甲型h1n1流感診斷和治療

1、甲型H1N1流感 診斷與治療,2009年3月墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，造成人員死亡。甲型H1N1病毒含有來(lái)自4種不同流感類(lèi)型的基因片段: 北美豬流感, 北美禽流感, 北美人流感, 歐、亞豬流感8段基因中5個(gè)片段是豬的，3個(gè)片段是禽的，只有一個(gè)PB1是類(lèi)似人類(lèi)的H3N2病毒的基因。,Source: CDC,,甲型H1N1流感病毒,甲型H1N1流感病毒,甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rtho

2、myxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱(chēng),直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊敏感；對(duì)熱敏感，56℃30分鐘可滅活。,甲型H1N1流感病

3、毒,所有甲型流感病毒的抗原性都是不穩(wěn)定的抗原漂移(antigenic drift)：宿主對(duì)病毒的選擇性作用以及病毒的基因突變使某一病毒亞型的抗原性產(chǎn)生小幅度變異：每年要打流感疫苗的原因?？乖D(zhuǎn)換(antigenic shift)：病毒可以和其他病毒交換基因并進(jìn)行重配，產(chǎn)生一個(gè)新的亞型：大流行。,為什么流感病毒多變？,為什么流感病毒多變？,2019版流感診治指南: 甲、乙型流感病毒都帶有8個(gè)不同的RNA節(jié)段，丙型流感病毒只有7個(gè)

4、RNA節(jié)段 由于基因組是分節(jié)段的，故易產(chǎn)生同型不同株間基因重配，同時(shí)流感病毒RNA在復(fù)制過(guò)程中不具有校正功能，其發(fā)生突變的頻率要高于其它病毒,目前我國(guó)甲型H1N1流感重癥及死亡病例特點(diǎn)分析,,重癥病例的性別和年齡分布,我國(guó)甲型H1N1流感重癥病例242例的性別分布：男162例、女80例 。年齡分布：平均年齡28.6歲，最小7個(gè)月，最大83歲。 按年齡段統(tǒng)計(jì)：20歲及以下110例、21-65歲125例、65歲以上7例。

5、 ——男性>女性；65歲以上較少。,重癥病例的基礎(chǔ)病伴隨情況,重癥病例242例中除2例不詳外，患有基礎(chǔ)病的為59例，無(wú)基礎(chǔ)病的為179例，1例妊娠31周，1例剖宮產(chǎn)術(shù)后1周。 ——無(wú)基礎(chǔ)病占74%,死亡病例特點(diǎn),25例死亡病例，從發(fā)病到死亡的平均時(shí)間是11.3天，最短1天，最長(zhǎng)35天。25例死亡病例中，有基礎(chǔ)病的為11例；無(wú)基礎(chǔ)病的為13例，一例不詳。 ——無(wú)基礎(chǔ)病的占50%以上。,死亡病例特點(diǎn)（2）,25例死亡病例中

6、有基礎(chǔ)病的11例，從發(fā)病到死亡的平均時(shí)間是15.5天，最短1天，最長(zhǎng)35天。25例死亡病例中無(wú)基礎(chǔ)病的13例，從發(fā)病到死亡的平均時(shí)間是8.3天，最短1天，最長(zhǎng)17天。,加拿大一篇文獻(xiàn)學(xué)習(xí),JAMA-EXPRESSCritically Ill Patients With 2009 Influenza A(H1N1) Infection in Canada,,加拿大2009甲型H1N1感染危重癥的總結(jié)報(bào)告,jama.ama-assn.o

7、rg/cgi/content/full/2009.1496#AUTHINFO,JAMA. Vol. 302 No. 17, November 4, 2009,,168例病人平均年齡32.3歲；67.3%為女性；29.8%為兒童；第28天的死亡率為14.3%。發(fā)病到入院平均為4天，入院到ICU平均1天。除了肺以外的多器官功能障礙是常見(jiàn)的。所有病人在進(jìn)入ICU時(shí)存在嚴(yán)重缺氧，氧合指數(shù)平均147。81%的病人使用了機(jī)械通氣。11.9%

