早產(chǎn)兒呼吸暫停及汝州市人民醫(yī)院新生兒科進(jìn)修心得體會

1、進(jìn)修心得體會,汝州市人民醫(yī)院新生兒科 安重陽,,第一部分,進(jìn)修人員入科,熟悉科室布局，生活區(qū)與監(jiān)護(hù)室分離，更換隔離衣，戴帽子口罩，規(guī)范洗手后進(jìn)入監(jiān)護(hù)室。由總住院醫(yī)師帶領(lǐng)下進(jìn)行無菌基本常識培訓(xùn)，手衛(wèi)生、新生兒窒息復(fù)蘇等基本操作技能培訓(xùn)。,進(jìn)修3點體會,1.人性化的管理模式2.先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和高水平的技術(shù)3.嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),入科必備--無菌操作觀念的培訓(xùn)、手衛(wèi)生、新生兒窒息復(fù)蘇每周有常規(guī)的業(yè)務(wù)

2、學(xué)習(xí)、英文文獻(xiàn)分享疑難病例討論各抒己見、百家爭鳴、觀點鮮明、精彩絕倫,人性化的管理模式,1.入科時需更換隔離衣、鞋，生活區(qū)進(jìn)入辦公區(qū)需要規(guī)范洗手，戴帽子2.培訓(xùn)七步洗手法3.入監(jiān)護(hù)室后凡是接觸患兒環(huán)境如：暖箱、聽診器、各項操作、喂奶均需手消毒4.暖箱1周更換1次，呼吸機管道1周更換1次5.奶瓶一人一用一消毒,無菌操作觀念培訓(xùn),編制床位65張，病區(qū)共分：NICU（含極早產(chǎn)兒重癥監(jiān)護(hù)病房）、早產(chǎn)兒病房、足月兒病房、負(fù)壓隔離病房。

3、配備攝片室、換血室 布局合理各式呼吸機、心電監(jiān)護(hù)儀、85臺暖箱、血氣分析儀、床旁心電圖機、床旁高清晰X光機、床旁腦電圖機、床旁超聲等，一應(yīng)俱全，能在第一時間獲取危重癥新生兒相關(guān)數(shù)據(jù)，完成病情評估，早期確診，提高重癥病人的救治成功率。儀器日常維護(hù)，常規(guī)消毒。放置位置固定，使用得 心應(yīng)手,先進(jìn)的設(shè)備和高水平的技術(shù),1.對新進(jìn)進(jìn)修人員由帶教老師手把手教授病人溝通技巧及注意事項，掌握

4、相關(guān)設(shè)備如心電圖、X光機、腦電圖機、呼吸機等設(shè)備，并進(jìn)行實踐技能培訓(xùn)2.院感防范意識較強，行動有效迅速，避免事態(tài)擴大。例如：眼底篩查后有數(shù)個患兒感染出血性結(jié)膜炎，眼部水腫，睜眼困難，科主任、護(hù)士長第一時間召集大家討論后，最終確定傳播途徑為眼底篩查機器鏡頭為經(jīng)過嚴(yán)格消毒處理，存在交叉感染隱患，眼科積極配合診治，暫停眼底篩查3周，重新制定篩查流程，經(jīng)感控科及相關(guān)科室驗收重新開展篩查。,嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng),,3.病歷嚴(yán)格把關(guān)，全部書面用語，避免

5、用白話、俗稱、簡稱，比如：剖宮產(chǎn)出生應(yīng)為剖宮產(chǎn)娩出；吃奶差應(yīng)為納奶差。4.疾病診治過程中的每一項處理，都遵循診療指南及技術(shù)規(guī)范，不想當(dāng)然。比如呼吸暫停5.保護(hù)病人個人隱私：比如單獨談話、簽字，避免,,第二部分,早產(chǎn)兒呼吸暫停（AOP）,,定義：呼吸停止≥20秒，伴心率＜100次/min及發(fā)紺（TCO2≤80%）lh內(nèi)反復(fù)發(fā)作2－3次以上呼吸暫停，稱為反復(fù)發(fā)作呼吸暫停。鑒別：周期性呼吸周期性呼吸：呼吸停止＜10秒，在兩次發(fā)作間

6、期呼吸正常，并且不伴有心動過緩及發(fā)紺。,早產(chǎn)兒呼吸暫停（AOP）定義,呼吸中樞發(fā)育不完善紅細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶缺乏呼吸肌發(fā)育不全咽部和上氣道的阻塞,AOP常見病因,中樞性呼吸暫停阻塞性呼吸暫停混合性呼吸暫停,AOP分類,早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不成熟呼吸中樞驅(qū)動力不足呼吸及氣流均停止,中樞性呼吸暫停,咽喉部的上氣道梗阻上氣道肌與膈肌運動的不協(xié)調(diào)進(jìn)入肺內(nèi)的氣流消失，但來自腦干呼吸中樞的信號和神經(jīng)肌肉都正常,阻塞性呼吸暫停,同一次呼吸

