兒童發(fā)熱的規(guī)范化處置

1、《中國0至5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》解讀及發(fā)熱患兒規(guī)范化處置建議,2017年3月,內(nèi) 容,發(fā)熱患兒規(guī)范化處置建議,,,指南特點(diǎn),《中國０至５歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷處理指南》-2008年版（描述性）《中國０至５歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》-2016年（以問題形式）,,指南特點(diǎn),人群：0-5歲兒童適用范圍：指發(fā)熱時間在7天內(nèi)（急性發(fā)熱） 經(jīng)詳盡的病

2、史詢問和體格檢查后，仍不明確病因的一類的發(fā)熱，多見門診初次就診兒童（病因不明發(fā)熱） 目的：對于這類患兒，臨床醫(yī)生的診斷和處理原則,,發(fā)熱定義：,健康人體溫在生理情況下，隨晝夜、環(huán)境溫度、性別、年齡、情緒、進(jìn)食等影響有所波動;不同個體的基礎(chǔ)體溫有差異；使用不同測量工具在同一個體同一部位測量結(jié)果不同，使用同一測量工具在同一個體的不同部位測量結(jié)果也不同?！绑w溫升高超出1天中正常體溫波動的上限”定義發(fā)熱。為臨床實(shí)際方便，通常采用肛溫

3、≥38℃或腋溫≥37.5℃定義發(fā)熱。,,指南中術(shù)語的定義,一般情況良好：有兒科臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行體格檢查時，未發(fā)現(xiàn)包括呼吸、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時間和經(jīng)皮外周血氧飽和度在內(nèi)的生命體征異常。,,本指南中的基本定義,嚴(yán)重疾病 ：如延誤診斷或治療可能造成死亡或殘疾的發(fā)熱性疾病，包括嚴(yán)重細(xì)菌感染、病毒感染、非感染性疾?。ㄈ绱ㄆ椴。?。隱匿性菌血癥：病因不明發(fā)熱兒童，一般情況良好，但血液中存在致病菌。,,推薦測量工具：電子體溫計

4、 水銀體溫計推薦測量部位：腋溫（比較準(zhǔn)確） 肛溫（金標(biāo)準(zhǔn)）,體溫測量：,適合０～５歲兒童的體溫測量工具和測量部位,Yalç?n SS, 2010,56(1):53-59；,Schreiber S,2013, 29(2): 197-199.,,新生兒測量腋溫時，電子體溫計與水銀體溫計測量溫度差異很?。ǎ玻茫┢骄町?.08℃,體溫測量：,Uslu S, 2011,57(6):418-423.

5、,,兒童電子體溫計測腋溫比玻璃水銀體溫計測肛溫低約０.２℃（１Ｃ）電子體溫計測口溫比水銀體溫計測肛溫低約０.５℃（２Ｄ）,體溫測量：,,電子體溫計是替代玻璃體溫計測量體溫的理想工具之一（１Ｂ）玻璃體溫計缺點(diǎn)： （1）玻璃碎片損傷 （2）汞暴露,體溫測量：,,紅外線體溫計測耳溫與水銀或電子體溫計測肛溫的差異不大（０.２℃），但差值范圍達(dá)１.８℃（１Ｃ），多次測量取平均值可以提高測量準(zhǔn)確性

6、,體溫測量：,Zhen C, 2014, 53(12):1158–1165,,<3歲的兒童中，發(fā)熱時間≥2天，泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險較高（1C）。泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險增加２.３倍,發(fā)熱持續(xù)時間與嚴(yán)重疾病相關(guān)性,Salleeh H B, 2010, 156(4): 629-633；Gorelick M H, 2000, 154(4): 386-390；Gorelick M H, 2003, 19(3): 162-164,,幾個研究結(jié)果又