8、應(yīng)用了高頻通氣，4.2%應(yīng)用體外膜肺，3%俯臥位通氣,,,98.2%的危重癥患者有基礎(chǔ)合并癥，其中最常見(jiàn)的有慢性肺?。?1.1%）肥胖（33.3%），高血壓（24.4%），吸煙（22.6%）最常見(jiàn)的癥狀有發(fā)熱 (90.5%), 呼吸系統(tǒng)癥狀(94.6%), 乏力 (55.9%), 肌痛(40.1%)并發(fā)癥：細(xì)菌性肺炎(32.1%), 低血壓需要升壓藥 (13.7%), 哮喘和COPD加重(13.7%), 意識(shí)改變(10.1%), 急

9、性腎損傷(7.1%), 心絞痛 (3.0%).,,致死規(guī)律尚需進(jìn)一步研究,全球截至10月底：確診>40萬(wàn)，死亡>5000例。重癥病例一般在出現(xiàn)癥狀后3~5天病情開(kāi)始惡化，進(jìn)展速度快，多數(shù)在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生呼吸衰竭。原發(fā)性病毒性肺炎在重癥病例中最為常見(jiàn)，常導(dǎo)致死亡。30%可見(jiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染。呼吸衰竭和難治性休克是最常見(jiàn)的死因。有基礎(chǔ)性疾病的患者重癥風(fēng)險(xiǎn)更高。甲流重癥病例的臨床特征與季節(jié)性流感的疾病模式存在顯著不同。,流行性

10、感冒診斷與治療指南（2019年版）,易感人群,人群普遍易感。 流感病毒常常發(fā)生變異，例如甲型流感病毒在人群免疫壓力下，每隔2-3年就會(huì)有流行病學(xué)上重要的抗原變異株出現(xiàn)，感染率最高的通常是青少年。,重癥病例的高危人群,1.妊娠期婦女。2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫

11、功能低下）及集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機(jī)構(gòu)的被看護(hù)人員、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者。3.肥胖者〔體重指數(shù)（body mass index，BMI）＞30，BMI=體重(kg)/身高 (m) 2〕。4.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）。5.年齡≥65歲的老年人。,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。 早期癥狀有發(fā)燒(高熱)、咳嗽、頭疼、肌肉酸疼、疲勞、結(jié)膜充血、食欲不振等，還可以出現(xiàn)腹瀉或嘔吐等癥

12、狀。1-3-4天好轉(zhuǎn)病情可迅速進(jìn)展，突然高熱、肺炎，重者可以出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官損傷，導(dǎo)致死亡 單純型 中毒型 胃腸型,特殊人群,兒童老年人妊娠婦女免疫缺陷人群,重癥病例的臨床表現(xiàn),1.流感病毒性肺炎。季節(jié)性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴(yán)重的病毒

13、性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥。人禽流感引起的肺炎?？砂l(fā)展成急性肺損傷（Acute lung injury, ALI）或ARDS，病死率高。,重癥病例的臨床表現(xiàn),2.肺外表現(xiàn)。（1）心臟損害:心臟損傷不常見(jiàn)，主要有心肌炎、心包炎?？梢?jiàn)肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見(jiàn)，多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。（2）神經(jīng)系統(tǒng)損傷:包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無(wú)菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、

14、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ǜ窳职屠C合征，Guillain-Barre syndrome）。（3）肌炎和橫紋肌溶解綜合征:在流感中罕見(jiàn)。主要癥狀有肌無(wú)力、腎功能衰竭，CK升高。危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭（MODF）和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，甚至死亡。,并發(fā)癥,1.繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。發(fā)生率為5-15%。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅

15、音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。,并發(fā)癥,2.其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等，對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。3.Reye綜合征。偶見(jiàn)于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥物者。,并發(fā)癥,4.其它病毒性肺炎。常見(jiàn)的有鼻病毒、冠

16、狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診斷。,影像學(xué)表現(xiàn),多數(shù)患者無(wú)肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯瑐€(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液。,典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（1）

17、,（圖一，發(fā)病第6天）右下肺片狀淡影,（圖二，發(fā)病第7天）右下肺大片狀濃密影,典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（2）,（圖三，發(fā)病第9天）右肺大片密實(shí)影，僅肺尖透亮帶，近似“白肺”，左肺門(mén)影增濃,（圖四，發(fā)病第11天）右肺“白肺”,典型病例的影像學(xué)表現(xiàn)（3）,（圖五，發(fā)病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片狀浸潤(rùn)影，有縱隔氣腫影,一般實(shí)驗(yàn)室檢查,1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶

18、、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。,病原學(xué)相關(guān)檢查,病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè) 病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”； 病毒的抗原和核酸檢測(cè)可以用于早期診斷 抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)病例的早期診斷意義不大,診 斷,主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查 早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控 與有效治療的關(guān)鍵。,需要考慮流感的臨床情況,在流感流行時(shí)

