dsa室的手術(shù)配合

1、DSA室的手術(shù)配合,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室 于小紅 2013-05-16,概述,DSA數(shù)字減影血管造影術(shù)（digital subtraction angiography)是20世紀(jì)80年代繼CT之后出現(xiàn)的應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)的影像學(xué)新技術(shù)，通過數(shù)字化處理，把不需要的組織影像刪除掉，只保留血管影像，為診斷及介入治療提供真實(shí)的立體圖像。其圖像清晰，分辨率高，圖像具有可調(diào)節(jié)性，便于

2、儲(chǔ)存、重視、傳輸，可進(jìn)行多種后處理，降低了造影劑的用量濃度,從而使血管造影術(shù)和介入治療技術(shù)有了重大突破。其實(shí)質(zhì)是現(xiàn)代電子計(jì)算機(jī)技術(shù)與傳統(tǒng)的常規(guī)X線血管造影技術(shù)相結(jié)合的一種新的檢查方法。,DSA系統(tǒng)的特點(diǎn),X線機(jī)的質(zhì)量要求高，能夠負(fù)荷連續(xù)多次的脈沖曝光具有快速圖像處理部件，實(shí)時(shí)處理系統(tǒng)圖像并加以顯示具備X線成像-視頻信號(hào)-數(shù)字信號(hào)圖像監(jiān)測(cè)器配備計(jì)算機(jī)數(shù)字圖像處理器圖像的顯示、儲(chǔ)存、復(fù)制等設(shè)備功能比較齊全從視頻圖像變成數(shù)字圖像的矩

3、陣，其分辨率高,DSA系統(tǒng)的構(gòu)造,機(jī)械部分 C臂和血管造影床X線部分 x射線球管、影像增強(qiáng)器、監(jiān)視器、 x射線高壓發(fā)生器計(jì)算機(jī)部分 用于圖像的后處理、儲(chǔ)存,高壓注射器,保證在特定的短時(shí)間內(nèi)將造影劑集中注入病人血管內(nèi)，高濃度的充盈受檢部位的血管，獲得對(duì)比度高的影像,DSA室介入治療的應(yīng)用范圍,心臟方面 冠狀動(dòng)脈溶栓、球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)、先心房(室)間隔缺損的非手術(shù)修補(bǔ)，心律失常治療

4、等大血管方面 胸-腹主動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)支架隔絕術(shù)，上、下腔靜脈阻塞、血栓形成的開通治療等外周血管方面 外周動(dòng)、靜脈阻塞，動(dòng)、靜脈血栓取栓和溶栓術(shù)，腎動(dòng)脈狹窄支架植入等神經(jīng)系統(tǒng) 腦血管畸形、動(dòng)脈瘤的栓塞術(shù)，顱-頸區(qū)血管狹窄的支架開通術(shù)消化系統(tǒng) 肝癌的栓塞化療和經(jīng)皮穿刺治療運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 椎間盤突出的射頻治療,X線的防護(hù),一定要穿鉛衣、戴鉛帽、圍鉛

5、領(lǐng)。眼部防護(hù) 盡量戴鉛眼鏡,ＤＳA室輔助設(shè)備,搶救設(shè)備 ： 吸引器、急救藥品麻醉機(jī)心電監(jiān)護(hù)儀,例：,胸主動(dòng)脈夾層瘤腔內(nèi)隔絕術(shù) 的手術(shù)配合,概述,胸主動(dòng)脈夾層瘤指主動(dòng)脈內(nèi)高速、高壓血流從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入胸主動(dòng)脈壁內(nèi)，使主動(dòng)脈中膜分裂，并使主動(dòng)脈外膜擴(kuò)張而形成的假性動(dòng)脈瘤。原主動(dòng)脈的管腔為真腔，在主動(dòng)脈中膜和外膜之間形成的管腔為假腔，真、假腔之間的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜結(jié)構(gòu)為隔膜，溝通真、假腔的部位為夾層裂口,臨床表現(xiàn),主要臨床

6、表現(xiàn)：絕大數(shù)病人突然感覺腹部、胸部或背部刀割樣或撕裂樣劇烈疼痛，疼痛為持續(xù)性患者常有皮膚蒼白、出汗、周圍性紫紺等休克征象，但血壓仍高于正常腹部疼痛易與急腹癥相混淆，但很少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹部壓痛和腹肌緊張可出現(xiàn)心臟雜音、血管雜音等,臨床表現(xiàn),下肢和內(nèi)臟缺血表現(xiàn) -腎缺血：少尿，急性腎功能不全； -腸缺血：腸絞痛，腸梗阻； -下肢缺血：間歇性跛行，肢體發(fā)涼，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,分型,根據(jù)夾層裂口部位和夾層累及

7、范圍，常用的兩種分類方法Debakey將主動(dòng)脈夾層分三型Ⅰ型:內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，累及主動(dòng)脈弓，降主動(dòng)脈，并可延伸到腹主動(dòng)脈Ⅱ型：內(nèi)膜破口位于升主動(dòng)脈，主動(dòng)脈壁剝離范圍局限于升主動(dòng)脈Ⅲ型：內(nèi)膜破口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈,分型,Stanford大學(xué)的Ｄaily等將主動(dòng)脈夾層分StanfordA型 無論夾層裂口位于哪一部位，只要累及升主動(dòng)脈者StanfordB型 夾層裂口位于降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈,,腔內(nèi)隔絕術(shù)

