ct增強(qiáng)掃描對腹部疾病的診斷價(jià)值

1、肝臟的分段與血管走行,肝臟的位置與毗鄰肝臟的解剖要點(diǎn)肝臟的血管走行肝臟的分葉肝臟的分段,肝臟的位置與毗鄰,肝臟的解剖要點(diǎn),肝臟周圍韌帶的組成肝蒂及肝門的解剖,肝臟周圍韌帶的組成,肝臟的膈面,肝臟周圍韌帶的組成,肝臟的臟面   肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶,肝蒂及肝門的解剖,肝蒂及肝門的解剖,肝臟的血管走行,Glisson系統(tǒng) 肝內(nèi)膽管 肝門靜脈

2、 肝固有動脈 肝靜脈系統(tǒng) 肝右靜脈 肝中靜脈 肝左靜脈,2024/3/24,肝臟解剖及分段,12,門靜脈經(jīng)肝門入肝后分為兩支，分別進(jìn)入肝左葉和肝右葉。肝門靜脈在肝內(nèi)反復(fù)分支，最終注入肝血竇。肝血竇含有來自肝門靜脈和肝固有動脈的血液，經(jīng)肝靜脈注入下腔靜脈。,肝臟的分葉,肝臟的分段,Couinaud 肝段劃分法 ：Couinaud根據(jù)

3、肝門靜脈梢系的分布和 肝門靜脈的走行，分肝兩半，4葉和8段，并將此8段自尾葉始用S1-S8 順時(shí)針命名。 S1 尾葉 S2左外上段 S3 左外下段 S4 左內(nèi)葉 S5 右前下段 S6

4、 右后下段 S7 右后上段 S8 右前上段,肝臟的分段,(1)最頭端的層面,為3支主肝靜脈和下腔靜脈匯合的層面,2024/3/24,肝臟解剖及分段,32,(2)肝門靜脈左支層面,2024/3/24,肝臟解剖及分段,33,(3)肝門靜脈右支層面,2024/3/24,肝臟解剖及分段,34,(4)最尾端的層面,為肝門靜脈主干和膽囊水平的層面,首先找出肝臟的三大靜脈

5、：肝中靜脈，肝左靜脈，肝右靜脈。肝右靜脈和肝中靜脈之間是右前葉，肝右靜脈以后是右后葉找出門靜脈及其分叉部位。門靜脈分叉可以區(qū)分上段和下段，即肝S5/S8,S6/S7，門靜脈分叉以上為S8，S7. 一般規(guī)律，從CT上看，最先看到的是S8，然后是S2、3，肝左外葉以肝裂為界，比較容易辨認(rèn)，左內(nèi)葉為肝裂和肝中靜脈之間區(qū)域，膽囊往下的層次是S5，最后的層面一般是肝S6，下腔靜脈和門靜脈夾著的是尾狀葉，即S1.,,,,,

6、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,CT的發(fā)展拓寬了對比劑的使用空間對比劑使MSCT的優(yōu)勢得以發(fā)揮,國內(nèi)外CT增強(qiáng)率對比,為什么要增強(qiáng),提高病變的檢出率了解病變的血供特征，幫助病變的鑒別鑒別血管與淋巴結(jié),鑒別占位病變性質(zhì)了解病變的范圍，術(shù)前分期CTA灌注成像（perfusion）,造影劑種類,血管內(nèi)注射用含碘造影劑：非離子型、離子型膽系造影劑：靜脈、口服胃腸道口服造影劑：碘類、脂類、氣體椎管、腦室用造影劑：Isov

7、isit 、Omnipaque肝、脾特異性造影劑：EOE-13淋巴系統(tǒng)造影劑,造影劑應(yīng)用方法,濃度：300-370mg/ml用量：80-100ml注射流量：3-3.5-4ml/s種類：非離子心臟：優(yōu)維顯370mg/ml其它部位：300mg/ml,掃描方法（128層，肝）,動脈期：35秒門脈期：65秒平衡期：90-100秒延遲期：3-20分,使用碘對比劑禁忌證有明確嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)的患者不能使用含碘對比劑。失代