19、期，出現(xiàn)下列情況之一，需要考慮是否為流感：1.發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀。2.發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。3.嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。4.老年人（年齡≥65歲）新發(fā)生呼吸道癥狀，或出現(xiàn)原有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發(fā)熱。5.重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫,需要安排病原學(xué)檢查的病例,應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療的高危病例； 對(duì)安排其他診斷檢查有影響的病例； 應(yīng)用抗生素治療的病例； 安排相應(yīng)感染控制措

20、施的病例； 進(jìn)行流行病學(xué)采樣調(diào)查的病例等。,確診標(biāo)準(zhǔn),具有臨床表現(xiàn)，以下1種或1種以上的病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性者，可以確診為流感：（一）流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。（二）流感病毒快速抗原檢測(cè)陽(yáng)性（可采用免疫熒光法和膠體金法），需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。（三）流感病毒分離培養(yǎng)陽(yáng)性。（四）急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。,重癥流感判

21、斷標(biāo)準(zhǔn),流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例。（一）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。（二）呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童＞30次/min；1歲-5歲＞40次/min；2月齡-12月齡＞50次/min；新生兒-2月齡＞60次/min。（三）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。（四）少尿：成人尿量＜400ml/24hr；小兒尿量＜0.8 ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜200ml/m2，學(xué)齡前兒＜3

22、00ml/m2，學(xué)齡兒＜400ml/m2，14歲以上兒童＜17ml/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。,重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn),（五）動(dòng)脈血壓＜90/60 mmHg。（六）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或氧合指數(shù)（PaO2/ FiO2）＜300。（七）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn)影，或入院48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤(rùn)影擴(kuò)大≥50%。（八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。（九）原有

23、基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。,2009第三版診斷,,重癥病例,出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：1.持續(xù)高熱＞3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7. CK、CK-MB等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。,2009年第三版診斷,,危重病例,出現(xiàn)以下情況之一

24、者為危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多臟器功能不全；4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。,鑒別診斷,普通感冒 其他類(lèi)型上呼吸道感染 包括急性咽炎、扁桃體炎、鼻炎和鼻竇炎下呼吸道感染 流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等其他非感染性疾病

25、 伴有發(fā)熱，特別是伴有肺部陰影的非感染性疾病相鑒別，如結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等,流感和普通感冒的主要區(qū)別與特點(diǎn),普通感冒致病原：鼻病毒、冠狀病毒流感病原學(xué)檢測(cè)陰性傳染性弱發(fā)病的季節(jié)性不明顯（北方11-+3月）發(fā)熱程度多輕、中度熱,無(wú)寒顫發(fā)熱持續(xù)時(shí)間1-2天（高熱 3-5天）全身癥狀輕或無(wú)（明顯頭痛、乏力、肌肉酸痛）病程5-7天（5-10天）并發(fā)癥（可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎）少見(jiàn),人粒

26、細(xì)胞無(wú)形體病,2019年，Goodman等從病人的血標(biāo)本分離到嗜粒細(xì)胞病原體，將它非正式命名為人粒細(xì)胞埃立克體，其所致疾病稱(chēng)為人粒細(xì)胞埃立克體病。 2019年安徽省宣城市一名疑似“流行性出血熱”病人 ,最后經(jīng)診斷診斷為人粒細(xì)胞無(wú)形體病。該論文于2019年11月19日在JAMA發(fā)表 ，標(biāo)志著我國(guó)首次發(fā)現(xiàn)人粒細(xì)胞無(wú)形體病得到國(guó)際公認(rèn)。,人粒細(xì)胞無(wú)形體病(Human granulocytic anaplasmosis，HGA)由嗜吞噬細(xì)胞

27、無(wú)形體（Anaplasma phagocytophilum）侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起，以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的蜱傳疾病。,人粒細(xì)胞無(wú)形體病,人粒細(xì)胞無(wú)形體,,蜱是嗜吞噬無(wú)形體的主要傳播媒介，包括全溝硬蜱(Ixodes persulcatus)、肩板硬蜱(I．scapularis)、太平洋硬蜱(I.pacificus)、篦子硬蜱(I.ricinus) 等。,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為7-14天（平均9天）；

