最終版難治性痛風

1、,難治性痛風,內(nèi)分泌科 陳偉坤,病例,男性，39歲，痛風病史10多年，再發(fā)1周入院。痛風反復發(fā)作，多關節(jié)腫痛、畸形全身多發(fā)痛風石：雙手、雙足合并其他慢性疾?。郝阅I功能不全、高血壓、胃潰瘍、中度貧血、骨質(zhì)疏松 目前治療方案：別醇100mg tid ，但尿酸仍很高，840umom/L，肌酐175umom/L診斷：難治性痛風,,,,目錄,2.3.,,2015ACR/ EULAR痛風分類標準,MSU,,2015ACR/ EULAR

2、痛風分類標準,＜40 mg/L(＜0.24 mmol/L),-42,60-＜80 mg/L(0.36-＜0.48 mmol/L)80-＜100 mg/L(0.48-＜0.60 mmol/L)≥100 mg/L(≥0.60 mmol/L),3,4,MSU,-2,??,44,Ann Rheum Dis. 2015;74(10):1789-98.,,,,難治性痛風的定義,?,ACR,??,<6mg/dl,2012 Ameri

3、can College of Rheumatology Guidelines for Management of GoutCurr Opin Rheumatol. 2008 Mar;20(2):198-202,,難治性痛風的流行病學,???,meta,Liu R, et al. Biomed Res Int. 2015;2015:762820.,,目錄,2.,3.,,難治性痛風的形成原因,???,?,Curr Opin Rhe

4、umatol. 2008 Mar;20(2):198-202,,我國痛風達標現(xiàn)狀低下及其原因,45%40%35%30%25%20%15%10%5%,40%,38%,12%,2.7%,達標率 維持6個月痛風治療率,10%,擔心長期用藥的副作用,降尿酸中誘發(fā)急性發(fā)作,不能堅持長期用藥,20%,疼痛未頻繁發(fā)作,70%,0%,20%,40%,60%,80%,0%

5、,,難治性痛風的臨床表現(xiàn)很重,?,???,?,In: 68th Annual Meeting of the American College of Rheumatology; 16–21 October 2004; San Antonio, Ann,Rheum Dis 2006; 65:272Ann Rheum Dis 2006; 65:271,,目錄,2.,3.,,難治性痛風治療的四個關鍵點,????,,改善生活方式中的禁

6、忌,?,?,?,??,??,,改善生活方式中的鼓勵,??,2000ml/d,pH,????,,櫻桃具有降尿酸和抗炎作用,?,??,吃櫻桃3h后血NO濃度(關節(jié)炎損害中發(fā)揮作用)和CRP明顯降低,[(202 13)∝(350 33)mmol/mmol,P< 0.01,anthocyanins,??,[(183 15)∝(214 13) mmol/L (P <,0.05)],NO,TNF

7、?,J Nutr. 2003,133(6):1826-9.,,難治性痛風治療的四個關鍵點,????,,抗炎鎮(zhèn)痛藥物的分類,IL-1β,NSAIDs,Lancet 2016; 388: 2039–52,,抗炎鎮(zhèn)痛藥物的使用目的和原則,??,?,??,? IL-1β,Lancet 2016; 388: 2039–52,Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016Arthritis Care Res

8、(Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61.,,鎮(zhèn)痛藥物間的聯(lián)合使用,??,X,X,????,NSAIDs,??,Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61.,,秋水仙堿的用法推薦,mg,mgmg,mg,mg,0.5mg，每日3次，連續(xù)用藥至到痛風完全緩解,首劑1.0mg，1h后再用0.5mg；12h后0.5mg，1~3次/d,mg

9、,0.5mg,0.5mg qd/bid? 至少6 個月,qd/bid,0.5~1.0mg/d,? 體檢沒有痛風石的患者，在達到尿酸目標值后3個月以前有痛,療程,連續(xù)使用6-12個月,3—6個月,? 風石的患者，體檢痛風石消失，并達到尿酸目標值后6個月,Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61

10、.,,小劑量秋水仙堿治療痛風急性發(fā)作同樣有效,?,?,?,?,?,,小劑量秋水仙堿比大劑量更安全,??,,腎功能不全者，應如何使用秋水仙堿？,eGFR,ml·min-1·1.73m-2,eGFR：35~59,eGFR：10~34 0.5 mg,eGFR：<10,0.5 mg,Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016Arthritis Care

11、Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1447-61,Lancet 2016; 388: 2039–52.,,N SAIDs的用法推薦,COX-2,COX-2,NSAIDs,FDA/EMA,NSAIDs,NSAIDs,NSAIDs,NSAIDs,Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64(10):1

12、447-61,Lancet 2016; 388: 2039–52.,NSAIDs與秋水仙堿均為一線用藥,,常用NSAIDs的分類和用量,,糖皮質(zhì)激素的用法推薦,NSAIDs,0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d,30~35mg/d,2012ACR,NSAIDs10mg/d,Richette P, et al. Ann Rheum Dis 2016Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Oct;64

13、(10):1447-61Lancet 2016; 388: 2039–52.,,1L-1β受體抑制劑,,難治性痛風治療的四個關鍵點,????,,降尿酸治療的目標：長期控制血尿酸水平,,“ 持續(xù)達標” 治療標準及益處,4 mg/dl,?????,N Engl J Med,2005, 353: 2540,N Engl J Med,2005, 353: 2540J Rheumatol,2001, 28:577,Nephron

14、,2000, 856: 287Am J Kidney Dis,2006, 47:51,,臨床常用降尿酸藥物的分類,pegloticase rasburicas,(,),(,),Lancet 2016; 388: 2039–52,,常用降尿酸藥物的比較,CFDA,GOT GPT,4.6%~6.6%,[Febuxostat in the treatment of gout 5-yr findings of the FOCUS effica

15、cy and safety study.A benefit-risk assessment of benzbromarone in the treatment of gou,,高劑量別嘌醇比低劑量更有效,300mg/d,6mg/dl)300umol/l,RCT,CCr≥50 ml/min,?,300mg/d,100 mg/d,26%(8/31) 52% (13/25) (p =0.049),?,78% (21/27 vs 18/23

16、 p =1.00),300mg/d,N Engl J Med 2005; 353:2450–2461Ann Rheum Dis. 2009,68(6):892-7Clin Rheumatol 2000; 19:21–25.,,不敢加量的原因：別嘌醇超敏反應綜合征？,?,?,?,? HLA-B*5801,???,Am J Med, 1984,76(1): 47—56Arthritis Rheum,2011,63(10 suppl

17、):S1012,,中國痛風人群HLA-B*5801突陽性率,HLA-B*5801,(OR=3.94)10.5%HLA-B*580110.50%,PCR,381,HLA-B*5801,20%12.6%1.6%1.2%,,非布司他的降尿酸機制,??,(XO),(XO),XO,XO,(,/,),XO-,Ther Adv Musculoskel Dis 2016, Vol. 8(4) 145–159,.,.,.2016,,常用降尿

18、酸藥物的分類與作用機制,Pegloticase,,普瑞凱希（Pegloticase）的臨床應用,?,?,?,??,8mg (4-12mg),?,?,Arthritis Res Ther, 2009, 11(4): 236Arthritis Rheum. 2008;58(Suppl 9):S176,,降尿酸藥物治療的聯(lián)合使用,?,200~600mg/d100 mg/d 0.5g/dRDEA594(200~600mg/d),?,10