臨床醫(yī)學(xué)hbp的治療

1、藥理教研室 顧立,第二十六章 抗 高 血 壓 藥（Antihypertensive drugs）,WHO和我國(guó)高血壓治療指南規(guī)定(1999), ≥18歲成年人未經(jīng)使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒張壓(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即為高血壓.既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物,現(xiàn)血壓雖未達(dá)到上述水平,也亦確診為高血壓.,一 高血壓概述

2、：,我國(guó)高血壓流行情況,WHO資料表明:1.HBP患病率(35~64)歐美20% 日韓 菲律賓8~10%我國(guó) 1951 5.11% 1979 7.39% 1991 11.26%平均十年患病率上升到25%,年齡差異城鄉(xiāng)差異,我國(guó)高血壓面臨嚴(yán)峻形勢(shì),我國(guó)每年至少新生原發(fā)性HBP300萬(wàn)總?cè)藬?shù)已超過(guò)一億患病率不斷上升,知曉率 服藥率 控制率 26

3、.6% 12.1% 2.8% 73.4% 61.9% 44.9%,高血壓分類(lèi)（WHO/ISH）    類(lèi)別  收縮壓 （mmHg）  舒張壓 （mmHg）  理想血壓 

4、 <120 <80  正常血壓  <130  <85  正常高值  130~139

5、 85~89,1、診斷： 高血壓是臨床常見(jiàn)病癥，WHO建議，在靜息狀態(tài)下： 類(lèi)別  收縮壓 （mmHg） 舒張壓 （mmHg）  正常血壓 <130 <85  輕度高血壓 140-159 90-99&#

6、160;  中度高血壓 160-179 100-109  重度高血壓 ≥180 ≥110  原發(fā)性高血壓（90%）：病因不明，亦稱(chēng)高血壓病。 繼發(fā)性高血壓（10%）：某些疾病的一種表現(xiàn)。,一、高血壓的概述,,,,研究表明，收縮壓增高比舒張壓增高的危害更大,①慢性并發(fā)癥：靶器官損害(血管硬化,心

7、、腦、腎病變)。②急性并發(fā)癥： 高血壓危象： 血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓高達(dá)31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功衰等。,2、高血壓并發(fā)癥：,高血壓腦病： 高血壓患者如血壓驟升而致腦部小動(dòng)脈 痙攣發(fā)生急性腦水腫，急性顱內(nèi)壓增高 而產(chǎn)生劇烈頭痛（深部的脹痛、炸裂樣 痛

8、），常伴嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)損害體征、 抽搐、意識(shí)障礙、精神異常以至生命體 征的改變。眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣、 出血、滲出等。多見(jiàn)于尿毒癥和子癇等.,高血壓的高危因素,1.遺傳因素2.環(huán)境因素(1)飲食(2)精神應(yīng)激3.其它(1)體重(2)避孕藥和吸煙(3)osas,3、治療：,高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血

9、管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，減少心血管事件，降低病死率。,強(qiáng)調(diào)綜合治療!,藥物治療(降壓藥為主,終身治療)非藥物治療(改良患者生活方式,控制危險(xiǎn)因 素),,一 非藥物治療:,1 戒煙: 是高血壓患者預(yù)防預(yù)防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改變措施.2 減輕體重: 肥胖的高血壓患者,其體重減輕5kg即能降低血壓

10、,3 節(jié)制飲酒: HBP患者,攝入乙醇量 <50g/d4 限制鈉鹽: HBP患者應(yīng)低于6g/d5 增加體力活動(dòng):輕度運(yùn)動(dòng)可降低收縮壓4~6mmHg,避免心理因素和環(huán)境壓力其它: 注意補(bǔ)充鈣 鉀 鎂及纖維素或魚(yú)肝油等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),藥物治療應(yīng)合理應(yīng)用，原則上應(yīng)該降致病人耐受的最大水平,一般至少<140/90mmhg。,二 藥物治療,抗高血壓藥物治療新觀念,1.安全有效地降低血壓2.有利于改善代謝障