28、急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性 高熱，可高達(dá)40℃以上）；全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等 ；個(gè)別重癥病例可出現(xiàn)皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等。老年、免疫缺陷患者及激素治療者，易引起多器官功能衰竭、大出血和繼發(fā)其他病原體感染，導(dǎo)致病情加重，甚至死亡,病原治療,四環(huán)素類(lèi)抗生素強(qiáng)力霉素。為首選藥物，應(yīng)早期、足量使用 ；四環(huán)素。住院患者主張靜脈給藥。四環(huán)素毒副作用較多，

29、孕婦和兒童慎用。強(qiáng)力霉素或四環(huán)素治療療程不少于7天。一般用至退熱后至少3天，或白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)回升，各種酶學(xué)指標(biāo)基本正常，癥狀完全改善。,及早使用抗生素，避免出現(xiàn)并發(fā)癥。對(duì)疑似病例可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。一般慎用激素類(lèi)藥物，以免加重病情。,病原治療,利福平：兒童、對(duì)強(qiáng)力霉素過(guò)敏或不宜使用四環(huán)素類(lèi)抗生素者，選用利福平。喹諾酮類(lèi)：如左氧氟沙星等。,磺胺類(lèi)藥有促進(jìn)病原體繁殖作用，應(yīng)禁用,甲型H1N1流感治療基本原則,根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確

30、定治療場(chǎng)所 盡早使用抗病毒治療避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物 合理使用對(duì)癥治療藥物,重癥病例的治療,治療原則 積極治療原發(fā)病 防治并發(fā)癥 有效的器官功能支持,住院治療標(biāo)準(zhǔn),滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)1條或1條以上：（1）妊娠中晚期婦女。（2）基礎(chǔ)疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。（3）符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）伴有器

31、官功能障礙。,合理使用抗生素,僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征 最常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等,合理使用抗生素,類(lèi)似社區(qū)獲得性肺炎： 選擇阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）或喹諾酮類(lèi)。 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA或CA-MRSA）時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用糖肽類(lèi)或利奈唑胺； 倘若病情不重，根據(jù)藥敏亦可以選擇價(jià)格低廉的復(fù)方磺胺甲基

32、異噁唑（SMZco）或克林霉素。 重癥流感住院期間（包括應(yīng)用機(jī)械通氣期間）發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎（含呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）恰當(dāng)、合理選用抗生素。,合理使用抗生素,在2009年甲型H1N1流感，原發(fā)性病毒性肺炎較繼發(fā)細(xì)菌性肺炎更常見(jiàn)，應(yīng)注意二者的鑒別。一般地說(shuō)，中、后期（≥5d）出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤(rùn)或?qū)嵶儯ǘ菑浡蚤g質(zhì)性病變），臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎，需要使用

33、抗生素，藥物選擇一如前述。,合理使用對(duì)癥治療藥物,流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不再需要對(duì)癥治療（解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過(guò)敏、止咳等藥物）。 如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不一定都用復(fù)方制劑。 兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因?yàn)榇祟?lèi)藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥即Reye綜合征相關(guān)，偶可致死。,抗流感病毒藥物治療指征,1.推薦使用：（1）凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素

34、的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)給予治療。（2）實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48小時(shí)后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療,抗流感病毒藥物治療指征,2.考慮使用：（1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病＞48小時(shí)病情沒(méi)有改善和48小時(shí)后標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的成人和兒童流感門(mén)診患者。（2）臨床高度懷疑或?qū)?/p>

35、驗(yàn)室確認(rèn)流感、沒(méi)有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)?。?8小時(shí)就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門(mén)診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)＞48小時(shí)的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無(wú)前瞻性研究評(píng)價(jià)。,2009年第三版2019版對(duì)于臨床癥狀較輕且無(wú)合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無(wú)需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑 ---刪除,抗流感病毒藥物,神經(jīng)氨酸酶抑制劑

36、: 作用機(jī)制是阻止病毒由被感染細(xì)胞釋放和入侵鄰近細(xì)胞，減少病毒在體內(nèi)的復(fù)制,對(duì)甲、乙型流感均具活性。在我國(guó)上市的有兩個(gè)品種，即奧司他韋（Oseltamivir）和扎那米韋（Zanamivir）,抗流感病毒藥物,M2離子通道阻滯劑 阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制病毒復(fù)制,但僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）兩個(gè)品種, 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)有神經(jīng)質(zhì)、焦

