常見四肢脊柱外傷的緊急處理

1、脊柱四肢骨折 Fractures of Spine and Limbs,■脊柱骨折和脊髓損傷■骨盆骨折及急救■四肢常見骨折■筋膜間室綜合征,內容,脊柱損傷和脊髓神經損傷,■以胸腰段脊柱損傷多見■可并發(fā)脊髓或馬尾神經損傷■特別是頸椎骨折-脫位合并有脊髓損傷者，能嚴重致殘甚至危急生命。,,,氣管切開插管,病因,暴力因素 是主要原因。暴力的方向可以通過X、Y、Z軸。 ■ X軸：屈、伸和側方

2、移動 ■ Y軸：壓縮、牽拉和旋轉 ■ Z軸：側屈和前后方向移動,脊柱三柱理論,按損傷類型分類,■ 單純壓縮骨折■ 爆裂性骨折■ Chance骨折■ 屈曲-拉伸型骨折■脊柱骨折脫位,脊柱骨折分類,,■ 單純壓縮骨折 前柱損傷,脊柱骨折分類,,前柱損傷－注意MRI表現(xiàn),■ 單純壓縮骨折,脊柱骨折分類,,■ 穩(wěn)定性爆裂骨折 前柱、中柱損傷,脊柱骨折分類,,■ Chance骨折 前柱、中柱、后柱損傷,脊

3、柱骨折分類,,■ Chance骨折前柱、中柱、后柱損傷,脊柱骨折分類,■屈曲-拉伸型骨折 前柱、中柱、后柱損傷,脊柱骨折分類,,■骨折脫位 前柱、中柱、后柱損傷,脊柱骨折分類,,■骨折脫位 前柱、中柱、后柱損傷,,按骨折部位分類,上頸椎、下頸椎、胸椎 、胸腰椎、腰椎 、骶椎,C1骨折,C1解剖,C1骨折,C1～2脫位,C1～2旋轉脫位,C2骨折,C2骨折,椎體骨折,C2骨折,齒狀突骨折,C2骨折,Hang

4、man骨折,上頸椎骨折損傷特點,局部疼痛較劇容易漏診原因：病情重的患者多在受傷當時即已經死亡,下頸椎解剖,下頸椎損傷,C3～4不穩(wěn),下頸椎損傷,頸椎椎體骨折,,下頸椎損傷,頸椎骨折脫位,下頸椎損傷,頸椎椎體及附件骨折,胸腰椎損傷,胸腰椎骨折脫位,脊髓損傷分類,■完全性損傷：損傷平面以下感覺運動反射完全消失 ■不完全性損傷（1）脊髓前部損傷：以運動損傷為主（2）脊髓中央損傷：上肢運動重于下肢，以手

5、內 肌損害最為明顯，多發(fā)生于頸椎損傷時（3）脊髓后部損傷：臨床很少見，精細感覺障礙（4）脊髓半橫貫損傷：Brown-Sequard Syndrome 同側運動，對側感覺障礙■馬尾神經損傷：多為不完全性損傷■圓錐損傷：大小便功能障礙,脊髓損傷病理,■脊髓震蕩：無實質性神經結構損傷■脊髓挫傷：脊髓神經結構損傷■脊髓斷裂：嚴重的挫傷，MRI示脊髓連續(xù)性中斷■脊髓受壓：部分神經結構損傷消失（大多為慢性） ■

6、脊髓水腫：受傷早期，MRI示髓內高信號,臨床表現(xiàn),■疼痛，活動受限■骨折椎棘突壓痛■后突畸形（壓縮性骨折或脫位）■棘突間隙加寬并壓痛（棘韌帶撕裂）椎前壓痛■脊髓損傷癥狀,脊髓損傷■脊髓半切征（Brown-Séquard征）■脊髓圓椎損傷■馬尾神經損傷■截癱指數(shù) “0”：功能完全正?；蚪咏?“1”：功能部分喪失 “2”：功能完全喪失或接近完全喪失,■確定脊柱損傷部位、性質和程度■確

7、定脊髓損傷的平面、性質和程度,診斷,注意多節(jié)段脊柱骨折,注意無影像學異常的脊髓神經損傷,可能 原因,1 .拍攝部位遺漏－脫位（非骨折）,,,可能 原因,2 .讀片水平不夠,,可能 原因,3 .攝片質量不高,可能 原因,4 .非骨折-脊髓神經損傷并非一定合并骨折,注意無骨折脫位的脊髓損傷,不要輕易下出陰性結論－尤其在戰(zhàn)時注意合并傷（截癱）及時糾正自己的診斷對同事的診斷？預防漏診的方法：查體，動態(tài)觀察,診斷,輔助檢查■ X線：首選