11、礙3.保護(hù)靶器官不受損害，有效降低高血壓的并發(fā)癥4.適用于配合全身其它疾病的治療,減少不良反應(yīng),血壓形成的基本因素：,心排血量：心功能外周血管阻力：小動(dòng)脈緊張度足夠的血液充盈 (循環(huán)血量),＞,高血壓,腎-血容量調(diào)控系統(tǒng),①,②,魁星閣忠山,第一節(jié) 抗高血壓藥的分類(lèi)(了解)（一）利尿藥：噻嗪類(lèi)（氫氯噻嗪）（二）交感神經(jīng)抑制藥（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（四）鈣拮抗藥 ：硝苯地平、氨氯地平（五）擴(kuò)血管藥

12、：肼屈嗪、硝普鈉 （六）新型抗高血壓藥,,交感神經(jīng)抑制藥 1. 中樞性降壓藥：可樂(lè)定、利美尼定 2. 神經(jīng)節(jié)阻斷藥：咪噻吩 3. 抗NA能神經(jīng)末梢藥：利血平 4. 腎上腺素受體阻斷藥： β受體阻斷藥：普萘洛爾 α1-R阻斷藥：哌唑嗪 α、β受體阻斷藥：拉貝洛爾,返 回,RAS抑制藥 1. ACEI：卡托普利、貝那普利 2.

13、 AT1受體拮抗藥：氯沙坦、纈沙坦 3. 腎素抑制藥：雷米克林,返 回,新型抗高血壓藥鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾 前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：沙克太寧腎素抑制藥：雷米克林5-HT受體阻斷藥：酮色林內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦,返 回,一線(xiàn)降壓藥,休息,一、利尿藥 ---主要影響血容量的藥物主要使用中效利尿劑,包括噻嗪類(lèi)及其它類(lèi).,第二節(jié) 常用抗高血壓藥,降壓機(jī)理： （1）早期：排鈉利尿，使血容量減少

14、,Co↑而降低血壓。 （2）后期：排鈉使血管壁細(xì)胞內(nèi)鈉減少，鈉-鈣交換減少，胞內(nèi)缺鈣： ①血管平滑肌舒張,血管擴(kuò)張。 ②降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的敏感性。 ③誘導(dǎo)血管壁產(chǎn)生擴(kuò)血管物質(zhì)（如激肽、PG等）,(1)作用溫和、持久，長(zhǎng)期用無(wú)耐受 (2) 降壓時(shí)伴腎素活性↑ (3)能對(duì)抗其它降壓藥引起的水鈉潴留 (4)無(wú)心率加快,降壓特點(diǎn),臨床應(yīng)用噻嗪類(lèi)是基礎(chǔ)降壓藥輕度高血壓：氫氯噻嗪1

15、2.5～25mg中、重度高血壓：合用其他降壓藥增強(qiáng)降壓療 效，減少其它降壓藥引起的水鈉儲(chǔ)留。 高效利尿藥——僅短期用于高血壓危象及伴腎功不良的高血壓,【不良反應(yīng)】,2.尿酸↑,3.腎素活性繼發(fā)性↑,注意：年輕患者（與β阻斷劑配伍）,吲達(dá)帕胺 indapamide,1、特點(diǎn),2、降壓可能機(jī)制,調(diào)節(jié)血管平滑肌細(xì)胞的鈣內(nèi)流，減輕左心室肥厚刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成減低血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性,降壓時(shí)對(duì)CO、心

16、率及心律影響小或無(wú),長(zhǎng)期應(yīng)用很少影響腎小球?yàn)V過(guò)率或腎血流量，對(duì)腎 功能具有保護(hù)作用,對(duì)糖、脂肪代謝無(wú)不良影響，無(wú)尿酸↑,降壓溫和，作用時(shí)間較長(zhǎng)，療效確切（2.5mg/次/day ）,引起降壓作用所需劑量遠(yuǎn)小于利尿作用的劑量利尿效應(yīng)不能解釋其降壓效應(yīng),逆轉(zhuǎn)心室肥厚,2、 鈣拮抗藥 第一代：硝苯地平（Nifedipine） 第二代：尼群地平nitrend

