重慶市青少年創(chuàng)新人才培養(yǎng)雛鷹計劃學員申請表_第1頁
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1、1重慶市青少年創(chuàng)新人才培養(yǎng)雛鷹計劃學員申請表姓名性別出生年月學校名稱班級學校和班級職務Email聯(lián)系電話家庭成員姓名工作單位學歷及專業(yè)職務或職稱聯(lián)系電話父親母親家庭住址特長愛好及準備選擇的學科班主任姓名任教學科聯(lián)系電話自我介紹（包括基本學習情況、學習能力和興趣愛好，自己參加過的科技實踐等活動的經(jīng)歷及取得的成績等，300字左右）（可加附頁）3家長意見家長簽字：年月日班主任意見班主任簽字：年月日學生所在學校推薦意見校長簽字：學校蓋章：年月日

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