中山大學(xué)公費(fèi)醫(yī)療管理辦公室二一三年八月

1、中山大學(xué)公費(fèi)醫(yī)療管理辦公室二○一三年八月,中山大學(xué)廣州校區(qū)學(xué)生醫(yī)保待遇政策宣傳,學(xué)生參保 學(xué)校統(tǒng)一組織在校全日制大學(xué)生（研究生為非在職全日制）參保,醫(yī)保收費(fèi)納入收費(fèi)系統(tǒng)與學(xué)生注冊聯(lián)動(dòng)。 不參保學(xué)生提交規(guī)范文本“不參保確認(rèn)書”，學(xué)校收取的醫(yī)保費(fèi)用退還至本人賬戶。不提交者均默認(rèn)為參保。,,民政資助等學(xué)生提供相應(yīng)的證明：當(dāng)?shù)乜h級以上民政或殘聯(lián)部門發(fā)放的證件(有效的低保證、低收入證或一、二級殘疾證)、優(yōu)撫證明（享受撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫

2、對象）、身份證復(fù)印件、戶口本復(fù)印件各一式兩份，經(jīng)審核通過后，個(gè)人免交費(fèi)，學(xué)校收取的醫(yī)保費(fèi)用退還至本人賬戶。,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),學(xué)生醫(yī)保年度：每年的9月1日至次年8月31日,,,,居民醫(yī)保卡的使用 1）就醫(yī)憑證 2）零星報(bào)銷憑證 3）醫(yī)?？榱阌囝~賬戶：其不同于職工醫(yī)?？?，卡內(nèi)無余額，不能到醫(yī)保定點(diǎn)藥房買藥，也不能到不是指定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院門診看病使用。 4）僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人、冒用、涂改等 5）如有遺失，及時(shí)向制卡銀行掛失,居民

3、醫(yī)?？?領(lǐng)卡后注意事項(xiàng) 1、核對居民醫(yī)保卡上的姓名、居民身份證號碼等資料。如資料有誤，請盡快到學(xué)校辦理變更手續(xù)。 2、修改密碼：可在制卡銀行廣州市區(qū)內(nèi)的任一營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或多媒體查詢機(jī)、ATM機(jī)上修改密碼。,,就醫(yī)憑證,,--在校區(qū)門診部、普通門急診轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)無需出示醫(yī)?？?--到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門特、門慢、產(chǎn)前門診、住院登記時(shí)必須出示居民醫(yī)保卡。在其出示居民醫(yī)保卡前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān) --急診入院或

4、者由于昏迷等意識不清等情況不能當(dāng)場出示醫(yī)?？ǖ?，參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院三日內(nèi)為其補(bǔ)辦示證手續(xù),,--符合計(jì)生政策生育政策，辦理門診產(chǎn)檢登記或分娩、終止妊娠住院登記時(shí)，除醫(yī)保卡外，須出示有效的《廣東省計(jì)劃生育服務(wù)證》或《婚育證明》 --居民醫(yī)保卡遺失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)?？?。,就醫(yī)須知,享受醫(yī)療待遇范圍： 普通門（急）診 產(chǎn)前門診 指定慢性疾病 門診特

5、定疾病 住院,,享受待遇起止時(shí)間,,,,,,,,享受待遇分類,產(chǎn)前門診 指定慢性病 門診特定項(xiàng)目 住院,普通門（急）診,普通門（急）診管理,1、普通門（急）診基金費(fèi)用構(gòu)成廣州市醫(yī)保局按60元/人/年標(biāo)準(zhǔn)撥付經(jīng)費(fèi)作為參保學(xué)生普通門診專項(xiàng)資金。,,2、學(xué)校指定的各校區(qū)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)南校區(qū)：中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院南校區(qū)門診部北校區(qū)：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院北校區(qū)門診部東校區(qū)：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院東校區(qū)門診

6、部珠海校區(qū)：中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院珠海校區(qū)門診部（珠海校區(qū)住院、門診等醫(yī)療待遇另行規(guī)定）,,3、普通門（急）診醫(yī)療待遇參保學(xué)生在學(xué)校校區(qū)門診部就診所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，按實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人支付10%，普通門診專項(xiàng)資金支付90%。診治完畢后個(gè)人只需繳納應(yīng)繳部分費(fèi)用。,,4、報(bào)銷范圍學(xué)生普通門（急）診醫(yī)療報(bào)銷參照《廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌藥品目錄》、《廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌診療項(xiàng)目目錄》及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，詳見中山大學(xué)學(xué)生醫(yī)