17、ipine、尼卡地平 nicardipine、尼莫地平nimodipine。 和尼索地平 。 第三代：劑型更新（緩釋與控釋片，如硝苯地 平、非洛地平Felodipine 緩釋劑、硝

18、 苯地平控釋片） 結(jié)構(gòu)改造（拉西地平Lacidipine 、 氨氯地平 Amlodipine 等）； 維拉帕米(verapamil) 地爾硫卓(diltiazem)。,二氫吡啶類(lèi)種類(lèi),非二氫

19、吡啶類(lèi),,,,降壓機(jī)理： ①二氫吡啶類(lèi)選擇性作用于血管，抑制鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞，間接舒張周?chē)芎徒档屯庵茏枇Χl(fā)揮降壓作用。 ②維拉帕米和地爾硫卓對(duì)血管選擇性差，不引起顯著的血壓下降，對(duì)心臟有負(fù)性傳導(dǎo)和負(fù)性肌力作用，適用于心率增快的高血壓病人。,鈣拮抗藥常用藥物： 硝苯地平（nifedipine) :短效 尼群地平（nitrendipine）:中效 氨氯地平（amlodip

20、ine）:長(zhǎng)效療效：長(zhǎng)效>中效>短效，但長(zhǎng)效價(jià)格昂貴,二氫吡啶類(lèi)降壓＞非二氫吡啶類(lèi)類(lèi)（verapamil、 diltiazem）二氫吡啶類(lèi)心率↑腎素↑(細(xì)胞內(nèi)鈣增加→抑制腎素分泌),多數(shù)無(wú)水鈉潴留,【特點(diǎn)】,臨床應(yīng)用：,各型高血壓。,⒈ 輕、中度高血壓——verapamil、diltiazem,重度高血壓——二氫吡啶類(lèi)（擴(kuò)血管作用強(qiáng) 肺循環(huán)阻力↓）,,2. 對(duì)心率偏慢的高血壓用二氫

21、吡啶類(lèi)； 對(duì)心率快、有快速型心律失常的，如無(wú)心功能障礙和傳導(dǎo)阻滯的高血壓可用地爾硫卓或維拉帕米3. 對(duì)合并腦血管病的高血壓多用尼莫地平。,4. 高血壓合并腎臟疾病/糖尿病,缺點(diǎn)：,面部潮紅、頭痛、心率加快、踝部水腫。心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯者、心力衰竭者不用鈣拮抗劑；不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用二氫吡啶類(lèi)。,[特點(diǎn)] 1. 作用快、強(qiáng)! 對(duì)正常血壓無(wú)降壓作用，對(duì)高血壓患 者降壓較強(qiáng)

22、。 2. 伴P↑，CO↑，腎素↑常用其緩釋劑，以減少心率 加快的副作用。 3. 不影響糖，脂類(lèi)代謝.,硝苯地平(Nifedipine)：,[應(yīng)用] 1、輕、中、重度高血壓。 2、尤其適用于高血壓合并心絞痛/腎病，糖尿病、哮喘、高血脂、惡性高血壓者。 [缺點(diǎn)] 眩暈、低血壓、心悸、踝部水腫等。,氨氯地平 Amlodipine,[特

23、點(diǎn)] 1、降壓作用比硝苯地平緩和、維持平穩(wěn)而持久。 2、選擇性舒張血管平滑肌,對(duì)心率、房室結(jié)傳導(dǎo)、心 肌收縮力均無(wú)明顯影響,適用于高血壓治療,并能 減輕或逆轉(zhuǎn)左室肥厚。 3. 不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、水腫。 [缺點(diǎn)]:作用緩慢,,三、β受體阻斷藥常用藥物：普萘洛爾、美托洛爾、 阿替洛爾,β受體（外周）,,β1受體 β2受體（突觸前膜）,,心臟β1受體

