2018年前庭性偏頭痛診治專家共識

1、2018前庭性偏頭痛診治專家共識發(fā)布,中國醫(yī)師協(xié)會神經內科醫(yī)師分會疼痛與感覺障礙學組和中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專業(yè)委員會組織國內專家多次研討，在參考借鑒國外最新診斷標準的同時，結合自身的臨床經驗和中國國情，制定出臺了我國 《前庭性偏頭痛診治專家共識(2018)》，以期規(guī)范和促進國內VM的診療工作。,流行病學,在一般人群中，VM的終生患病率約為1%，年患病率為0.9%；社區(qū)內40～54歲女性VM年患病率達5%，在偏頭痛病人中，VM的患病率為1

2、0.3%～21%。VM在耳鼻喉科門診就診病人中占4.2%～29.3%；在頭暈門診中占6%～25.1%；在頭痛門診中占9%～11.9%。VM病人以女性為主，其男女比例為1:1.5～5。VM可于任何年齡發(fā)病，女性平均發(fā)病年齡為37.7歲，男性為42.4歲。,臨床表現,1. 癥狀? 前庭癥狀的形式? 前庭癥狀的持續(xù)時間? 與頭痛的關系? 其他癥狀,,,,,VM的前庭癥狀主要為發(fā)作性的自發(fā)性眩暈

3、，包括內部眩暈（自身運動錯覺）及外部眩暈（視物旋轉或漂浮錯覺）；其次為頭動誘發(fā)或位置誘發(fā)性眩暈或不穩(wěn)，為數不少的病人也可表現姿勢性不穩(wěn)，部分病人可表現為視覺性眩暈或頭暈，另有病人表現為頭部活動誘發(fā)的頭暈伴惡心。,? 前庭癥狀的形式,,不同的VM病人，前庭癥狀的持續(xù)時間可能會存在較大的差別，多數發(fā)作時間為數分鐘到數小時，很少超過72小時。每次發(fā)作時間少于5分鐘、小于1小時以及24小時的比率，分別約占18～23%，21.8～34%

4、，21～49%。每次發(fā)作時間超過1天的比率，不同研究之間的差別較大，早年Neuhauser等的單中心研究報道接近30%，新近的多中心研究報道為7%左右。與BPPV有所不同，VM病人位置性眩暈單次發(fā)作的持續(xù)時間一般稍長，但也有少數病人單次發(fā)作的時間小于1分鐘。,? 前庭癥狀的持續(xù)時間,,? 與頭痛的關系,眩暈發(fā)作可以出現在偏頭痛發(fā)作之前、之中或之后，部分病人甚至沒有偏頭痛發(fā)作。總體而言，VM的首次眩暈發(fā)作通常出現于頭痛

5、發(fā)作后數年，此時病人頭痛的程度與既往相比通常已呈明顯減輕的趨勢，眩暈替代偏頭痛成為影響病人工作生活的主要因素。,,? 其他癥狀,國外的資料報道畏光懼聲在VM發(fā)作期的發(fā)生率相對較高，但國內目前缺乏相應的資料。約有20%～30%的病人出現耳蝸癥狀，聽力損害多為輕度且不會進一步加重，其中約20%的病人雙耳受累。VM病人，暈動癥的發(fā)生率明顯高于其他前庭疾病。約半數VM病人合并不同程度的焦慮等，精神心理障礙與VM互相影響，可導致病情遷延

6、不愈。VM病人可出現發(fā)作性或持續(xù)性的姿勢性癥狀，有時需要與精神心理性頭暈相鑒別。,,臨床表現,2. 體征,在VM發(fā)作間期，病人多無相應的異常體征，相對而言，平滑跟蹤的糾正性掃視及位置性眼震較為多見，其它異常的表現依次為搖頭誘發(fā)性眼震、凝視誘發(fā)性眼震以及前庭眼反射（VOR）抑制失敗等。異常的神經-耳科體征并非一成不變，多次隨訪能夠顯著提高發(fā)現異常眼動的概率。還有一些病人表現為持續(xù)性位置性眼震以及在旋轉試驗中出現明確的優(yōu)勢偏向。此外，VM病

7、人也有VOR時間增加的現象。最常見的眼球運動異常是中樞性位置性眼球震顫。,臨床表現,2. 體征,在VM發(fā)作期，異常體征的比率相對較高，病人可出現眼球震顫。此種眼震與前庭外周性異常、前庭中樞性異常，或者混合性異常的眼震沒有顯著性區(qū)別。約70%病人會發(fā)生病理性眼震，包括自發(fā)性眼震和位置性眼震，其中位置性眼震的發(fā)生率為40%，掃視性跟蹤異常率為20%。這些發(fā)現表明了50%的病人有中樞性前庭功能障礙、15%的病人有外周性前庭功能障礙，另有35%