8、償性心功能不全、肝腎功能損害、肺氣腫、體質(zhì)極差、長期糖尿病等應(yīng)慎用。,腹部CT檢查前準(zhǔn)備檢查前6小時(shí)禁食，可適量飲水。病人在3天內(nèi)不可做胃腸造影，以免鋇劑殘留，干擾CT影像。為抑制腸管蠕動，可給予副交感神經(jīng)阻滯劑；為減少腸內(nèi)氣體，可給予緩瀉劑，于掃描前排便；非急診全腹CT掃描前應(yīng)使用甘露醇或番瀉葉等排盡腸道內(nèi)食物及糞便。,肝細(xì)胞癌(HCC),多數(shù)為富血管性，動脈期強(qiáng)化顯著少數(shù)為少血管性，動脈期強(qiáng)化不顯著門脈期有助于少血管病變的

9、顯示和門脈瘤栓的顯示時(shí)間密度曲線為速升速降型,彌漫性肝癌,A（動脈期）,P（門脈期）,肝硬化伴HCC,動脈期,靜脈期,巨塊型HCC,動脈期,靜脈期 60s,30s,動脈期,靜脈期,部分強(qiáng)化的HCC,動脈期,平掃,門脈期,平掃,強(qiáng)化,HCC,,彌漫性肝癌，門脈左支栓塞,,門脈栓塞,血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolypoma）,平掃：肝右葉類圓形病灶，內(nèi)呈混雜密度，可見多發(fā)斑塊狀脂肪密度。增強(qiáng)：瘤內(nèi)可見多發(fā)團(tuán)片狀、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，其內(nèi)密

10、度更加不均勻。周邊可見低密度包膜。,,,,海綿狀血管瘤的影像特征,平掃為圓形或卵圓形的低密度早期邊緣強(qiáng)化強(qiáng)化自邊緣向中心推進(jìn)延遲掃描呈等密度等密度充填的時(shí)間大于3分鐘密度變化與同層主動脈一致,平掃表現(xiàn),門靜脈期,動 脈 期,延 遲 期,肝右葉血管瘤,動脈期,門脈期,延遲10分鐘,動脈期,門脈期,,延遲30分鐘,肝血管瘤,25s,60s,30分,T1,T2,肝轉(zhuǎn)移瘤,多數(shù)為乏血管性病變門脈期價(jià)值大于動脈期動脈期有助于

11、顯示病灶生長活躍的區(qū)域，顯示病灶的范圍大于門脈期,轉(zhuǎn)移瘤：牛眼征（瘤周水腫和富血供）,宮頸癌轉(zhuǎn)移,結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移,胰腺癌轉(zhuǎn)移,乳腺癌轉(zhuǎn)移,賁門癌轉(zhuǎn)移,肝膿腫,肝膿腫為肝組織局限性化膿性炎癥。一種為細(xì)菌性肝膿腫，因外傷或細(xì)菌經(jīng)血行感染，如大腸桿菌，細(xì)菌通過肝動脈到達(dá)肝臟，還可來自膽道感染到達(dá)肝臟形成膿腫。另一種為阿米巴肝膿腫，為阿米巴原蟲的感染，膿腫壁較厚，膿腫中央有膿液，并可產(chǎn)生氣體，多為單房，少數(shù)為多房?；颊呖杀憩F(xiàn)肝大、肝區(qū)疼痛，發(fā)