24、腎小球旁器β1受體,,,,心輸出量↓,,,,腎素↓,,,,NA釋放↓,β受體（中樞）,,,,外周交感活性↓,增加前列環(huán)素的合成,[機(jī)制],① 阻斷心肌β1受體，CO減少，血壓降低。② 阻斷腎小球旁細(xì)胞的β1受體，腎素釋放減少。③ 阻斷突觸前膜β2受體，NA釋放減少，外周交感神經(jīng)活性降低。④ 阻斷中樞β1受體，從而外周交感神經(jīng)活性降低。⑤ 增加PG合成。,降壓特點(diǎn),1．中等效應(yīng),起效緩慢、降壓平穩(wěn)2．用量個(gè)體化3．長(zhǎng)期用

25、藥可逆轉(zhuǎn)左心室肥厚4．不致水鈉潴留，且降低腎素活性,無(wú)明顯耐受,【臨床應(yīng)用】,臨床應(yīng)用：,在藥物代表中，選擇性受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾的作用優(yōu)于普萘洛爾，它們?cè)诘蛣┝繒r(shí)主要作用于心臟，而對(duì)支氣管的影響小，對(duì)伴有阻塞性肺疾病的高血壓患者相對(duì)安全些。,注意：長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用致尿酸升高、高血脂等。 糖尿病、痛風(fēng)、高血脂不宜應(yīng)用,四、ACEI及AT1阻斷藥 （一）ACEI 常用藥物：卡托普利（captopril）

26、 依那普利（enalapril） 賴(lài)諾普利（lisinopril）,,抗高血壓作用機(jī)制,1.抑制循環(huán)中的RAAS活性(初期): 減少ATⅡ的形成，改善血流動(dòng)力學(xué)。 2.抑制心血管局部組織RAAS的活性(長(zhǎng)期作用): 減少局部組織的ATⅡ的形成，表現(xiàn)作用較持久， 降低交感神經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)的作用。 3.減少緩激肽的降解:

27、 緩激肽降解減少,從而增加EDRF、NO釋放和前列腺 素的合成。,降壓特點(diǎn)：1. 降壓時(shí)不伴有心率加快,但有腎素↑。2. 長(zhǎng)期應(yīng)用，可改善胰島素抵抗,且不易引起電解質(zhì)紊 亂和脂質(zhì)代謝障礙。3. 防止和逆轉(zhuǎn)血管壁增厚和心肌增生肥大。4．保護(hù)腎臟。,[應(yīng)用],① 各型高血壓，尤其合并有糖尿病和胰島素抵抗、CHF、左室肥厚、急性心肌梗死及腎病的高血壓患者首選； ② +利尿劑

28、、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑或α受體阻滯劑等用于頑固性高血壓。 ③ 對(duì)輕度腎功能不全的高血壓患者可改善腎功能，但嚴(yán)重腎功能不全時(shí)可使其加重。,[缺點(diǎn)],首劑低血壓，加重腎功能不全、高血鉀、血管神經(jīng)性水腫（24小時(shí)內(nèi)）和干咳等。妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭患者禁用。,血管緊張素Ⅱ受體(AT1 )阻斷藥 安全有效、耐受性好，有心、腦、腎保護(hù)作用 AT1受體阻斷藥物有 氯沙坦Losa

29、rtan 厄貝沙坦Irbesartan 纈沙坦Valsartan 坎地沙坦Candesartan,機(jī)制:,心臟和血管中約80％的AT- Ⅱ是通過(guò)非經(jīng)典旁道產(chǎn)生，ACEI對(duì)AT- Ⅱ的抑制作用不完全， 而ARB能完全阻斷AT- Ⅱ ，長(zhǎng)期使用能逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增生， 有心、腦、腎保護(hù)作用。,AT1阻斷藥的特點(diǎn)：,1.選擇性阻斷AT1受體，作用強(qiáng)大: 2.口服易吸收，與利尿劑有協(xié)同效應(yīng)。 3.