8、，正側位，不能顯示椎管內受壓情況，頸胸交界區(qū)及胸椎容易漏診，老年人有時難以鑒別新鮮骨折與陳舊骨折?！?CT：可顯示椎體骨折情況、有無碎骨片突出■ MRI：可見脊髓損傷、水腫及軟組織損傷改變■ 腦脊液檢查、脊髓造影、血生化檢查、電生理檢查,急救,急救,防止錯誤姿勢,迅速脫離險境,急救,正確搬運■姿勢:平臥■器械:常用擔架■防壓傷，防燙傷落水傷員的救治,,急救,正確搬運■姿勢:平臥■器械:常用擔架■防壓傷，防燙傷落水傷

9、員的救治,,,急救,脊髓損傷早期藥物治療： 大劑量甲基強地松龍,■為了明確甲基強地松龍的臨床效果美國曾組織了三次全國脊髓損傷研究 ■目前國際已將大劑量強的松龍作為8小時以內急性脊髓損傷的常規(guī)治療 ■機理：改善微循環(huán)、抑制脂質過氧化、減少細胞鈣內流及維持神經元興奮等 ■ NASCIS Ⅲ(1997年),甲基強地松龍■ 所有患者在損傷后3-8h內接受治療

10、 ■ 30mg/kg 靜脈15分鐘內滴注。間隔45分鐘后，5.4mg/kg維持23小時。,急救,戰(zhàn)時的分級救治,來自于傳統(tǒng)陸戰(zhàn)經驗海戰(zhàn)傷的救治特色,海戰(zhàn)傷的救治,現(xiàn)代戰(zhàn)爭經驗有待積累,恐怖襲擊的救治有待積累,■團救護所:禁食、水，破傷風抗毒素，防休克，感染，留置尿管■師醫(yī)院:如有開放傷→清創(chuàng)術■后方專科醫(yī)院:?？浦委?戰(zhàn)時分級救治－（經典陸戰(zhàn)）,后送,手術,急救,海戰(zhàn)傷員的救治,搜救傷員,下頸椎損傷,無骨折脫位頸髓損傷

11、,海戰(zhàn)傷員救治,自救，打撈傷員溺水救治現(xiàn)場救治轉運醫(yī)療船救護后送,海戰(zhàn)傷員救治,自救，打撈傷員溺水救治現(xiàn)場救治后送醫(yī)療船救護后送,治療,■非手術治療■■手術治療,治療,牽引,防止過牽,手術治療,骨盆骨折,Fracture of Pelvis■主要由于壓砸、軋碾、撞擠或高出墜落等損傷所至，多系閉合傷。亦可因肌肉劇烈收縮發(fā)生撕脫骨折?！鰳審棥椘然鹌鱾抡邽殚_放性骨盆骨折，常合并有腹腔臟器損傷?！雠璞诘难芗?/p>

12、靜脈叢很多，骨盆骨折常合并有大量出血，休克發(fā)生率很高，屬嚴重損傷。珍稀烈性動物碾踏撞擊傷,骨盆骨折,骨盆解剖■髖骨（1）髂骨（2）恥骨（3）坐骨■骶骨■尾骨■盆腔臟器■盆后墜靜脈網,骨盆骨折,骨盆組成■兩側髂骨和骶尾骨→骨盆環(huán)■各骨借骶髂關節(jié)及恥骨聯(lián)合連接■前部 →聯(lián)結弓 →穩(wěn)定和支持作用■后部→主弓→支撐體重,骨盆骨折,骨盆環(huán)的穩(wěn)定性,骨盆骨折,骨盆骨折,骨盆骨折的特點■骨盆骨折常常引起嚴重的并發(fā)癥，比骨折

13、本身更為嚴重 ?大出血 ?膀胱及尿道損傷 ?神經損傷 ?直腸損傷 ?骨盆骨折往往合并大出血→ 休克,骨盆骨折,骨盆骨折的特點■創(chuàng)傷后全身反應嚴重，傷情變化迅速復雜全身應激反應→ 嚴重的生理紊亂和病理生理變化（創(chuàng)傷性休克低氧血癥、肝腎功能不全、急性呼吸窘迫）→ 代償能力很小的傷員身上→→→傷情變化快，幾分鐘內決定生與死,骨盆骨折,骨盆骨折的特點■較易發(fā)生漏診現(xiàn)象 ?嚴重的骨盆骨折常