12、熱、乏力，食欲不振等。CT表現(xiàn)：①平掃：肝內(nèi)可見一低密度環(huán)形陰影，壁較厚，腔內(nèi)充滿膿液，CT值膿液＞囊腫＞水，邊緣不規(guī)則。膿腔內(nèi)有積氣，呈黑色影，為其特征，并有液平面，慢性者壁增厚。②增強(qiáng)：炎癥部多有血供，呈環(huán)帶狀增強(qiáng)，CT值50—70Hu，膿腫部無血供，故不增強(qiáng)（環(huán)征）。,肝膿腫,阿米巴肝膿腫,局灶結(jié)節(jié)增生（FNH）,正常肝細(xì)胞、Kuffer細(xì)胞、血管、膽管等正常的肝小葉結(jié)構(gòu)消失星狀纖維斑痕輻射狀排列平掃：等或略低密度動

13、脈期：高密度，中心向外擴(kuò)散靜脈期：等或略高密度,FNH,FNH,肝囊腫,先天性囊腫為多發(fā)性，常與腎、胰囊腫合并發(fā)生，約50%伴腎囊腫。囊腫呈圓形，大小各有不同，囊壁很薄，囊內(nèi)充滿澄清液體，囊內(nèi)可有出血或并發(fā)感染?；颊咭话銦o癥狀，當(dāng)囊腫巨大時(shí)可有上腹脹痛，肝區(qū)不適，消化不良，惡心等癥狀。CT表現(xiàn)：①平掃：肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)圓形陰影，呈低密度，CT值0-15Hu，邊緣銳利，清晰，光滑。②增強(qiáng)：無強(qiáng)化。多囊肝：為常染色體顯性遺傳疾病，

14、常伴多囊腎。,多囊肝多囊腎,,CT值：40Hu,,高密度囊腫,,包蟲囊腫：邊界清晰的低密度包塊，可見囊壁，50%可見粗糙的囊壁鈣化，75%可見子囊。增強(qiáng)掃描“水上浮蓮花”征顯示更清晰。,肝硬化,在我國肝硬化主要是由病毒性肝炎引起肝硬化主要為肝組織損害，肝結(jié)締組織增生，結(jié)節(jié)形成，肝功能受損。早期肝臟可增大，之后肝臟縮小，同時(shí)引起門脈高壓。CT表現(xiàn)：①肝臟各葉比例失調(diào)。②肝臟密度減低，（腹部臟器中肝臟的CT值最高，若低于脾臟密度則認(rèn)

15、為肝　臟密度減低）。③脾大（＞５個(gè)肋單元）。④肝門增寬和膽囊移位。⑤靜脈曲張：常見于肝門和胃周圍，一堆小球形或扭曲的條索形軟組織影。⑥腹水，肝脾外周一圈低密度影。,肝硬化 門靜脈高壓 脾大 腹水,,脂肪肝,脂肪肝為機(jī)體代謝異常所引起的肝代謝障礙，正常肝臟含脂質(zhì)＜5%。根據(jù)指肪浸潤程度和范圍分為彌漫性和局限性脂肪肝。CT表現(xiàn)：①平掃：肝大小形態(tài)正常，局限性或彌漫性密度減低，如肝的密度在下降16Hu以上時(shí)則為脂肪肝，肝血

16、管影變模糊。②增強(qiáng)：增強(qiáng)后血管顯影特別清晰，分布如樹枝狀，無推移包繞改變，肝脂肪浸潤區(qū)強(qiáng)化不明顯。,脂肪肝,膽囊炎與膽石癥,原因 結(jié)石梗阻、細(xì)菌感染、胰液返流。病理 膽囊粘膜充血水腫、膽囊增大、囊壁增厚，慢性膽囊炎常合并有膽石癥。CT表現(xiàn)：急性膽囊炎：膽囊腫大、飽滿、壁肥厚＞3mm，邊緣模糊，周圍呈現(xiàn)的環(huán)形低密度影，70—90%合并膽石癥。增強(qiáng)雙環(huán)影，粘膜高密度，漿膜低密度。慢性膽囊炎：壁增厚，膽囊縮小。,膽石癥：在膽