7、矛盾。,<3歲兒童發(fā)熱中，發(fā)熱時間長短不能完全預(yù)測嚴(yán)重細(xì)菌感染的總體發(fā)生風(fēng)險（２Ｄ）,Bleeker S E，2001, 90(11): 1226-1231；Goh P L, 2006, 47(4): 276-280,,急性發(fā)熱兒童對解熱鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)好與不好，不能用于預(yù)測是否存在嚴(yán)重細(xì)菌感染的發(fā)生風(fēng)險(1D)研究中影響因素多，影響了結(jié)果的可靠性。,急性發(fā)熱兒童對解熱鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)與嚴(yán)重疾病相關(guān)性,Mazur LJ, 1994

8、, 12(4):403–406,,一般情況良好的新生兒推薦發(fā)熱12 h之后進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)（中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)）檢查（1D）。外周血WBC≥臨界值15X109/L或<臨界值5X109/L；中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)≥臨界值10X109/L；在檢查時應(yīng)注意發(fā)熱持續(xù)的時間，時間短，可能是假陰性。,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查的意義：外周血白細(xì)胞計數(shù)（中性粒細(xì)胞計數(shù)）檢查的指征或檢查時間,Bressan S,2010, 29(3): 227-232,

9、,小于3歲的發(fā)熱兒童WBC＜臨界值15X109/L或中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＜臨界值10x109/L診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性小（1B）,急性發(fā)熱兒童外周血WBC（中性粒細(xì)胞）檢查診斷嚴(yán)重疾病的臨床意義,,≤1歲病因不明急性發(fā)熱兒童推薦常規(guī)進(jìn)行尿常規(guī)檢查（2D）因?yàn)榘l(fā)生率高，平均危險性增加2.2倍女嬰比男嬰泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率高3.8倍,發(fā)熱兒童中哪些人群具有泌尿系統(tǒng)感染的高風(fēng)險,Hoberman A, 1993, 123(1):

10、17-23,,急性發(fā)熱兒童尿常規(guī)檢查和尿試紙篩查診斷泌尿系統(tǒng)感染均好（1B）＜3月齡病因不明發(fā)熱兒童，尿常規(guī)檢測（WBC>10/HP或細(xì)菌數(shù)>1個/HP）,急性發(fā)熱兒童行尿常規(guī)檢查診斷泌尿系統(tǒng)感染的檢查方法選擇,Glissmeyer E W, 2014, 133(5): e1121-e1127,,新生兒一般情況良好的急性發(fā)熱推薦發(fā)熱12 h之后進(jìn)行CRP檢查診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染（1D）取CRP 20mg/L為臨界值,

11、急性發(fā)熱兒童進(jìn)行CRP檢查的指征和時間,Bressan S, 2010, 29(3): 227-232,,兒童CRP >臨界值20mg/L時，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較?。籆RP >臨界值40mg/L時，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較大，CRP >臨界值80mg/L，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性很大(1B),急性發(fā)熱兒童進(jìn)行CRP檢查診斷嚴(yán)重疾病的臨床意義,,雖然急性發(fā)熱兒童，發(fā)熱8h內(nèi)行PCT檢查較CRP和WBC診斷嚴(yán)

12、重細(xì)菌感染價值更大，但不推薦作為早期嚴(yán)重細(xì)菌感染的常規(guī)篩查 （2C）因?yàn)椋?）PCT較CRP和WBC檢測費(fèi)用高2）CRP和WBC作為常規(guī)篩查已能查出部分嚴(yán)重細(xì)菌感染患兒3）除非醫(yī)生在早期高度懷疑嚴(yán)重細(xì)菌感染，否則不作為早期的常規(guī)篩查。,急性發(fā)熱兒童進(jìn)行降鈣素原（PCT）檢查的指征和時間,Luaces-Cubells C, 2012, 31(6): 645-647,,小于3歲急性發(fā)熱兒童PCT>臨界值1ng/m

13、l診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性較大PCT>臨界值2ng/ml診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的可能性很大（1B）,急性發(fā)熱兒童PCT值的高低對診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的臨床意義,,一般狀況良好的急性發(fā)熱兒童，接種過肺炎球菌結(jié)合疫苗（PVC），其隱匿性菌血癥（肺炎球菌）的發(fā)生率比未接種過PVC的兒童發(fā)生率低（1A）。 對于3月齡至3歲的一般狀況良好的急性發(fā)熱兒童，如果已經(jīng)接種過肺炎疫苗發(fā)生肺炎鏈球菌感染的幾率就很低了 PVC接種前隱匿性肺炎鏈球菌菌血癥