30、不良反應(yīng)相較ACEI少，不引起咳嗽及血管神經(jīng)性水腫。,氯沙坦 losartan 【藥理作用】對(duì)AT1受體的選擇性大于AT2受體1000倍不引起腎小球?yàn)V過(guò)率降低甚至可升高，表現(xiàn) 出更好的腎臟保護(hù)作用。劑量大時(shí)促進(jìn)尿酸排泄。適用于各型高血壓,六.α1受體阻斷藥 P252,哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）,【作用機(jī)制】,選擇性阻斷α1受體→小A、V擴(kuò)張→血壓↓,①中等強(qiáng)度降壓效應(yīng)②降壓時(shí)不伴反射

31、性心率↑（對(duì)α2受體的作用弱）③不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率④長(zhǎng)期應(yīng)用不增高血漿腎素活性⑤長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)代謝無(wú)影響，并能改善脂質(zhì)代謝⑥松弛膀胱及尿道平滑肌，可減輕前列腺增生患者 排尿困難的癥狀。,【作用特點(diǎn)】,1、各種病因、不同程度高血壓的初次治療，對(duì)嗜鉻 細(xì)胞瘤引起的高血壓亦有作用 2、高血壓伴動(dòng)脈粥樣硬化及腎功能不良者 3、尤其適于有前列腺肥大的老年患者。,◆ 常有鼻塞、口干、嗜睡、頭痛、腹瀉等?！?部分患者

32、出現(xiàn)“首劑效應(yīng)”?！?臨床少單獨(dú)應(yīng)用（單獨(dú)長(zhǎng)期應(yīng)用易致水鈉潴留）◆ 長(zhǎng)期應(yīng)用亦可產(chǎn)生耐受性,【臨床應(yīng)用】,【不良反應(yīng)】,哌唑嗪 prazosin 人工合成藥。[特點(diǎn)] 1、選擇性阻斷α1受體，擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低外周阻 力而降壓，降壓時(shí)不伴有心率加快；還能降低 VLDL、LDL，增加HDL。 2、降壓作用較強(qiáng)，快、久（維持10小時(shí)）。主要 用于中度高血壓的治療，合并腎功能不全適用,

33、 與利尿藥/β-受體阻斷藥合用可增強(qiáng)療效。 3、首次用藥時(shí)可出現(xiàn)‘首劑現(xiàn)象’：表現(xiàn)體位性低血 壓、暈厥、心悸、意識(shí)消失等。臨睡時(shí)服用或小 劑量（0.5mg)可避免。,特拉唑嗪 Terazosin 能選擇性阻斷α1受體。除降壓外，還能降低前列腺及膀胱出口平滑肌緊張度，改善排尿，可用于前列腺肥大/伴高血壓的患者。 烏拉地爾 Urapdidil 新型α1阻斷藥

34、可選擇性阻斷中樞、血管上的α1受體，降低中樞交感活性，外周阻力下降而降壓。適用于各型高血壓和急性左心衰竭的治療。,,第三節(jié) 其它經(jīng)典抗高血壓藥 1、中樞性降壓藥 2、神經(jīng)節(jié)阻斷藥 3、抗NA能神經(jīng)末梢藥 4、擴(kuò)張血管藥,,(一)中樞性抗高血壓藥 可樂(lè)定（clonidine）：I1-R、α2-R 莫索尼定：I1-R 甲基多巴： α2-R,第三節(jié) 其它經(jīng)典抗高血壓藥,第三節(jié) 其他經(jīng)

35、典抗高血壓藥,一. 中樞性抗高血壓藥(熟悉),中樞性抗高血壓藥,⑵ 降壓機(jī)制：,① 除激動(dòng)中樞?2受體外，還可激動(dòng)延腦腹外側(cè)吻部端的Ⅰ1咪唑啉受體，降低外周交感神經(jīng)張力而致血壓下降。② 能促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽的釋放，擴(kuò)張血管而降壓；且具有鎮(zhèn)痛作用。③ 還能激動(dòng)外周交感神經(jīng)突觸前膜的?2受體及其相鄰的咪唑啉受體，引起負(fù)反饋而減少神經(jīng)末梢對(duì)去甲腎上腺素的釋放。,降壓特點(diǎn)降壓作用中等偏強(qiáng)并有鎮(zhèn)靜及抑制胃腸運(yùn)動(dòng)和分泌作用兼有鎮(zhèn)痛作用，可

