發(fā)生在病房的

1、發(fā)生在病房的…,初產(chǎn)婦，妊娠38周，陰道流液并掉出一繩狀物，伴有不規(guī)律性腹痛 胎心率118次/分，宮口開大1cm,,可觸胎兒足及臍帶，臍帶有搏動,,問題：,可能的診斷是什么？ 為什么？ 應如何處理？,,胎 兒 異 常,胎位異常 胎兒發(fā)育異常,胎 位 異 常 （abnormal fetal position）,持續(xù)性枕后位(persistent occipital posterior

2、 position )持續(xù)性枕橫位(persistent occipital transverse position)胎頭高直位(sincipital presentation)前不均傾位(anterior asynelitism)面先露(face presentation)臀先露(breech presentation)肩先露(shoulde

3、r presentation)復合先露(compound presentation),,,持續(xù)性枕后位(persistent occiput posterior position )持續(xù)性枕橫位(persistent occiput transverse position),,定義 (definition)原因 (etiology)診斷 (diagnosis)分娩機制(labor mechanism) 母兒影響（e

4、ffect)處理（management),一、定義 (definition),在分娩過程中,胎頭以枕后位與枕橫位銜接.在下降過程中,有5%～10%胎頭枕骨持續(xù)不能轉(zhuǎn)向前方,直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方,致使分娩發(fā)生困難者.,二、原因 (etiology),骨盆異常:男型骨盆或類人猿型骨盆胎頭俯屈不良 子宮收縮乏力頭盆不稱,三、診斷 (diagnosis),臨床表現(xiàn): 產(chǎn)婦自覺肛門墜脹及排便感,協(xié)調(diào)性宮縮乏力及宮口

5、擴張緩慢.宮頸前唇水腫,活躍期晚期及第二產(chǎn)程延長.腹部檢查: 宮底部觸及胎臀,胎背偏向母體后方或側(cè)方,胎心在臍下一側(cè)偏外方聽的最響亮.,肛門檢查或陰道檢查 肛查:如為枕后位,盆腔后部空虛,胎頭矢狀縫位于骨盆斜徑上;如為枕橫位胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上. 陰道檢查:耳廓朝向骨盆后方,診斷為枕后位;耳廓朝向骨盆側(cè)方,診斷為枕橫位.B超檢查,四、分娩機制,枕左(右)后位: 胎頭俯屈較好,以 前囟為支點

6、 胎頭俯屈不良,以 鼻根為支點,,,枕橫位:多需用手或行胎頭吸引術(shù)將胎頭轉(zhuǎn) 成枕前位娩出.,五、母兒影響（effect),產(chǎn)婦: 繼發(fā)行性宮縮乏力 軟產(chǎn)道損傷 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染 生殖道瘺 胎兒: 胎兒窘迫 新生兒窒息 圍生兒死亡率高,六、處理（management),骨盆無異常胎兒不大時,可以試產(chǎn).

7、 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程,第一產(chǎn)程,潛伏期:保證產(chǎn)婦營養(yǎng)與休息,如宮縮欠佳,盡早應用縮宮素活躍期:適時人工破膜及應用縮宮素;如出現(xiàn)胎兒窘迫或產(chǎn)程緩慢或無進展應剖宮產(chǎn).,,,第二產(chǎn)程 若第二產(chǎn)程進展緩慢,應行陰道檢查 胎頭雙頂徑達坐骨棘平面或更低,徒手將胎 頭轉(zhuǎn)成枕前位,可行陰道助產(chǎn) 疑有頭盆不稱,胎頭位置較高,需行剖宮產(chǎn).,,第三產(chǎn)程,胎盤娩出后立即用宮縮劑 及時修復軟產(chǎn)道裂傷

8、 抗生素預防感染,,,胎頭高直位(sincipital presentation),,定義 (definition)原因 (etiology)診斷 (diagnosis)分娩機制(labor mechanism) 母兒影響（effect)處理（management),胎 頭 高 直 位,一、定義 (definition),胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口,其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致,稱胎頭高直位.,二、分類(

9、classification),高直前位:胎頭枕骨靠近恥骨聯(lián)合,又稱 枕恥位. 高直后位:胎頭枕骨靠近骶岬,又稱枕骶位.,三、原因 (etiology),頭盆不稱 骨盆入口平面狹窄 胎頭大腹壁松弛胎膜早破,四、診斷 (diagnosis),臨床表現(xiàn): 胎頭不下降或下降緩慢,宮口擴張緩慢,產(chǎn)程延長,恥骨聯(lián)合部位疼痛.腹部檢查: 高直前位時:胎背靠近腹前壁,胎心位置稍高在近腹中線聽的最清

10、楚. 高直后位時:胎兒肢體靠近腹前壁,恥骨聯(lián)合上方可觸及胎兒下頦.,陰道檢查: 胎頭矢狀縫與骨盆入口前后徑一致高直前位后囟在恥骨聯(lián)合后,前囟在骶骨前高直后位前囟在恥骨聯(lián)合后,后囟在骶骨前.B超檢查,五、分娩機制(labor mechanism),高直前位臨產(chǎn)后,胎頭極度俯屈,以枕骨為支點,使胎頭頂部,額部及頦部沿骶岬下滑,以枕前位分娩; 胎頭高直前位,胎頭無法入盆,需行剖宮產(chǎn).高直后位以枕前位娩出的可能性