17、計(jì)淤滯和膽道感染等因素作用下，膽汁中膽色素、膽固醇、粘液物質(zhì)和鈣鹽析出，凝集而形成結(jié)石，多為膽囊和膽管結(jié)石。 CT表現(xiàn)：①可見肝內(nèi)、外膽管或膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)，圓形、多邊形或泥沙狀高密影，其位置可隨體位變換而改變，與占位性病變不同。②結(jié)石以上層面膽管擴(kuò)張（肝內(nèi)膽管直徑＞5mm，肝外膽管直徑＞10mm）。③若結(jié)石位于擴(kuò)張的膽管中央，周圍環(huán)繞低密度膽汁，稱之為“靶征”；若結(jié)石緊貼于擴(kuò)張膽管的一側(cè)壁，膽汁呈偏心狀圍繞結(jié)石，則形成“新月

18、征”。④部分膽管結(jié)石的密度較低，不易顯示，應(yīng)注意有無膽管擴(kuò)張并測其CT值。,膽囊炎,膽囊結(jié)石,膽總管結(jié)石,急性膽囊炎并膽石癥 平掃,膽囊癌,絕大部份為腺癌，極少數(shù)為鱗癌。好發(fā)于膽囊底部、體部，少數(shù)見于膽囊頸部，常有肝臟轉(zhuǎn)移及腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT表現(xiàn)：膽囊癌分三型：1、膽囊壁增厚型：膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚，內(nèi)緣凹凸不平。增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化，此型常有鄰近肝實(shí)質(zhì)侵犯，表現(xiàn)為膽囊周圍肝實(shí)質(zhì)低密度區(qū)。2、結(jié)節(jié)型：單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或

19、較小腫塊，由膽囊壁突向腔內(nèi)，局部膽囊壁增厚。增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。3、腫塊型：膽囊窩較大軟組織影，有明顯強(qiáng)化，常伴肝臟轉(zhuǎn)移，肝門、胰頭周圍及腹主動脈旁淋巴轉(zhuǎn)移。肝門區(qū)膽道受侵或腫大淋巴結(jié)壓迫可出現(xiàn)肝內(nèi)管擴(kuò)張。,膽囊癌，膽囊管受侵,左、右肝管及以下的肝外膽管癌，不包括肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌。膽管癌沿血管、膽管束向周圍侵犯。CT表現(xiàn)：肝門部章魚樣不規(guī)則腫塊，膽管截?cái)唷U(kuò)張。增強(qiáng)后腫塊呈明顯延遲強(qiáng)化。,膽管癌,,,膽管

20、癌：延遲強(qiáng)化,章魚樣改變 膽管截?cái)?、擴(kuò)張,,,,,MRI：,急性胰腺炎,1、胰腺輕至中度增大，輪廓不規(guī)則。2、胰腺密度多均勻或較低。3、胰腺邊界模糊，胰周脂肪因炎性水腫而密度增高。4、胰腺被膜增厚。5、假性囊腫形成。6、膿腫呈囊性改變，當(dāng)其中出現(xiàn)空氣影時(shí)可確診。7、壞死性胰腺炎上述改變更明顯，出血表現(xiàn)為密度增加。8、增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)局灶性低密度不強(qiáng)化區(qū)，提示胰腺組織有壞死。,急性胰腺炎,急性胰腺炎,慢性胰腺炎,慢性胰腺炎系

21、由膽道疾道疾病引起，部分由急性胰腺炎轉(zhuǎn)變所致。胰的腺體呈不同程度的纖維化、鈣化，胰島細(xì)胞及腺泡萎縮，消失，可使胰腺整體變性，胰腺功能降低。臨床表現(xiàn)患者呈反復(fù)或隱匿發(fā)作，可有上腹痛，可合并糖尿病，常伴有膽道疾患。CT表現(xiàn)：1、胰腺可萎縮或限局性擴(kuò)大。2、胰管擴(kuò)張＞3mm呈串珠樣。3、胰腺內(nèi)可見條狀況或斑點(diǎn)，鈣化，與胰管走行一致。是診斷的主要依據(jù)。4、胰腺假性囊腫形成。5、局限軟組織塊及合并胰腺癌 2—5%。,胰腺假性囊腫