14、合并有其他部位的創(chuàng)傷 ?閉合性損傷與開放性損傷同時存在 ?明顯外傷與隱蔽性外傷同時存在 ?多部位多系統(tǒng)創(chuàng)傷同時存在 ?大多數(shù)傷員不能訴說傷情 ?文獻報告骨盆骨折漏診率可達12%,骨盆骨折,骨盆骨折的特點■創(chuàng)傷處理的重點易發(fā)生矛盾 ?對危及生命的創(chuàng)傷的處理重點和先后次序往往成為搶救成功與否的關鍵■傷后并發(fā)癥發(fā)生率高,骨盆骨折,骨盆骨折分類（Title,1998）,

15、骨盆骨折,骨盆骨折治療 ■保守治療 ■手術治療,骨盆骨折,骨盆骨折,骨盆骨折,早期救治中需注意的問題■首先判斷是否合并內臟及其他部位的嚴重損傷■禁食水抗休克的同時，立即手術處理，不應等待休克糾正?！鰢乐毓桥韫钦蹜Ｒ?guī)保留導尿，既可了解有無泌尿系統(tǒng)損傷，又可動態(tài)觀察和指導抗休克治療。開放傷口及時清創(chuàng)，防止氣性壞疽等發(fā)生,骨盆骨折,早期救治中需注意的問題■骨盆大出血的處理：處理是否得當常為患者能否存活的關鍵性因素■注意

16、骨盆骨折并發(fā)癥的處理、血栓栓塞的處理等■骨盆骨折的處理,鏈接,,四肢骨折,■骨折的診斷外傷史癥狀：全身重于局部體征特殊檢查：X片、CT■全面、準確,骨折的急救處理■凡有骨折可疑的病人，均應按骨折處理?！鲆磺袆幼饕斏鳌⑤p柔、穩(wěn)妥?！鍪紫葥尵壬?，如病人處于休克中，應以抗休克為首要任務，注意保暖，有條件時應立即輸血、輸液。■對有顱腦復合傷而處于昏迷的病人，應注意保證呼吸道的通暢?！鲩]合性骨折有穿破皮膚，損傷血管

17、、神經的危險時，應盡量消除顯著的移位，然后用夾板固定。,四肢骨折,骨折的急救處理■創(chuàng)口包扎：絕大多數(shù)的創(chuàng)口出血，用繃帶壓迫包扎后即可止血?！隹捎眉本劝鷦?chuàng)口，否則就用當時認為最清潔的布類包扎?！鲈诖笱艹鲅獣r，可用止血帶，應記錄開始上止血帶的時間?！鋈艄钦鄱艘汛脸鰟?chuàng)口，并已污染，但未壓迫血管神經時，不應立即復位，以免將污物帶進創(chuàng)口深處。,四肢骨折,骨折的急救處理■妥善固定：骨折急救處理時最重要的的一項，就是用

18、妥善方法把骨折的肢體固定起來。若有顯著畸形，可用手力牽引患肢，使之挺直，然后固定?！鲅杆俎D運：病人妥善固定后，應立即迅速運往醫(yī)院或請?？漆t(yī)生會診處理。,四肢骨折,骨折治療原則■解剖或功能復位：早期、無痛、標準■堅強或適當?shù)墓潭ǎ和夤潭?、骨外固定、內固定■早期功能鍛煉：無痛、早期、肌肉等長收縮,四肢骨折,骨折并發(fā)癥■早期：全身創(chuàng)傷反應：休克、脂肪栓塞、MOF局部：筋膜間室綜合征、擠壓綜合征、DVT■晚期： ◆全

19、身：骨質疏松、泌尿系感染、結石、褥瘡…… ◆局部：愈合延遲、不愈合、畸形愈合、攣縮畸形、關節(jié)強直、缺血壞死、感染……,四肢骨折,鎖骨骨折損傷機制：間接、直接暴力分類：中、外、內1/3治療：手法復位石膏固定 開放復位內固定注意：防止合并鎖骨下血管、神經損傷的漏診、注意喙鎖韌帶損傷,四肢骨折,鎖骨骨折,肩關節(jié)脫位損傷機制：間接暴力分類：喙下、肩峰下、盂下、胸腔內診斷：方肩、肩峰下空虛感、腋窩肱骨頭、外展內旋彈

20、性固定、Dugas征治療：手法復位、切開復位注意：麻醉、輕柔、防漏診,四肢骨折,四肢骨折,肱骨外科頸骨折損傷機制：多為間接暴力分類：無移位、內收、外展、合并脫位治療：手法復位、石膏固定 開放復位內固定,四肢骨折,四肢骨折,肱骨干骨折損傷機制：直接、間接、旋轉暴力治療：手法復位、石膏固定 開放復位內固定注意：骨折不愈合、神經血管傷,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,肘關節(jié)脫