11、極小.,,六、處理（management),胎頭高直前位,充分試產(chǎn),試產(chǎn)失敗再剖宮產(chǎn).胎頭高直后位,一經(jīng)確診應行剖宮產(chǎn).,,前不均傾位 (anterior asynelitism),,定義 (definition)診斷 (diagnosis)分娩機制(labor mechanism) 處理（management),前 不 均 傾 位,一、定義 (definition),以前頂骨先入盆稱前不均傾位 (anterio

12、asynelitism),其發(fā)病率約為0.86%.,,二、診斷 (diagnosis),臨床表現(xiàn)：產(chǎn)程延長；宮口擴張至3-5cm時停滯不前；尿潴留；宮頸前唇水腫；胎膜早破；胎頭水腫。腹部檢查：不易入盆；臨產(chǎn)早期，于恥骨聯(lián)合上方可捫到胎頭前頂部；隨產(chǎn)程進展，于恥骨聯(lián)合上方只能觸到一側(cè)胎肩而觸不到胎頭。,,陰道檢查：胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上；前頂骨緊嵌于恥骨聯(lián)合后方；盆腔后半部空虛。,,三、分娩機制(labor mechanism),

13、以枕橫位入盆的胎頭，多以前頂骨先入盆，在骨盆寬大、胎兒較小、宮縮強的情況下，后頂骨滑入骶岬下骶骨凹陷區(qū)，前頂骨再滑下至恥骨聯(lián)合后方成為均傾姿勢。,四、處理（management),盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。,,,面先露(face presentation),,定義 (definition)原因 (etiology)診斷 (diagnosis)分娩機制(labor mechanism) 母兒影響（effect)處理（mana

14、gement),一、定義 (definition),面先露(face presentation):抬頭呈極度仰伸的姿勢通過產(chǎn)道，以面部為先露。多于臨產(chǎn)后發(fā)現(xiàn),面先露以頦左前及右后位較多見.,,二、原因 (etiology),骨盆狹窄頭盆不稱腹壁松弛臍帶過短或臍帶繞頸畸形,,三、診斷 (diagnosis),腹部檢查 宮底位置較高 頦前位時,胎心下腹部聽得清楚 頦后位時,胎

15、心較遙遠而弱 肛門檢查及陰道檢查 B超檢查,,四、分娩機制(labor mechanism),仰伸,下降,內(nèi)旋轉(zhuǎn)及外旋轉(zhuǎn),,五、母兒影響（effect),對產(chǎn)婦的影響: 宮縮乏力 產(chǎn)程延長 會陰裂傷 梗阻性難產(chǎn) 子宮破裂對胎兒及新生兒的影響: 胎兒可發(fā)生會厭水腫

16、新生兒生后保持仰伸姿勢達數(shù)日之久,六、處理（management),頦前位時,若無頭盆不稱,有可能自然分娩,產(chǎn)力良好. 若出現(xiàn)繼發(fā)性宮縮乏力,可用產(chǎn)鉗助娩,第二產(chǎn)程延長,但會陰后-斜切開要足夠大. 若有頭盆不稱,出現(xiàn)胎兒窘迫,持續(xù)性頦后位時應行剖宮產(chǎn). 若胎兒畸形,穿顱術(shù)結(jié)束分娩,,,臀先露(breech presentation),,定義 (definition)原因 (etiology)

17、診斷 (diagnosis)分娩機制(labor mechanism) 母兒影響（effect)處理（management),一、定義 (definition),最常見的異常胎位,臀先露以骶骨為指示點。,,二、原因 (etiology),胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍過大 胎兒在宮腔內(nèi)活動范圍受限 胎頭銜接受阻,,三、臨床分類（ classification）,單臀先露或腿直臀先露(frank breech p

18、resentation) 完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation) 不完全臀先露(incomplete breech presentation),,四、診斷 (diagnosis),臨床表現(xiàn)：肋下有圓而硬的胎頭，導致 宮縮乏力；宮口擴張緩慢，產(chǎn)程延長。腹部檢查：胎體縱軸與母體縱軸一致；宮底部可觸及到圓而硬，按壓時有浮球感的胎頭；若未銜接，在恥骨聯(lián)合上方可觸到胎臀，胎心在臍

19、左（或右）上方聽得最清楚；銜接后，胎臀位于恥骨聯(lián)合之下，胎心聽診以臍下最明顯。,,肛門檢查及陰道檢查： 若為胎臀：可觸及肛 門與兩坐骨結(jié)節(jié)連在一條直線上。 若為顏面：口與兩顴骨突出點呈三形。B超檢查,五、分娩機制(labor mechanism),以骶右前位為例加以闡述胎臀娩出 以粗隆間頸銜接于骨盆入口右斜徑,胎臀逐漸下降,前髖向右行45度內(nèi)旋轉(zhuǎn),粗隆間頸與母體骨盆出口前后徑一致,胎臀繼續(xù)下降,后髖先從會陰前緣娩出