37、慮、注意力不集中和輕度頭痛等，多見(jiàn)于金剛烷胺；胃腸道反應(yīng)有惡心、嘔吐，大多比較輕微，停藥后可迅速消失。,抗流感病毒藥物,兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下，對(duì)于大于3個(gè)月嬰兒可以使用奧司他韋。即使時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。,抗病毒治療,奧司他韋： 1.成人用量為75mg b.i.d.，療程為5天。 2.危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg b.i.d.。 3.病情遷延病例，可適當(dāng)延長(zhǎng)

38、用藥時(shí)間。 4.1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足15kg 者，予30mg b.i.d.；體重15-23kg者，予45mg b.i.d.；體重23- 40kg者，予60mg b.i.d.；體重大于40kg者，予75mg b.i.d.。對(duì) 于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童。成人用量為10mg吸入 b.i.d.，療程為5天。7歲及以上兒

39、童用法同成人。,呼吸支持,重癥肺炎是流行性感冒最常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，可以導(dǎo)致死亡。大約有30%的死亡病例中可見(jiàn)繼發(fā)性細(xì)菌性感染。常見(jiàn)的死亡原因有：呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭,呼吸支持,1.氧療。低氧血癥的患者，應(yīng)及時(shí)提供氧療，保證脈搏氧飽和度（SpO2）＞90%（如能維持在93%以上更為安全）。在一些特殊情況下，比如孕婦，SpO2 維持在92-95%以上。在高原地區(qū)的人群，診斷低氧的標(biāo)準(zhǔn)不同，SpO2的水平應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。動(dòng)態(tài)觀察

40、患者的情況。若氧療后患者氧合未得到預(yù)期改善，呼吸困難加重或肺部病變進(jìn)展迅速，應(yīng)及時(shí)評(píng)估并決定是否實(shí)施機(jī)械通氣，包括無(wú)創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。2.機(jī)械通氣。,呼吸支持,無(wú)創(chuàng)正壓通氣 嚴(yán)重的呼吸衰竭，特別是急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者中是否首選無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non invasive ventilation, NIV）目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。在COPD急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，NIV早期應(yīng)用

41、可以減少氣管插管和改善患者預(yù)后,無(wú)創(chuàng)正壓通氣,早期重癥患者中，若應(yīng)用面罩吸氧（流量＞5 L/min），SpO2≤93%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≤65 mmHg，氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧濃度（FiO2）]＜300 mmHg，呼吸頻率＞30次/min或自覺(jué)呼吸窘迫， 慢性阻塞性肺病（COPD）急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，若被診斷為流感和出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)盡早試行無(wú)創(chuàng)正壓通氣。 無(wú)創(chuàng)通氣的過(guò)程建議選擇全面罩。,

42、有創(chuàng)機(jī)械通氣,建議若經(jīng)過(guò)2-4小時(shí)的規(guī)范無(wú)創(chuàng)通氣后，患者病情仍惡化， 吸氧濃度達(dá)FiO2≥60%，而PaO2仍然不能改善，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200 mmHg或進(jìn)行性下降，呼吸窘迫不能緩解，應(yīng)及時(shí)改用有創(chuàng)通氣。,有創(chuàng)機(jī)械通氣適應(yīng)證,呼吸窘迫、低氧血癥 常規(guī)氧療和無(wú)創(chuàng)通氣失敗,有創(chuàng)機(jī)械通氣的設(shè)定,Ⅰ.使用容量或壓力控制模式，用小潮氣量進(jìn)行通氣，潮氣量≤6 ml/kg（實(shí)際體重）。Ⅱ.初始治療適當(dāng)使用

43、較高濃度的吸入氧，盡快緩解患者的缺氧狀態(tài)，根據(jù)脈搏/氧飽和度情況逐步降低氧濃度。Ⅲ.呼氣末正壓通氣（PEEP）：常設(shè)置的范圍5-12 cmH2O，一般≤15 cmH2O，個(gè)別嚴(yán)重氧合障礙的患者可以＞20 cmH2O。也可以根據(jù)P-V曲線和血流動(dòng)力學(xué)情況進(jìn)行調(diào)節(jié)；或根據(jù)ARDS協(xié)作網(wǎng)（ARDSnet）提供的FiO2與PEEP的匹配表進(jìn)行。Ⅳ.控制平臺(tái)壓≤30cmH2O。Ⅴ.對(duì)于難治性低氧患者，可考慮肺復(fù)張和俯臥位通氣,有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)