22、平掃,胰腺假性囊腫 增強(qiáng),胰腺癌,形態(tài)不規(guī)則腫塊, 密度不均（通常為低密度, 偶而為囊狀）。胰腺癌為少血管腫瘤，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不明顯，正常胰腺組織強(qiáng)化明顯，使腫瘤顯示更清楚。胰頭癌: 胰尾縮小, 胰管擴(kuò)張，侵犯膽總管下端引起膽總管阻塞、梗阻性黃疸，胰管及膽總管同時(shí)受累，形成“雙管征”。MRCP顯示梗阻擴(kuò)張的胰管和膽管其梗阻末端呈喙突狀（惡性改變，與膽石癥相區(qū)別）。,胰頭癌,胰頭癌：“雙管征”,,,胃十二指腸動脈狹窄、僵硬胰十二

23、指腸上動脈狹窄、阻塞、中斷,胰頭癌：,,,,,胰腺癌（體尾部）,胰島細(xì)胞瘤（幾乎所有功能性胰島細(xì)胞瘤都為富血供）,脾淋巴瘤,HD中約40%于開始即有脾臟侵潤，NHL中約 67%有脾臟侵潤。 增強(qiáng)后有輕至中度不規(guī)則強(qiáng)化，強(qiáng)化程度弱于脾實(shí)質(zhì) 淋巴瘤病灶可以相互融合成地圖樣。 常合并腹膜后淋巴結(jié)增大，全身性淋巴瘤常有全身淺表淋巴結(jié)增大（與脾臟轉(zhuǎn)移瘤區(qū)別）。,活檢：淋巴瘤,血管內(nèi)皮瘤：類似血管瘤強(qiáng)化，但不規(guī)則強(qiáng)化征象更

24、顯著,脾轉(zhuǎn)移,穿刺：脾膿腫,脾梗死：尖端指向脾門,脾外傷：血腫不強(qiáng)化,脾破裂：脾動脈分支閉塞，血管破裂，造影劑外溢，脾破裂外形。,代表性疾病舉例,肝臟三大常見腫瘤: 肝囊腫 肝血管瘤 肝細(xì)胞癌 的診斷及鑒別,平掃,增強(qiáng),動脈期,門脈期,肝囊腫,平掃

25、,增強(qiáng),動脈期,延遲期,肝血管瘤,,,平掃,動脈期,門脈期,肝癌,肝癌低密度的三多癥 多層面 多中心 多形態(tài),肝癌快進(jìn)快出,肝血管瘤慢進(jìn)慢出,肝囊腫不進(jìn)不出,總結(jié),胃腸道,了解管壁厚度，腫瘤侵犯范圍腫瘤診斷觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移觀察鄰近臟器轉(zhuǎn)移腫瘤術(shù)前分期，制定治療計(jì)劃,Headline,,胃癌累及肝左葉,胃竇癌,,,左上腹腫塊與胃壁關(guān)系密切直徑大于5cm多向胃腔外生長，或

26、跨壁生長腫塊內(nèi)地圖樣液化區(qū)粘膜面潰瘍肝內(nèi)囊性轉(zhuǎn)移,胃平滑肌肉瘤,胃平滑肌肉瘤肝轉(zhuǎn)移,淋巴瘤,胃壁彌漫性 增厚胃壁厚度相對均勻密度相對均勻可有多個(gè)胃壁腫塊粘膜粗大其它部位病變并存,胃癌術(shù)后腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,,,胃癌術(shù)后,脂肪肉瘤,腹膜轉(zhuǎn)移癌,腹腔血管病變,動脈瘤動脈夾層假性動脈瘤動脈狹窄血管變異靜脈栓塞,,動脈瘤,CTVE,MIP,VR,動脈夾層,Ⅲ型：左鎖骨下動脈以遠(yuǎn),假性動脈瘤：動脈管壁被撕破或穿破，血液自此