7、暫停中同時存在中樞性及梗阻性因素,混合性呼吸暫停,原發(fā)性呼吸暫停：早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育不全繼發(fā)性呼吸暫停：癥狀性，繼發(fā)于各種疾病,AOP分類,Ⅰ級：有呼吸暫停發(fā)作，但能自行恢復(fù)Ⅱ級：發(fā)作時需用氧氣（常用鼻導(dǎo)管）給以鼻前部吹氣刺激才能恢復(fù)Ⅲ級：經(jīng)上述方法處理無效，需經(jīng)足底刺激才能恢復(fù)Ⅳ級：用一般的刺激方法無效，需經(jīng)復(fù)蘇氣囊-面罩加壓給氧才能恢復(fù)自主呼吸者,AOP嚴(yán)重程度分級,早產(chǎn)兒呼吸運動特點：上氣道肌與膈肌運動的不協(xié)調(diào)，易發(fā)生阻

8、塞性呼吸暫停早產(chǎn)兒對低氧的通氣反應(yīng)為雙期性，短暫的通氣頻率加快后出現(xiàn)較長時間的通氣下降間歇性的低氧刺激并促進(jìn)外周化學(xué)感受器的成熟，使血中CO2水平下降到接近呼吸暫停發(fā)生的閾值早產(chǎn)兒對于高碳素血癥的反應(yīng)表現(xiàn)為延長通氣時間，而非增加呼吸頻率或潮氣量，每分通氣量下降刺激喉粘膜會導(dǎo)致呼吸暫停、心動過緩、低血壓,發(fā)病機制,6.神經(jīng)遞質(zhì)與呼吸暫停Γ-氨基丁酸與腺苷有抑制呼吸的作用7.遺傳因素與呼吸暫停同性別雙胎早產(chǎn)兒AOP遺傳率達(dá)87

9、%父母近親結(jié)婚的早產(chǎn)兒AOP較正常者升高,發(fā)病機制,胎齡（最重要的原發(fā)因素）感染/代謝紊亂心、肺、腦的疾病缺氧、貧血和黃疸喂養(yǎng)和胃食管反流環(huán)境溫度和體溫,與AOP相關(guān)的發(fā)病因素,與胎齡有關(guān)的引起呼吸暫停和心動過緩的常見原因,1.生后數(shù)小時：母親使用過量鎮(zhèn)靜劑、窒息、驚厥、高鎂血癥、肺透明膜病2.生后1周內(nèi)：拔管后肺不張、動脈導(dǎo)管未閉、腦室周圍-腦室內(nèi)出血、早產(chǎn)兒呼吸暫停3.生后1周后：伴顱內(nèi)壓增高的出血后腦積水或驚厥

10、,不同日齡與呼吸暫停的關(guān)系,4.生后6-10周： 早產(chǎn)兒貧血5.發(fā)生時間不定：敗血癥、NEC、腦膜炎、吸入、胃食管反流、心臟疾患、肺炎、寒冷應(yīng)激、體溫波動,不同日齡與呼吸暫停的關(guān)系,胎齡34-35周的AOP發(fā)生率為7%胎齡32-33周的AOP發(fā)生率為15%胎齡30-31后的AOP發(fā)生率為54%胎齡＜29周或出生體重＜1000g的早產(chǎn)兒AOP發(fā)生率為幾乎全部AOP持續(xù)10-14S時，心動過緩發(fā)生率為10%AOP持續(xù)15-2

11、0S時，心動過緩發(fā)生率為34%AOP持續(xù)＞20S時，心動過緩發(fā)生率為75%,AOP是早產(chǎn)兒的常見臨床表現(xiàn),定義即診斷要點診斷原發(fā)性呼吸暫停需排除引起呼吸暫停的繼發(fā)因素,診斷,早產(chǎn)兒呼吸暫停AOP的診斷是排除性的，應(yīng)排出其他原因引起的呼吸暫停（例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、抽搐、原發(fā)性肺部疾病、貧血、敗血癥、代謝紊亂、心血管異?；蜓屎聿康纳蠚獾拦Ｗ瑁?鑒別診斷,早產(chǎn)兒呼吸暫停（AOP）的治療,體位干預(yù)呼吸支持藥物治療,體位干預(yù)感覺刺激

12、輔助呼吸支持藥物治療,降低呼吸功、增強呼吸動力、消除病因,1. 體位干預(yù)頭部放在中線位置，頸部姿勢自然，置輕度仰伸位；頭高15度的俯臥位（存在窒息風(fēng)險）2.減少咽部吸引和操作刺激、管飼3.呼吸支持無創(chuàng)通氣/插管下機械通氣,降低呼吸功/氣道阻力的方法,感覺刺激 觸覺：拍足底/撫觸/振動水床 嗅覺：使用芳香素等氣味藥物治療 甲基黃嘌呤類藥物,增強呼吸