44、程應(yīng)注意的問(wèn)題,Ⅰ.密切監(jiān)測(cè)通氣過(guò)程中的生命體征與參數(shù)變化，防止出現(xiàn)氣壓傷或氣胸。Ⅱ.充分鎮(zhèn)靜，以利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。Ⅲ.初始治療從較高濃度氧開(kāi)始，視病情逐漸降低吸氧分?jǐn)?shù)。Ⅳ.減少不必要的氣道吸引，以免影響PEEP水平。Ⅴ.防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Ⅵ.需高度重視液體管理，目前有關(guān)ARDS的治療證據(jù)提示如無(wú)伴有循環(huán)動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，采用適當(dāng)?shù)谋Ｊ匾后w管理有利于患者病情的控制。同時(shí)，在重癥的流感患者，也應(yīng)注意避免低容量的

45、發(fā)生，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,體外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）,ECMO在成人ARDS的應(yīng)用爭(zhēng)議較大。因流感病毒肺炎引起的重癥ARDS，當(dāng)有創(chuàng)機(jī)械通氣支持不能改善氧合的情況下，ECMO可作為挽救和維持生命的呼吸支持措施，尤其在急性呼吸衰竭的因素能得到糾正的病例中，ECMO替代治療的應(yīng)用價(jià)值更大。在2009新甲型H1N1流感病毒流行期間，國(guó)內(nèi)外都有使用ECMO成功救治嚴(yán)重氧和功能

46、障礙的危重患者的報(bào)道,循環(huán)支持,難治性休克屬于流感患者最常見(jiàn)的死因之一感染性休克，流感患者多見(jiàn)心源性休克。流感病毒對(duì)心臟的直接損害比較少見(jiàn)，但有報(bào)道流感病毒導(dǎo)致心肌炎和心包炎；同時(shí)，流感病毒啟動(dòng)促炎因子釋放，間接對(duì)心臟造成損害，使原有的心臟基礎(chǔ)疾病加重。在重癥流感病例，直接和間接的因素均可導(dǎo)致心源性休克。,感染性休克治療,1 重視早期液體復(fù)蘇。一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（

47、CVP）8-12 mmHg。②平均動(dòng)脈壓＞65 mmHg。③尿量＞0.5 ml/kg/h。④中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8-12 mmHg，而SvO2或ScvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo),感染性休克治療,2 血管活性藥物、正性肌力藥物。 去甲腎上腺素及多巴胺均可作為感染性休克治療首選的血管活性藥物

48、。 多巴酚丁胺一般用于感染性休克治療中經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見(jiàn)改善的患者。,感染性休克治療,3 對(duì)于依賴(lài)血管活性藥物的感染性休克患者，可應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。4 ARDS并休克時(shí)，一是要積極地抗休克治療，二是要高度重視液體管理, 在保證循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，適當(dāng)負(fù)平衡對(duì)患者有利,心源性休克治療,遵循ABC原則補(bǔ)充血容量，血管活性藥物應(yīng)用，正性肌力藥物應(yīng)用，機(jī)械性輔助循環(huán)支持：如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏,腎臟支持,流感

49、重癥患者中，腎臟也是常受累的器官，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，多為腎前性和腎性因素引起。急性腎功能衰竭讓患者的死亡率增加10-60%。合并急性腎功能衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈－靜脈血液濾過(guò)或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患者的液體管理。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利,糖皮質(zhì)激素治療,糖皮質(zhì)激素治療重癥流感患者，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)感染性休克需要血管加壓藥治療的患者可以考慮

50、使用小劑量激素,僅在動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)使用.一般的劑量為氫化考的松200-300 mg/d，甲基潑尼松龍80-120 mg/d。兒童劑量：氫化可的松 5-10 mg/kg.d靜點(diǎn)；甲基潑尼松龍1-2 mg/kg.d靜點(diǎn)流感病毒感染的患者，全身大劑量的激素會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副作用,其他支持治療,流感病毒可能累及全身其他臟器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。此外，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，也是患者死亡的主要原因。出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)

51、支持治療。在重癥流感病例，要重視營(yíng)養(yǎng)支持，注意預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。,預(yù) 防,季節(jié)性流感在人與人間傳播能力很強(qiáng)，與有限的有效治療措施相比積極防控更為重要。一、加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育（一）保持室內(nèi)空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集場(chǎng)所。（二）咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)使用紙巾等，避免飛沫傳播。（三）經(jīng)常徹底洗手，避免臟手接觸口、眼、鼻。（四）流行期間如出現(xiàn)流感樣癥狀及時(shí)就醫(yī)，