14、匯總發(fā)生率1.9%， PVC接種后隱匿性肺炎鏈球菌菌血癥匯總發(fā)生率0.4% 。,急性發(fā)熱兒童疫苗接種與隱匿性菌血癥的發(fā)生風(fēng)險,Waddle E, 2009, 94(2): 144-147；Hernandez‐Bou S, 2015, 104(2): e76-e81；Wilkinson M, 2009, 16(3): 220-225； Mintegi S, 2009, 16(4): 199-205；Benito-Fernán

15、dez J, 2007, 26(8): 667-671,,新生兒常規(guī)行血培養(yǎng)檢查（1D）1-3月齡嬰兒必要時行血培養(yǎng)檢查（2D）3月齡-3歲兒童不建議常規(guī)行血培養(yǎng)檢查（2D）,急性發(fā)熱兒童中哪些人群有發(fā)生隱匿性菌血癥高風(fēng)險,,原因:新生兒感染局限能力差，菌血癥病死率、致殘率高，利弊關(guān)系強(qiáng)小嬰兒與新生兒在生長發(fā)育既有延續(xù)也有一定差別，發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染后果亦嚴(yán)重，病死率、致殘率較高3月齡-3歲兒童生理成熟度明顯較新生兒和小嬰兒好，

16、加之抽血為有創(chuàng)性檢查,,,新生兒推薦常規(guī)行腰穿腦脊液檢查（1D）≤3月齡嬰兒伴一般狀態(tài)不佳或?qū)嶒?yàn)室指標(biāo)（尿、血常規(guī)、CRP或PCT）陽性推薦行腰穿腦脊液檢查（1D）,急性發(fā)熱兒童中哪些人群有顱內(nèi)感染高風(fēng)險,,急性發(fā)熱兒童不推薦常規(guī)行胸部X線檢查，特別是無下呼吸道疾病癥狀和體征的急性發(fā)熱兒童（1D）無下呼吸道感染癥狀（咳嗽、喘息和呼吸困難）和體征（鼻翼煽動、三凹征、肺部干啰音、濕啰音、哮鳴音、局部呼吸音降低） X線胸片陽性率2.7%

17、，有下呼吸道感染癥狀或體征者20.6%。,急性發(fā)熱兒童早期進(jìn)行胸部X線檢查的必要性,Patterson R J, 1990, 155(4): 833-835；Cao AMY, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013, 2,發(fā)熱患兒規(guī)范化處置建議,The Commission for Thermal Physiology of the International Union of Phy

18、siological Sciences （IUPS Thermal Commission）. Glossary of terms for thermal physiology: third edition [J]. JPN J Physiol, 2001,51(2):245-280. Launey Y, Nesseler N, Mallédant Y, et al. Clinical review: fever in sep

19、tic ICU patients--friend or foe [J]? Crit Care, 2011,15(3): 222-228.,發(fā)熱對機(jī)體的影響,發(fā)熱的臨床過程、特點(diǎn)與病理生理的關(guān)系,發(fā)熱對機(jī)體的影響點(diǎn)與病理生理的關(guān)系,急性發(fā)熱的處理-美國兒科學(xué)分會,,1. 兒童發(fā)熱和退熱藥物的應(yīng)用臨床報告-美國兒科學(xué)分會2.《發(fā)熱的非藥物治療》-美國兒科學(xué)分會3.《發(fā)熱的治療藥物》--美國兒科學(xué)分會,,治療兒童發(fā)熱的真正目標(biāo)不是簡單的恢