13、動力的方法,維持適當(dāng)?shù)沫h(huán)境溫度和體溫及時控制感染、糾正代謝紊亂糾正貧血防治顱內(nèi)病變及驚厥，維持血壓穩(wěn)定治療有癥狀的PDA和GER,消除病因（繼發(fā)性AOP）,原發(fā)性呼吸暫停的有效治療方法減少需要氣管插管和機械通氣的幾率有助于早期撤機而縮短機械通氣時間局限性：需要患兒有足夠的自主呼吸,輔助呼吸支持nCPAP,一.禁忌癥肺氣腫、氣胸、膈疝、氣管食管瘺、后鼻道閉鎖、腭裂、嚴(yán)重腹脹、NEC、局部損傷（鼻粘膜、口腔、面部）、休克、顱

14、內(nèi)壓增高、心功能不全 二.并發(fā)癥氣壓傷（氣漏）、胃腸道脹氣、二氧化碳潴留、鼻部損傷、對心血管和腎功能的不良影響,nCPAP的禁忌癥和并發(fā)癥,甲基黃嘌呤類 茶堿、咖啡因多沙普倫（二線）納洛酮（不建議）抗反流藥物（無明確證據(jù)不宜使用）,AOP的藥物治療,氨茶堿是治療AOP的常用藥物，但其有效治療血藥濃度范圍較窄，且血藥濃度不穩(wěn)定，不良反應(yīng)較多咖啡因?qū)粑袠械拇碳ぷ饔幂^氨茶堿更強，療效比氨茶堿好，半衰期較

15、長，不良反應(yīng)較少咖啡因是目前唯一藥物說明書標(biāo)注具有AOP治療適應(yīng)癥的藥物,甲基黃嘌呤類藥物是治療AOP的首選藥物,早產(chǎn)兒呼吸暫停準(zhǔn)備撤機的早產(chǎn)兒有機械通氣高危因素、體重＜1250g，需要非侵入性呼吸支持的早產(chǎn)兒早產(chǎn)新生兒呼吸暫停的診斷是排除性的，應(yīng)排出其他原因引起的呼吸暫停（例如：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙、原發(fā)性肺部疾病、貧血、敗血癥、代謝紊亂、心血管異?；蜃枞院粑鼤和＃蚪o予適當(dāng)治療后再開始給予枸櫞酸咖啡因治療。當(dāng)給予枸櫞酸咖啡因

16、治療無應(yīng)答時（必要時，可通過測定血漿濃度確定）提示可能是其他原因引起的呼吸暫停,枸櫞酸咖啡因適應(yīng)癥,枸櫞酸咖啡因的標(biāo)準(zhǔn)計量推薦,枸櫞酸咖啡因的血漿濃度波動范圍較小治療血藥濃度窗與毒副作用濃度距離遠(yuǎn),枸櫞酸咖啡因無需常規(guī)監(jiān)測血藥濃度,神經(jīng)興奮性增高心動過速過度利尿及排鈉過多胃腸道癥狀：胃潴留、腹脹、嘔吐可能增加NEC的發(fā)生率可能影響腦血流,枸櫞酸咖啡因的不良反應(yīng),出院計劃,,①能夠在開放的小床上維持正常體溫 ②全量經(jīng)口喂養(yǎng)

17、 ③體重增長良好,一般早產(chǎn)兒的出院標(biāo)準(zhǔn),AOP患兒的出院計劃,首先滿足一般早產(chǎn)兒的出院標(biāo)準(zhǔn)AOP患兒在停用咖啡因或氨茶堿后應(yīng)該觀察一段時間方可出院。由于咖啡因半衰期較長，建議停用后至少觀察5-7天，患兒無呼吸暫停發(fā)生才能離院。,注射器中過多的肝素可導(dǎo)致血PH值和PaCO2偏低的假象。采血前應(yīng)將注射器中過多的肝素排出。針頭未加橡皮帽，氣泡進(jìn)入血樣會造成PaO2增高和PaCO2降低的誤差低PaCO2、高PaO2：過度換氣采血的注

18、射器有氣泡高通氣治療，如持續(xù)肺動脈高壓,血氣分析實驗結(jié)果誤差 新生兒學(xué)手冊（第5版）美,,置身NICU1病區(qū)中，我感覺自己就是這駕馬車的一個組成部分，彼此信任、互相敬重、互相幫助、共同提高、共擔(dān)責(zé)任，即使你不努力前行，老師們也會拉著你的手奮力前行，不拋棄，不放棄。,,極低出生體重兒呼吸暫停的有關(guān)問題 杜立中 中華實用兒科雜志早產(chǎn)兒呼吸暫停診治進(jìn)展 趙婧 母得志 臨床兒科雜志早產(chǎn)兒