第一部分家庭一般情況調(diào)查表

1、31表1.農(nóng)村地區(qū)家庭一般情況調(diào)查表農(nóng)村地區(qū)家庭一般情況調(diào)查表本表由最熟悉家庭情況的人回答本表由最熟悉家庭情況的人回答1近半年內(nèi)，您家常住人口數(shù)是多少？（包括親戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成員）（包括親戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成員）2其中：有幾人戶口在本地？3近半年內(nèi)，戶口在您家里，但本人未常住家里的人口數(shù)有多少？（包括外出務(wù)工、學(xué)習(xí)等人員）（包括外出務(wù)工、學(xué)習(xí)等人員）4其中：有幾人外出務(wù)工了？（包括隨行人員，如

2、孩子、父母等）（包括隨行人員，如孩子、父母等）5您家住房類型是下列的哪一種？⑴樓房⑵磚瓦平房⑶土棚土坯平房⑷其它6您家實際生活住房建筑面積約多少平方米7您家房屋產(chǎn)權(quán)符合下列的哪種類型？⑴自己擁有產(chǎn)權(quán)⑵租住單位或政府的房子⑶租用別人的房子⑷其它8您家電視機(jī)擁有情況符合下列的哪種？⑴一臺黑白電視⑵一臺彩色電視⑶兩臺及以上⑷無9你家擁有電話情況符合下列的哪種？⑴固定電話⑵移動電話⑶二者均有⑷二者均無10您家飲用水是下列的哪種類型？⑴自來水⑵手

3、壓機(jī)井水⑶初級形式（井臺加高、加井蓋、定期投藥）⑷雨水收集⑸其他11您家使用的是下列的哪種廁所類型？⑴完整下水道水沖式⑵糞尿分集式⑶三聯(lián)沼氣⑷雙甕漏斗式⑸三格化糞池⑹其他12您家距離最近的醫(yī)療點有多遠(yuǎn)？⑴不足1公里⑵1⑶2⑷3⑸4⑹5公里及以上13下列哪類醫(yī)療單位離您家最近？⑴私人診所⑵衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)中心⑷縣市區(qū)醫(yī)院⑸縣市區(qū)中醫(yī)醫(yī)院⑹市地醫(yī)院⑺縣級以上中醫(yī)院⑻省級醫(yī)院⑼其它14從你家到最近醫(yī)療單位需要多少分鐘

4、（以容易獲得的最快方式，如乘交通工具或步行）？3330您家沒有參加或退出的原因是什么？⑴報銷太少不值得參加⑵報銷少，還是看不起病⑶支付不起先墊付的醫(yī)療費(fèi)用⑷付不起參合費(fèi)⑸報銷太麻煩⑹不信任該制度的管理或管理不好⑺對該制度了解不夠⑻身體好沒必要參加⑼其他下列問題只詢問目前參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住戶，非合作醫(yī)療戶繼續(xù)表下列問題只詢問目前參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的住戶，非合作醫(yī)療戶繼續(xù)表2的調(diào)查內(nèi)容的調(diào)查內(nèi)容31您家為什么要參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療？

5、⑴可以抵抗疾病風(fēng)險⑵可以報銷或減免⑶響應(yīng)政府號召⑷周圍多數(shù)人參加了⑸無所謂，未考慮⑹不參加不行⑺其他32您全家共有幾口人加入了新型農(nóng)村合作醫(yī)療？33最近一次，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療您全家共交了多少錢（元）？34交這些數(shù)額的錢，您認(rèn)為看病時給您報銷多少比較合理？⑴30%⑵50%⑶70%35合作醫(yī)療看病報銷的情況是否定期向您們公布？⑴定期公布⑵不定期公布⑶從不公布⑷不知道36自從參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療后以來，您家有人通過它報銷過醫(yī)藥費(fèi)嗎？⑴報