7、保信息網(wǎng)。對未列入開支范圍及不符合報(bào)銷范圍的不得在普通門診專項(xiàng)資金中列支。對普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)中超出范圍和超標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由患者全部自費(fèi)。,,5、普通門（急）診轉(zhuǎn)診、異地急診就診 （1）轉(zhuǎn)診經(jīng)校區(qū)門診部同意轉(zhuǎn)診到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的門（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用 （2）異地急診法定假期、寒暑假期間在戶籍所在縣級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或?qū)嵙?xí)期在實(shí)習(xí)地所在縣級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的急診基本醫(yī)療費(fèi)用,,（3）轉(zhuǎn)診后或異地急診后報(bào)銷程序

8、及標(biāo)準(zhǔn)先由學(xué)生參保人自費(fèi)結(jié)算，后憑就診門診病歷、正式的醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)、門診費(fèi)用清單和醫(yī)?？ǎ诰驮\日期后2個(gè)月內(nèi)，向?qū)W生所在校區(qū)門診部申請零星報(bào)銷。經(jīng)審核后，對基本醫(yī)療范圍內(nèi)的合理部分，由專項(xiàng)資金按 60% 比例報(bào)銷。門診專項(xiàng)資金每月最高支付限額300元/人。,,,,普通門診流程,學(xué)生需門診治療,持校園卡、醫(yī)保病歷到所在校區(qū)門診部,掛號、診查、治療,病情需要轉(zhuǎn)診到指定定點(diǎn)醫(yī)院,自費(fèi)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,學(xué)生只需交納個(gè)人應(yīng)交部分,診治完畢

9、,回校區(qū)門診部進(jìn)行相關(guān)報(bào)銷,定點(diǎn)醫(yī)院門診就醫(yī),外診醫(yī)院普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷,參保人在外診醫(yī)院發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)在就診后60日內(nèi)向校門診部提出審批報(bào)銷。經(jīng)校門診部相關(guān)部門審核后，在報(bào)銷范圍內(nèi)的由門診基金按規(guī)定支付。報(bào)銷需攜帶：本人醫(yī)?？?、轉(zhuǎn)診單（一單一次有效）、病歷、門診清單（費(fèi)用清單）、檢查治療審批表、檢查和檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票。凡不使用財(cái)稅部門統(tǒng)一監(jiān)制的票據(jù)、缺少費(fèi)用清單，門診基金一律不予報(bào)銷。,產(chǎn)前門診,參保學(xué)

10、生在符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)，可在我市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選定1家進(jìn)行產(chǎn)前門診檢查，所發(fā)生的符合規(guī)定的產(chǎn)前門診檢查醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50％的標(biāo)準(zhǔn)支付，支付限額為每孕次720元/人。,指定慢性病,指定慢性病共17種，包括：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、慢性活動(dòng)性肝炎（乙型）、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎

11、炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）。,,參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診登記后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人患每一種指定慢性病的門診?？扑庂M(fèi)，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц?00元/人?月。居民醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц断揞~標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)月有效，不累積、不滾存?；加卸喾N指定慢性病的參保人，最多選擇其中三種指定慢性病，享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。,指定慢性病基金

12、及個(gè)人支付比例：,精神病定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu),門診特定疾病,,,注意事項(xiàng)：,未經(jīng)審批的門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及與所申請的門診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。,門診特定疾病待遇,門診特定項(xiàng)目的基金支付比例與住院的一致，家庭病床的按一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定最高支付限額以上費(fèi)用基金不予支付。急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用結(jié)算。

13、家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)每90日計(jì)算一次。,,,,門慢、門特申請流程,參保人患門診指定慢性病、門診特定項(xiàng)目疾病,醫(yī)保信息系統(tǒng)登記,,主診醫(yī)生填寫《診斷證明書》,,副主任以上醫(yī)師或科主任簽名,,醫(yī)務(wù)部門審核蓋章,,,市醫(yī)保局審核,,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療,此審核過程系統(tǒng)自動(dòng)處理，參保人無需親自前往,,,,基本醫(yī)療費(fèi)用,生育或終止妊娠住院費(fèi)用,（符合計(jì)生政策）,,,疾病,意外事故,1）支付范圍：,住院,,,,生育費(fèi)用,生育或終止妊娠住院費(fèi)用,（

