腎炎必須排除繼發(fā)性腎小球疾病，如： Alport綜合征 狼瘡性腎炎 紫癜

10、性腎炎 高血壓腎損害 糖尿病腎病 系統(tǒng)性血管炎 腎淀粉樣變 多發(fā)性骨髓瘤,治療： 原則：根據(jù)腎活檢結(jié)果針對治療，以保 護(hù)腎功能為主。 1.低蛋白飲食和必須氨基酸治療 2.控制高血壓（ACEI、ARB、CCB) 3.抗血小板聚集及抗凝治療 4.改善腎血流量,腎 病 綜 合 征,定義：

11、 （1）大量蛋白尿（大于3.5g/d）； （2）低蛋白血癥（小于30g/L）； （3）水腫； （4）高脂血癥 簡單記憶為“三高一低”,病因： 原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征常見病理類型： 微小病變 系膜增生性腎炎 局灶節(jié)段性腎小球硬化 膜性腎病 膜增生性腎炎,

12、一、微小病變,臨床特點(diǎn)： 好發(fā)于兒童，一般無血尿、高血壓和腎功能損害。大多數(shù)對激素敏感（兒童約93%，成人約80%），但容易復(fù)發(fā)。約5%左右兒童對激素抵抗。,病理特點(diǎn)： 光鏡大致正常，免疫熒光陰性，電鏡特征性改變?yōu)槟I小球臟層上皮細(xì)胞足突融合。,二、系膜增生性腎炎,臨床特點(diǎn)： 為我國最常見類型（約占30%），好發(fā)于青少年，男性多見。多數(shù)患者有上感前驅(qū)癥狀，多伴有血尿，高血壓、腎功能損害出現(xiàn)

13、較晚。大多對激素和細(xì)胞毒藥物有良好反應(yīng)（約50%可獲得痊愈），病理改變輕者明顯優(yōu)于重者。,病理特點(diǎn)： 光鏡可見系膜細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)增生，可分為輕、中、重度。免疫熒光可分為IgA腎病和非IgA系膜增生性腎炎，免疫復(fù)合物主要沿系膜區(qū)或毛細(xì)血管壁成顆粒狀沉積。電鏡可見系膜區(qū)有電子致密物沉積。,三、局灶節(jié)段性腎小球硬化,臨床特點(diǎn)： 以青少年多見，男多于女。常隱匿起病，多數(shù)伴血尿，常因勞累和感染而反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，

14、高血壓和腎功能損害常出現(xiàn)在有明顯癥狀時(shí)，提示預(yù)后不佳。本病對激素和細(xì)胞毒藥反應(yīng)較差（約60%對激素?zé)o效），預(yù)后與對激素的敏感性以及蛋白尿的程度密切相關(guān)。,病理特點(diǎn)： 光鏡下腎小球玻變、纖維化呈局灶節(jié)段性分布。免疫熒光顯示免疫復(fù)合物在病變部位呈團(tuán)塊狀沉積。,四、膜性腎病,臨床特點(diǎn)： 好發(fā)于中老年人，男性多見，是歐美最常見病理類型，隨著環(huán)境污染以及人口老年化，中國的發(fā)病率迅速增加，而且年齡呈下降趨勢。常隱匿起

15、病，肉眼血尿少見，初期可無高血壓，腎功能受損出現(xiàn)晚，動(dòng)靜脈血栓（尤以腎靜脈血栓）發(fā)生率高。腎臟10年存活率約為65%。約25%可自然緩解。磷脂酶A2受體的檢測對膜性腎病的診斷有價(jià)值。影響激素和細(xì)胞毒藥物療效的因素包括：持續(xù)大量蛋白尿、男性、年齡大于50歲、難以控制的高血壓、“釘突”形成、腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化。,病理特點(diǎn)： 光鏡腎小球毛系血管基底膜彌漫性增厚，PASM可見特征性的“釘突”形成。免疫熒光可見IgG、C3沿毛細(xì)

16、血管壁彌漫顆粒樣沉積。,五、膜增生性腎炎（系膜毛細(xì)血管性腎炎）,臨床特點(diǎn)： 好發(fā)于青少年，男女比例大致相當(dāng)。半數(shù)有上感前驅(qū)史，常伴反復(fù)發(fā)作性鏡下或肉眼血尿。高血壓、貧血及腎功能損害出現(xiàn)早且進(jìn)行性發(fā)展，75%有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥。本病療效及預(yù)后均差，僅部分兒童對激素和細(xì)胞毒藥有效，約50%患者在10年內(nèi)發(fā)展成尿毒癥。,病理特點(diǎn)： 光鏡可見系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)彌漫重度增生，并廣泛插入基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞間，形

17、成“雙軌征”。電鏡可見電子致密物沉積在系膜區(qū)和內(nèi)皮下。,并發(fā)癥： 感染 血栓和栓塞 急性腎衰竭 蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂,治 療 基本原則： “病”“癥”“藥”“人”,一、一般治療,注意休息 預(yù)防感染 適度活動(dòng)避免靜脈血栓形成

18、適當(dāng)限制水鈉的攝入 合理蛋白飲食,二、利尿消腫,一般通過限制水鈉的攝入即可達(dá)到消腫的目的。除非水腫引起明顯的癥狀，一般不主張?zhí)e極利尿。 （一）滲透性利尿 （二）噻嗪類利尿劑 （三）袢利尿劑 （四）潴鉀利尿劑 （五）白蛋白,三、免疫抑制治療,免疫抑制治療使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程是治療原發(fā)性腎病綜合征的關(guān)鍵。,,（四）嗎替麥考酚

19、酯（驍悉 MMF） 主要是抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖?？捎糜诩に氐挚?、無效及CTX治療無效患者。副作用小，偶有骨髓抑制。,四、其它治療,（一）降壓治療（ACEI、ARB、CCB） （二）降脂治療（HMG CoA） （三）抗血小板聚集（潘生?。?（四）抗凝治療（普通肝素、LMWH） （五）免疫調(diào)節(jié)治療（胸腺肽、卡介苗提取液、蟲草制劑） （六）中草藥（大黃、黃芪、銀杏葉、川芎、紅花、蘇葉、黃葵）,影響預(yù)后的因素：

20、 （1）病理類型：微小病變及輕度系膜增生性腎炎預(yù)后好，膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化及重度系膜增生性腎炎預(yù)后較差，膜性腎病早期有效，晚期效果差。 （2）臨床表現(xiàn)：大量蛋白尿、高血壓及腎功能受損提示預(yù)后較差。 （3）激素敏感性：敏感者預(yù)后較好，抵抗者預(yù)后差。 （4）并發(fā)癥：反復(fù)感染引起復(fù)發(fā)者預(yù)后差。,IgA 腎 病,定義： 又稱Berger病，是我國腎小球源性血尿最常見的病因，以反復(fù)發(fā)作性的肉眼血尿或鏡

21、下血尿，腎小球系膜區(qū)IgA 沉積或以IgA沉積為主要特征的原發(fā)性腎小球病，約占原發(fā)性腎小球病的30~40% ?？砂l(fā)生于任何年齡，但以20~30歲男性為主。,與急性腎炎鑒別： 1.潛伏期：急性腎炎1~3周，IgA腎病數(shù)小時(shí)至數(shù)天； 2.實(shí)驗(yàn)室：急性腎炎血C3動(dòng)態(tài)改變，ASO往往陽性，IgA腎病血IgA水平可增高。 3.腎活檢 4.預(yù)后：急性腎炎大多數(shù)可自愈， IgA往往反復(fù)發(fā)作,思 考 題,1.原發(fā)性腎小球疾病的