20、復(fù)正常體溫，而是提高孩子的整體舒適度。,觀察孩子的活動活躍度，危重疾病的癥狀和恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液以防止脫水非常重要，建議孩子多喝水、口服電解質(zhì)液等。,兒童發(fā)熱的非藥物治療與補(bǔ)液,兒童發(fā)熱處置建議（第二版） 臺灣兒科醫(yī)學(xué)會,,1. 兒童發(fā)熱和退熱藥物的應(yīng)用臨床報告-美國兒科學(xué)分會2.《發(fā)熱的非藥物治療》-美國兒科學(xué)分會3.《發(fā)熱的治療藥物》--美國兒科學(xué)分會,,發(fā)熱與其他急性

21、病癥常伴隨抗利尿激素(antidiuretic hormone)分泌增加的現(xiàn)象，給予過多水分可能有導(dǎo)致嚴(yán)重低鈉血癥(hyponatremia)之虞。,進(jìn)食不良、嚴(yán)重嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、反復(fù)發(fā)熱與退熱而導(dǎo)致大量流汗等情形引起脫水時，會使病人排汗與散熱能力降低，可能影響退熱藥的退熱效果，也可能因?yàn)閲?yán)重脫水導(dǎo)致體溫過高，此時應(yīng)注意適度補(bǔ)充水分與電解質(zhì)。,兒童發(fā)熱的非藥物治療與補(bǔ)液,ORSIII補(bǔ)液對發(fā)熱患者的益處,防止脫水：發(fā)熱患者往往會喝很多白

22、開水，而ORSIII與白開水比較有3點(diǎn)優(yōu)勢： 1）補(bǔ)液快，速度是清水的4倍 2）可以補(bǔ)充電解質(zhì),尤其是發(fā)熱伴大汗、發(fā)熱伴腹瀉或嘔吐的患者補(bǔ)水同時還需補(bǔ)充電解質(zhì) 3）糾正酸中毒(發(fā)熱時代謝增快容易出現(xiàn)代謝性酸中毒， ORSIII含有枸櫞酸鈉呈弱堿性) 有助于退熱：可以快速增加體液，促進(jìn)排尿和發(fā)汗，有助于退熱提高舒適度：補(bǔ)充水、電解質(zhì)及能量后，可改善精神狀態(tài)，提高舒適度,,,雖然在對乙酰氨基酚退熱基礎(chǔ)上聯(lián)

23、合溫水擦浴短時間內(nèi)退熱效果更好些，但會明顯增加患兒不適感，不推薦使用溫水擦浴、冰水或酒精擦浴方法退熱 (1D)、Cochrane系統(tǒng)評價溫水擦浴出現(xiàn)寒顫、皮膚雞皮疙瘩，哭鬧比例高。,物理降溫在發(fā)熱兒童中的療效與安全性,Meremikwu M, Cochrane Database Syst Rev, 2015, 2,,藥物退熱：肛溫≥39.0℃（口溫38.5℃，腋溫38.2℃），或因發(fā)熱出現(xiàn)了不舒適和情緒低落的發(fā)熱兒童,藥物退

24、熱治療兒童發(fā)熱的療效與安全性,World Health Organization. 2013；FDA web site：http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm?fuseaction=Search.Label_ApprovalHistory,布洛芬與對乙酰氨基酚的退熱效果和安全性相似。來自WHO制定的兒童常見疾病管理指南關(guān)于發(fā)熱兒童管理的推薦意見

25、和美國FDA批準(zhǔn)的兒童用布洛芬混懸液藥物說明,,不推薦使用聯(lián)合或交替對乙酰氨基酚和布洛芬治療兒童發(fā)熱（1B~D）聯(lián)合或交替對比：體溫有所下降，但舒適度無差異（Cochrane系統(tǒng)評價）聯(lián)合與單藥對比：舒適度無差異交替與單藥對比：舒適度有統(tǒng)計學(xué)差異，臨床意義不明顯,藥物退熱治療兒童發(fā)熱的療效與安全性,Wong T, Cochrane Database Syst Rev, 2013, Issue 10；Mayoral CE,20

26、00,105(5):1009-1012；American Academy of Pediatrics，2001,108:1020-1024；Del Vecchio MT, 2001,108:1236-1237；Plaisance KI. 2000,31(Suppl 5):S219-223,National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)，2013,,發(fā)熱的評估