14、符合計(jì)生政策）,,,疾病,意外事故,,住院床位費(fèi)每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn),住院起付標(biāo)準(zhǔn)及共付段支付比例,,患精神病的參保學(xué)生在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定精神病專科醫(yī)院或精神病?？撇^(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。,住院費(fèi)用支付圖示,超過最高支付限額，由參保人自負(fù),,,,,,,,基本醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療總費(fèi)用,共付段醫(yī)療費(fèi)用,基金支付的費(fèi)用,- 按比例個(gè)人自負(fù)部分,- 超出三個(gè)目錄部分- 按比例自負(fù)部分,- 起付標(biāo)準(zhǔn),舉例說明,連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的

15、某大中專學(xué)生在三級醫(yī)院住院,個(gè)人支付的總費(fèi)用＝自費(fèi)費(fèi)用＋部分自付項(xiàng)目費(fèi)用＋起付線＋（醫(yī)療總費(fèi)用－自費(fèi)費(fèi)用－部分自付項(xiàng)目費(fèi)用－起付線）× 共付段個(gè)人支付比例=500+500+480+(10000-500-500-480)*30%=4036（占總費(fèi)用的40.36％）基金支付費(fèi)用=10000-4036=5964（占總費(fèi)用的59.64%）,住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用：,自費(fèi)費(fèi)用先自付費(fèi)用（即醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施

16、三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人先自付部分比例的費(fèi)用）起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用共付段自付費(fèi)用居民醫(yī)保基金年度累計(jì)最高支付限額以上的費(fèi)用,年度累計(jì)最高支付限額,參保人員住院、門診特定項(xiàng)目、指定慢性病及普通門（急）診的基本醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)社保年度內(nèi)基金累計(jì)支付的最高限額，為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的6倍（2011社保年度封頂線約為18.4萬元）,注意事項(xiàng)：,,住院治療連續(xù)每超過90天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，在?？漆t(yī)院連續(xù)住院治療精神病

17、、結(jié)核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，須提供相關(guān)的計(jì)生證明。,住院流程,持居民醫(yī)保卡、有效身份證件等資料到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),病人需住院,辦理住院手續(xù)、治療,達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn),出院處,持居民醫(yī)?？?、有效身份證件通過系統(tǒng)結(jié)算,病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分,出院,定點(diǎn)醫(yī)院,,學(xué)生醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾?,有以下情形之一的，其當(dāng)此治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：1.未經(jīng)批準(zhǔn)

18、，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；2.自殺、自殘的（精神病除外）；3.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違法所致傷病的；4.明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外 事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險(xiǎn)支付的；5.在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的；6.國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。,醫(yī)保局相關(guān)異地就醫(yī),,大中專學(xué)生以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定到區(qū)醫(yī)保局辦理追溯報(bào)銷：異地急診住院或急

19、診留觀的；寒暑假、因病休學(xué)期間回到戶籍所在地或外地實(shí)習(xí)期間公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、門特、指定慢性病治療的；經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的。,醫(yī)保局相關(guān)零星報(bào)銷,,大中專學(xué)生屬于以下情形，可按規(guī)定到區(qū)醫(yī)保局辦理零星報(bào)銷： 1.符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用； 2.因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀原因?qū)茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能通過系統(tǒng)補(bǔ)辦結(jié)算，已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用； 3.經(jīng)市醫(yī)

20、保局核準(zhǔn)，參保人確因病情特殊需要，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀的發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。,,參保人到市醫(yī)保局直屬分局進(jìn)行零星報(bào)銷申請，必須攜帶以下資料： 1、財(cái)政部門印制的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）原件； 2、醫(yī)療費(fèi)用開支明細(xì)清單； 3、出院（觀）小結(jié)或診斷證明，屬于門診特定項(xiàng)目 或指定慢性病的，需提供經(jīng) “申請表”復(fù)印件； 4、醫(yī)療保險(xiǎn)卡正、反面復(fù)印件； 5、經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)各種情況要求參保人

21、提供的其它資料。,零星報(bào)銷須知,零星報(bào)銷業(yè)務(wù)流程,攜帶零星報(bào)銷相關(guān)資料到市醫(yī)保局直屬分局業(yè)務(wù)指定窗口 市醫(yī)保局各直屬分局受理相關(guān)報(bào)銷資料，并打印報(bào)銷受理回執(zhí)給送單人 在資料齊全無特殊的情況下，于40個(gè)工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并撥付到居民醫(yī)?？▋?nèi),,,查詢網(wǎng)站：中山大學(xué)學(xué)生醫(yī)保信息網(wǎng)http:/