36、被納洛酮所拮抗。,臨床應(yīng)用中度高血壓，尤適用于兼患潰瘍病的患者。嗎啡類(lèi)成癮者的戒毒藥,【不良反應(yīng)】1. 常見(jiàn)不良反應(yīng)為口干、嗜睡等2. 長(zhǎng)期應(yīng)用可引起鈉水潴留，宜合用利尿藥3. 血壓反跳性增高：患者頭疼、惡心、嘔吐、面紅、失眠、出汗、震顫、心悸等。不宜用于高空作業(yè)者及駕駛員等,甲基多巴 Methyldopa,作用相似可樂(lè)定，適用腎功能不良的高血壓患者。,莫索尼定（moxonidine） 第二代中樞性降壓藥。對(duì)咪

37、唑啉Ⅰ1受體的選擇性高。能逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心肌肥厚,作用時(shí)間長(zhǎng),無(wú)口干、嗜睡，消化道癥狀少見(jiàn)。 治療輕、中度高血壓，每日用藥一次。,(二)、擴(kuò)張血管藥,直接舒張血管藥 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，糾正血壓上升所致的血流動(dòng)力學(xué)異常。但不抑制交感神經(jīng)活性，不引起直立性低血壓。 常用藥物有肼屈嗪、硝普鈉等。,肼屈嗪 Hydralazine 選擇性擴(kuò)張小動(dòng)脈的口服降壓藥，作用快、較 強(qiáng)、短。適用于中度高血

38、壓的聯(lián)合用藥治療。高劑量使用可引起全身性紅斑性狼瘡綜合征。硝普鈉 Sodium nitroprusside 為強(qiáng)、快、短效的動(dòng)靜脈擴(kuò)管藥。臨床主要用于靜脈點(diǎn)滴搶救高血壓危象及難治性心衰。使用時(shí)注意新鮮配制，避光使用。久用/過(guò)量引起氰化物中毒、甲減。,（三）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：,阻斷交感神經(jīng)節(jié)而發(fā)揮強(qiáng)而快的降壓作用。副作用多，現(xiàn)已少用。主要作用麻醉輔助藥控制性降壓。 代表藥美加 (Mecamylamine.),(五

39、)抗去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥,利血平（Reserpine）[作用] 耗竭腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)[應(yīng)用] 輕、中度高血壓，因不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用。,第四節(jié) 新型抗高血壓藥鉀通道開(kāi)放藥：米諾地爾 前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：沙克太寧腎素抑制藥：依那克林、雷米克林5-HT受體阻斷藥：酮色林內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦,鉀通道開(kāi)放藥,是一類(lèi)新型的血管擴(kuò)張藥，其選擇性作用于血管平滑肌細(xì)胞膜上的ATP敏感性K+通道，促進(jìn)K+通道的開(kāi)

40、放，K+外流增加，導(dǎo)致細(xì)胞膜超極化；使細(xì)胞膜上電壓依賴(lài)性鈣通道難以激活，因而阻止了細(xì)胞外鈣內(nèi)流；并促進(jìn)內(nèi)鈣外流，使細(xì)胞內(nèi)鈣量降低，致使血管平滑肌松弛，外周阻力下降，血壓降低。 代表藥有吡那地爾、米諾地爾、二氮嗪等。,吡那地爾 Pinacidil 為強(qiáng)效血管擴(kuò)張藥，臨床口服用于治療輕、中度高血壓，常與利尿藥、α受體阻斷藥合用，可減輕水腫和心率加快等副作用，并提高抗高血壓的療效。米諾地爾 Minoxidil 為較強(qiáng)的小動(dòng)脈擴(kuò)管藥，口

41、服吸收后在肝臟代謝活化后才能發(fā)揮作用。其不良反應(yīng)有水鈉潴留、心悸及多毛癥。米諾地爾致多毛癥， 可治療脫發(fā)。,,（二）5-HT2AR阻斷藥酮色林（ketanserin）降壓機(jī)制： 選擇性阻斷5-HT2AR，對(duì)抗5-HT誘發(fā)的血管收縮。并輕度阻斷α1 - R 、H1 - R 。特點(diǎn)：明顯↓腎血管阻力 ↓ 血壓波動(dòng)性 調(diào)血脂，亦不影響糖代謝。 無(wú)耐受性 治療老年