20、,使前髖從恥骨弓下娩出.雙腿雙足娩出,胎體行外旋轉(zhuǎn).胎肩娩出 外旋轉(zhuǎn)的同時,雙肩徑銜接于骨盆入口右斜徑或橫徑,前肩向右旋轉(zhuǎn)45度轉(zhuǎn)至尺骨弓下,使雙肩徑與骨盆出口前后徑一致,使后肩及會陰前緣娩出,繼之前肩及前上肢從恥骨弓下娩出.,,胎頭娩出: 胎頭矢狀縫銜接于骨盆入口左斜徑或橫徑,胎頭向母體左前方旋轉(zhuǎn)45度,使頦,面及額部相繼自會陰前緣娩出,隨后枕部自恥骨弓下娩出,五、母兒影響（effect),對產(chǎn)婦的影響: 胎膜早

21、破 繼發(fā)行宮縮乏力 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染 軟產(chǎn)道撕裂。,,對胎兒及新生兒的影響,常至胎膜早破臍帶脫垂胎兒窘迫甚至死亡早產(chǎn)兒及體重兒增多新生兒窒息臀叢神經(jīng)損傷及顱內(nèi)出血圍生兒的發(fā)病率與死亡率均增高,,六、處理（management),妊娠期：妊娠30周前,能自行轉(zhuǎn)為頭先露. 常用的矯正法: 胸膝臥位 激光照射或艾灸至陰穴 外轉(zhuǎn)胎位術(shù),,分 娩 期,

22、擇期剖宮產(chǎn)的指征:狹窄骨盆,軟產(chǎn)道異常,胎兒體重大于3500克,胎兒窘迫,高齡 初產(chǎn),有難產(chǎn)史,不完全臀先露等,均應行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩陰道分娩:,,第一產(chǎn)程的處理第二產(chǎn)程的處理,決定經(jīng)陰道分娩的處理,,第一產(chǎn)程,側(cè)臥；少作肛查，不灌腸；一旦破膜應立即聽胎心；胎心有改變應行陰道檢查； 若有臍帶脫垂，胎心尚好，需立即行剖宮產(chǎn)； 若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，應設(shè)法加強宮縮；使用“堵”外陰方法。,第二產(chǎn)程,接產(chǎn)前，應導尿排空膀胱；

23、 初產(chǎn)婦應作會陰后-斜切開術(shù)。 有3種分娩方式： ①自然分娩 ②臀助產(chǎn)術(shù) ③臀牽引術(shù)。,,臀位助產(chǎn)術(shù),上肢助產(chǎn) 1.滑脫法 2.旋轉(zhuǎn)胎體法 胎頭助產(chǎn),,胎頭助產(chǎn),第三產(chǎn)程,,肌注縮宮素縫合軟產(chǎn)道裂傷抗生素預防感染。,,肩先露(shoulder presentation),,定義 (definition)診斷 (diagnosis)處理（management),肩 先 露

24、,一、定義 (definition),橫產(chǎn)式(transverse lie)：胎體縱軸與母體縱軸相垂直。肩先露(shoulder presentation)：胎體橫臥于骨盆入口 之上，先露部為肩。,,二、診斷（diagnosis),臨床表現(xiàn)： 宮縮乏力；胎膜早破；胎膜早破甚至死亡； 忽略性（嵌頓性）肩先露（neglected shoulder presentation)； 形成病理縮腹環(huán)(pathlolgic retr

25、action ring)；子宮破裂。,腹部檢查：子宮呈橢圓形；恥骨聯(lián)合上方較空虛，在母體腹部一側(cè)觸到胎頭，另側(cè)觸到胎臀；肩前位時，母體腹壁觸及寬大平坦胎背；肩后位時，觸及不規(guī)則的小肢體；胎心在臍周兩側(cè)最清楚。肛門檢查或陰道檢查：陰道檢查可觸到肩胛骨或肩峰，肋骨幾腋窩并以此清點胎位。B超檢查,三、處理（management),妊娠期：應提前住院。 采用胸膝臥位 激光照射至陰穴 應試行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)轉(zhuǎn)成頭先露；

26、,分 娩 期,剖宮產(chǎn)術(shù)：1.足月活胎,伴有產(chǎn)科指征 2.初產(chǎn)婦,足月活胎,臨產(chǎn)后 3.經(jīng)產(chǎn)婦,足月活胎, 內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)：1.經(jīng)產(chǎn)婦,足月活胎,若宮口開大5cm以上,破膜不久,可在乙醚深麻醉下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù),轉(zhuǎn)成臀先露,待宮口開全助產(chǎn)娩出. 2.若雙胎妊娠第二胎為肩先露 斷頭術(shù)或碎胎術(shù)； 胎兒已死,若宮口近開全,,,復合先露(compound pre

27、sentation),小 結(jié),胎位異常（abnormal fetal position）持續(xù)性枕后位(persistent occipital posterior position )持續(xù)性枕橫位(persistent occipital transverse position)胎頭高直位(sincipital presen