8、,將與病變段胸主動(dòng)脈匹配的帶有鈦記憶合金支架的人工血管預(yù)置于導(dǎo)管內(nèi)，在X-線透視監(jiān)視下，經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入，當(dāng)人工血管達(dá)到病變胸主動(dòng)脈部位后，將人工血管從導(dǎo)管內(nèi)釋放，記憶合金支架在血液37℃下恢復(fù)至原來口徑，將人工血管撐開固定于病變胸主動(dòng)脈兩端的正常主動(dòng)脈上，使高速、高壓的動(dòng)脈血流與擴(kuò)張薄弱的動(dòng)脈瘤壁隔絕，血流從人工血管腔內(nèi)流過，達(dá)到治療、預(yù)防動(dòng)脈瘤破裂的目的。它的特點(diǎn)是微創(chuàng)，療效確切，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，死亡率低,腔內(nèi)隔絕術(shù),1991年，

9、阿根廷血管外科醫(yī)生Parodi,首次將支架型人工血管用于腹主動(dòng)脈瘤1994年，Dake等將支架型人工血管用于胸主動(dòng)脈等將支架型人工血管用于胸主動(dòng)脈瘤1997年，景在平等將支架型人工血管用于胸主動(dòng)脈瘤我院從2002年開始,適應(yīng)癥,Stanford B型慢性期，內(nèi)膜破口距左鎖骨下動(dòng)脈開口1.5cm以上，人工血管近端能穩(wěn)妥固定在正常主動(dòng)脈壁上，而不至于覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口要求至少一側(cè)髂動(dòng)脈不能嚴(yán)重狹窄、扭曲，以便21-24F的導(dǎo)管順利

10、插入,術(shù)后并發(fā)癥,內(nèi)漏術(shù)后再發(fā)內(nèi)膜破裂截癱支架植入術(shù)后并發(fā)癥腔內(nèi)移植物破裂股動(dòng)脈切開處血腫,麻醉方式及手術(shù)體位,麻醉方式：全身麻醉手術(shù)體位：平臥位,術(shù)前配合,術(shù)前訪視病人,物品準(zhǔn)備,器械 ： 造影包 闌尾包 大血管器械 后 顱窩拉鉤 特殊用物 ： 1.5-2mm硅膠管 3-0 4-0 5-0普理靈 2-0抗菌微喬 粗、中、細(xì)線 闌尾針 手術(shù)薄膜 小4儀器 ： 高頻電刀 吸引器一般用物：

11、輸液全套 導(dǎo)尿全套 10-20ml空針,術(shù)中手術(shù)配合,消毒鋪巾 手術(shù)切口鋪長(zhǎng)方洞巾，再切口上、下、對(duì)側(cè)加鋪對(duì)折小單，然后鋪手術(shù)薄膜及鋪造影單，最后再手術(shù)側(cè)鋪透明的塑料保護(hù)套及X線保護(hù)套,術(shù)中手術(shù)配合,與腹股溝韌帶水平沿股動(dòng)脈走行作縱切口，出血點(diǎn)電凝止血游離、懸吊股動(dòng)脈 后顱窩拉鉤牽開切口，血管游離鉗繞過股動(dòng)脈引出血管牽引帶，蚊式鉗夾尾部,術(shù)中手術(shù)配合,直視下行股動(dòng)脈穿刺，行胸主動(dòng)脈造影 穿刺股動(dòng)脈，插入鞘管，經(jīng)鞘

12、管送入6F豬尾導(dǎo)至升主動(dòng)脈，引入造影導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注入肝素稀釋液預(yù)防血栓形成，導(dǎo)管確保在夾層動(dòng)脈瘤真腔內(nèi)高壓注射器推注造影劑，在監(jiān)視屏上標(biāo)記左鎖骨下動(dòng)脈開口及夾層破裂口，測(cè)量瘤頸長(zhǎng)度、直徑、動(dòng)脈瘤最大徑和長(zhǎng)度，以此選擇適當(dāng)口徑和長(zhǎng)度的移植物,術(shù)中手術(shù)配合,評(píng)估、選擇合適的支架移植物的置入 全身肝素化后，經(jīng)導(dǎo)管送入超硬導(dǎo)管，控制性降壓，將攜帶人工血管-支架復(fù)合體輸送器沿超硬導(dǎo)管置入，使移植物上緣對(duì)應(yīng)左鎖骨下動(dòng)脈起始段的下緣，

13、控制輸送器并釋放移植物，留置導(dǎo)管，撤出輸送器檢查動(dòng)脈瘤是否隔絕 再次造影確定,術(shù)中手術(shù)配合,退出導(dǎo)管，縫合股動(dòng)脈及切口4-0普理靈縫合血管切口，2-0抗菌微喬或中線逐層縫合切口,術(shù)中巡回配合,安置病人于造影床并妥善固定病人的心理疏導(dǎo)建立靜脈通道于左側(cè)上肢，動(dòng)脈穿刺在左側(cè)上肢各種儀器設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀均放于左側(cè)全麻后導(dǎo)尿并再次妥善固定病人肝素液的配制及應(yīng)用 500ml生理鹽水+肝素1支（手術(shù)臺(tái)上沖導(dǎo)管用） 8ml生理鹽水

14、+肝素1支 （插導(dǎo)管前靜脈推注2ml),術(shù)中巡回配合,密切觀察病情變化物品清點(diǎn)熟悉手術(shù)步驟，及時(shí)保證手術(shù)臺(tái)上物品供應(yīng)保證吸引通暢,控制性降壓,手術(shù)開始，調(diào)整血壓控制在100-110/60-70mmHg，血管造影時(shí)注意造影劑對(duì)血壓的影響，支架釋放前，降壓，血壓維持在75-85/45-55mmHg監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈壓，心電圖，SpO2,失血量，尿量，血壓等。,術(shù)后護(hù)理,手術(shù)病人的轉(zhuǎn)運(yùn)與交接用物的分類處理術(shù)后隨訪,DSA室手術(shù)相關(guān)的問題,