42、高血壓療效好。,返 回,藥物治療的目標(biāo)：現(xiàn)認(rèn)為高血壓病是一綜合征，包括高血壓，靶器官損害（尤其心、腦、腎及血管），血脂、血糖代謝異常，胰島素抵抗等，因此其治療不僅要有效地控制血壓，更要注意逆轉(zhuǎn)靶器官損害以減少并發(fā)癥，降低病死率。用藥目的： ① 將血壓降至理想水平<138/83mmHg，有糖尿病者降至120/80mmHg。 ② 逆轉(zhuǎn)靶器官損害。 ③ 減少心血管事件降低病死率?？垢哐獕褐委煹哪繕?biāo)血壓:138/83m

43、mHg,抗高血壓藥的合理應(yīng)用,藥物治療的指征：,① 輕度高血壓先非藥物治療觀察1-3個(gè)月，如仍不能達(dá)到滿(mǎn)意的療效，則開(kāi)始藥物治療。觀察期的長(zhǎng)短可結(jié)合是否伴有其他心血管?。ㄈ绻谛牟　⒛X血管?。┚C合考慮。 ② 中、重度高血壓在診斷明確后應(yīng)立即開(kāi)始藥物治療。 ③ 單純收縮期高血壓（>21.3Kpa、老年患者(>24Kpa)) 應(yīng)治療。 ④ 無(wú)論何級(jí)高血壓，即使在藥物治療的同時(shí)，非藥物治療都是必要的。,七、高血

44、壓治療新理念 1、有效治療和終生治療：將血壓控制在140/90mmHg； 2、保護(hù)靶器官：逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、腎小球硬化、小動(dòng)脈重構(gòu)等， 以ACEI、ARB、氨氯地平為佳。 3、平穩(wěn)降壓： 血壓波動(dòng)較大，將會(huì)引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重 的并發(fā)癥，宜采用每日晨給藥法/長(zhǎng)效制劑。 4、聯(lián)合用藥： 先單藥治療，若療效較好，但沒(méi)達(dá)降壓目標(biāo)， 在良好

45、耐受下，增加劑量，若某藥療效差/耐 受性差,可換另一藥，單藥療效不佳時(shí),可考慮 聯(lián)合用藥,目的是最大程度降壓并使不良反應(yīng) 減少。 5、個(gè)體化治療：據(jù)病人的年齡、性別、種屬、病情程度、并 發(fā)癥、合并癥等情況制定藥給藥方案，做到藥物個(gè)體化、劑量個(gè)體化。,,有關(guān)研究顯示：,高血壓者收縮壓每降低10~14

46、mmHg，舒張壓每降低5~6mmHg，腦卒中↓2/5，冠心病↓1/6，人群中總的主要心血管事件↓1/3。,返 回,聯(lián)合用藥 根據(jù)高血壓程度選藥， 一線(xiàn)降壓藥： 利尿藥 β受體阻斷藥 ACEI、ARB 鈣拮抗藥 長(zhǎng)效優(yōu)于短效，降壓持續(xù)、平穩(wěn)可保護(hù)靶器官。,3、個(gè)體化治療 依據(jù)患者年齡、性別、

47、種族、病情程度、并發(fā)癥等制定治療方案。按照“療效最好，不良反應(yīng)最少”的原則，選擇最佳藥物和劑量。,據(jù)病情程度選藥,藥物個(gè)體化,劑量個(gè)體化：宜小量開(kāi)始用藥，達(dá)滿(mǎn)意療 效后維持。,個(gè)體化,據(jù)合并癥選藥,,,,輕度： 非藥物治療+利尿藥/β-R阻斷劑/鈣拮抗劑/ACEI中度： 二聯(lián)：利尿藥+β-R阻斷劑/鈣拮抗劑/ACEI 三聯(lián)：二聯(lián)基礎(chǔ)上+可樂(lè)定/哌唑嗪/肼屈嗪重度： 二聯(lián)基