21、位損傷機制：間接暴力多見分類：后脫位、前脫位、側方脫位治療：手法復位、切開復位,四肢骨折,四肢骨折,,侯黎升,黃耀添.肘關節(jié)后脫位合并肱動脈損傷.骨與關節(jié)損傷雜志.1997;12(1):18~21,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,鐵絲夾板固定指掌骨骨折,,髖關節(jié)脫位損傷機制：髖關節(jié)屈曲、內收、內旋股骨分類：前脫位、后脫位、中心性脫位治療：手法復位、切開復位注意：是否合并髖臼骨折,四肢骨折,四肢骨折,中心型脫位,四肢

22、骨折,股骨頸骨折分類：Garden分型、部位分型治療：牽引復位、切開復位內固定、人工關節(jié)置換注意：早期X片檢查陰性不能排除骨折 注意多發(fā)骨折漏診（例子） 骨折不愈合、缺血性壞死,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,股骨粗隆間骨折分型：Evens分型治療：牽引復位、閉合或切開復位內固定,四肢骨折,注意多發(fā)骨折,四肢骨折,股骨干骨折骨折移位根據損傷機制及部位變化治療：牽引復位、切開復位內固定注意：股骨下1/3骨折

23、易損傷血管、神經,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,四肢骨折,鏈接,筋膜間室綜合征是四肢的一個或多個骨筋膜室內的組織壓升高到足以阻撓室內肌肉和神經的血循環(huán)的一系列迅速發(fā)展的早期癥狀和體征。,筋膜間室綜合征,筋膜間室綜合征,■ 四肢是由骨和骨間膜、肌間隔、深筋膜等組織組成很多閉合而無彈性的骨筋膜室。■其內容物主要為肌肉，神經、血管僅占極小部分。,筋膜間室綜合征,前臂掌側和背側筋膜間室,筋膜間

24、室綜合征,小腿掌側和背側筋膜間室,筋膜間室綜合征,筋膜間室綜合征,病因■ 血管內血流阻斷：大血管的損傷和血栓形成■ 血管外血流阻斷：最常見 骨-筋膜室容積驟減 間室內容物體積驟增,筋膜間室綜合征,骨-筋膜間室容積驟減■ 敷料包扎過緊■ 嚴重的局部壓迫■ 筋膜缺損縫合術后,筋膜間室綜合征,間室內容物體積驟增■ 缺血后水腫■ 損傷■ 小腿的劇烈運動■ 出血■ 其他,■ 局部 （1）

25、疼痛 （2）患室表面皮膚略紅，溫度稍高 （3）腫脹不顯著，患室有嚴重壓痛，感室 內張力增高 （4）感覺異常，晚期感覺消失 （5）患室肌力減弱，逐漸消失 （6）遠側脈搏和毛細管充盈時間正常,筋膜間室綜合征,臨床表現(xiàn),■ 全身 體溫升高，脈率增快，血壓下降，血白球增多，血沉加快，尿中出現(xiàn)肌球蛋白等，都不在早期出

26、現(xiàn)，而在肌肉缺血相當長時間后，已發(fā)生肌肉壞死的情況下才出現(xiàn)。,筋膜間室綜合征,臨床表現(xiàn),■ “5P”由疼痛轉為無痛（Painless）蒼白（Pallor）感覺異常（Paresthesia）肌肉癱瘓（Paralysis)無脈（Pulselessness),筋膜間室綜合征,臨床表現(xiàn),診斷■ 時刻警惕，勤于拆開敷料，詳細檢查，緊密觀察；■ 如有懷疑，可測量組織壓；■ 還可借助超聲Doppler診斷儀。,筋膜間室綜合征,臨

27、床表現(xiàn),筋膜間室綜合征,■ 一旦確診后，應毫不遲疑地充分切開患室？。若肌肉已明顯壞死，應將其切除；若肌肉尚有活力，應敞開皮膚切口，不予縫合，待血循環(huán)改善、水腫消退后，作皮膚二期縫合或植皮?！?解壓后，應采取積極措施防治失水、酸中毒、高血鉀、腎衰、心率不齊、休克、敗血癥等致命性并發(fā)癥。應密切觀察患肢和全身的變化。若搶救無效，應考慮截肢，以挽救病人生命。注意非筋膜間室綜合征漏診,筋膜間室綜合征,筋膜間室綜合征,筋膜間室綜合征的保守治療,