48、礎(chǔ)上+胍乙啶/米諾地爾,,頑固性高血壓： ACEI+利尿劑/β受體阻滯劑/鈣拮抗劑/α受體阻滯劑高血壓危象的治療: 血壓驟然升高，并發(fā)高血壓腦病，惡心、嘔吐、抽搐、大汗淋漓、血壓 高達(dá)31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水腫、急性腎功衰等。 硝普鈉 0.5μg/kg/min逐漸增至1.5μg/kg/min，在4小時(shí)左右降至20-21.3/12-13.3Kpa,然后下調(diào)至維持量，待血壓穩(wěn)定

49、后,改為PO(ACEI+利尿劑)。使用硝普鈉優(yōu)點(diǎn)是可隨時(shí)調(diào)整劑量， IV應(yīng)避光.用藥不應(yīng)>24小時(shí),以免氰化物中毒 也可用二氮嗪/拉貝洛爾，二氮嗪50mg/拉貝洛爾10-20mg，每１５分鐘推１次,待血壓穩(wěn)定后,改為PO(ACEI+利尿劑)。,,1、年齡： 青年高血壓（60歲）對(duì)鈣拮抗劑、利尿劑反應(yīng)良好，使用利 尿劑時(shí)注意補(bǔ)鉀，避免使用哌唑嗪等強(qiáng)效降壓藥

50、 ，以免引起體位性低血壓。2、合并冠心病、心絞痛：優(yōu)選鈣拮抗劑、 β受體阻滯劑； ACEI可預(yù)防AMI的再次發(fā)生。3、并發(fā)心衰/心臟肥大：利尿劑+ACEI/ARB，若有心力衰竭癥狀再 聯(lián)合使用β受體阻滯劑+強(qiáng)心苷。4、并發(fā)腎功不全： ACEI、ARB，用藥初期有一過(guò)性腎功不全加 重，多數(shù)可恢復(fù)并耐

51、受，對(duì)不能耐受者換用α-甲基 多巴、利尿劑、哌唑嗪等。5、合并消化性潰瘍：可樂(lè)定。,據(jù)合并癥選藥,6、合并痛風(fēng)、糖尿病、高血脂： a1受體阻滯劑、鈣拮抗劑、 ACEI。不宜用利尿劑。7、合并心律失常： 心率快：選β受體阻滯劑、維拉帕米； 心率慢：肼屈嗪、 a1受體阻滯劑、 ACEI、硝苯地平8、合并支哮：不宜用普萘洛爾，可選鈣拮抗劑

52、。,,高血壓藥物應(yīng)用注意,一、以自我感覺(jué)來(lái)估計(jì)血壓的高低。易延誤治療。正確的做法是定期主動(dòng)測(cè)量血壓，每周至少測(cè)量?jī)纱巍?二、治療應(yīng)持之以恒，切忌血壓一降，立即停藥。血壓較大幅度的波動(dòng)，將會(huì)引起心、腦、腎發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腦溢血等。正確的服藥方法是服藥后血壓下降，后采用維持量，繼續(xù)服藥。三、不宜再采用傳統(tǒng)的服藥方法。高血壓病患者的血壓在清晨醒后變化最大，中午過(guò)后，血壓會(huì)自行下降。這種血壓變化規(guī)律致使患者容易在早晨和夜間發(fā)生腦中風(fēng)。傳

53、統(tǒng)的每日3次的服藥方法沒(méi)有考慮患者的血壓變化規(guī)律，結(jié)果使清晨時(shí)的血壓控制不理想，而下午和夜間常使血壓偏低，新的服藥方法每天清晨醒后1次性服藥。,四、降壓不宜過(guò)快過(guò)低。血壓降得過(guò)快或過(guò)低會(huì)使病人感到頭暈、乏力，還可誘發(fā)腦血栓形成等嚴(yán)重后果。五、不根據(jù)具體情況，一味追求血壓達(dá)到正常水平。正確的做法是根據(jù)病人的年齡、臟器的功能情況，將血壓降到適當(dāng)?shù)乃剑貏e是老年人，不可過(guò)度降低血壓。六：?jiǎn)渭円蕾?lài)降壓藥，不做綜合性的治療。正確的做法是除選