8、病人的受累部位不清。,臨床表現,3. 發(fā)作的誘因,睡眠剝奪、應激、不規(guī)律飲食、暴露于閃爍光線或異味等刺激以及女性月經等因素可誘發(fā)眩暈發(fā)作，食物和天氣變化也可誘發(fā)癥狀發(fā)作，但在國外有可能被高估。診斷性治療可作為診斷VM的重要參考，但當藥物治療有效時，首先應該排除安慰劑效應或抗焦慮抑郁等合并用藥的效果。,診斷,2018年ICHD-3僅將明確的VM診斷標準加入到附錄中（見表1）,,前庭癥狀影響但尚未阻止日?；顒映潭日叨橹卸龋柚谷粘；顒诱叨?/p>

9、為重度。正如Bárány 學會對前庭癥狀的分類，符合VM診斷的前庭癥狀包括：①自發(fā)性眩暈 包括內部眩暈（自身運動的錯覺）及外部眩暈（視物旋轉或浮動的錯覺）；②位置性眩暈：頭位變動后發(fā)生；VM 也會出現位置性眩暈，但大部分病人會合并其他形式的眩暈，單純的位置性眩暈僅占少數；③視覺誘發(fā)的眩暈：由復雜或大型活動性視覺刺激誘發(fā)；④頭部活動誘發(fā)的眩暈：在頭部活動時發(fā)生；⑤頭部活動誘發(fā)伴惡心的頭暈，頭暈的特點是感覺到空

10、間定向受損，其它形式的頭暈目前尚未納入VM 的診斷中。,診斷,診斷,1. 梅尼埃?。∕D）：①兩種疾病的癥狀可有重疊；②病人可同時符合這兩種疾病的診斷標準；③臨床表現提示MD，但未達到MD的診斷標準；或者MD病人有VM相關癥狀，但未達到VM的診斷標準。這些是VM和MD診斷的主要挑戰(zhàn)。2. 良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）VM有時只有單純眩暈發(fā)作，類似BPPV，鑒別診斷時可在急性期直接觀察其眼震持續(xù)時間、發(fā)作頻率及眼震類型，VM病人位置

11、性眼震的特點為持續(xù)性，不顯示單一半規(guī)管特點；而BPPV眼震具有時間短、潛伏期、疲勞性、角度性變位等特性。BPPV診斷的金標準是變位試驗陽性，但應注意雙側評價和重復檢查，以防止漏診或誤診。,鑒別診斷,鑒別診斷,3. 前庭陣發(fā)癥 VM也需與前庭陣發(fā)癥鑒別，后者表現為發(fā)作性眩暈，持續(xù)時間為1至數分鐘，每天多次，卡馬西平或奧卡西平治療有效。其發(fā)病機制可能與腦橋小腦區(qū)血管與前庭蝸神經的交互壓迫有關，但能否用一元論解釋其發(fā)病機制仍在探索

12、當中。,鑒別診斷,4. 腦干先兆偏頭痛（曾用術語：基底型偏頭痛）  僅有22%～38.5%VM病人的眩暈持續(xù)時間為5～60分鐘。1/3 VM病人在每次眩暈發(fā)作時伴有頭痛，但頭痛與眩暈發(fā)作的先后順序不固定。超過60%腦干先兆偏頭痛病人有眩暈癥狀，但是腦干先兆偏頭痛需首先滿足先兆性偏頭痛的診斷，再同時合并至少兩個腦干癥狀。  在亞洲人群中，VM病人出現視覺先兆的比例在10%以下，目前沒有研究提示V

13、M病人在發(fā)作時合并發(fā) 生構音障礙、復視、雙側視覺癥狀、雙側感覺障礙、意識水平下降或聽覺過敏。腦干先兆偏頭痛的患病率低。來自丹麥的人群調查結果顯示，腦干先兆偏頭痛僅占先兆性偏頭痛的10%。另外亞洲人群先兆性偏頭痛的病人比例遠低于歐美，因此腦干先兆偏頭痛的診斷應該更為謹慎。,5. 后循環(huán)缺血  為臨床常見診斷，發(fā)病年齡多在60歲以上，男女無性別差異。60歲以上伴有多種血管危險因素的眩暈病人應警惕小腦或腦干卒中。大多數腦干

14、和小腦病變常伴隨有中樞神經系統(tǒng)癥狀和體征，如單側肢體無力或麻木，復視，構音障礙，飲水嗆咳等。而部分小梗死灶僅表現為孤立性眩暈，可進行床旁HINTS檢查（甩頭-凝視眼震-眼偏斜）聯(lián)合影像學檢查（MRI平掃+DWI)明確病因。  對老年眩暈病人，長期的偏頭痛病史有助于兩者鑒別，VM病人核心癥狀發(fā)作時間不超過72小時，一旦超過72小時，應警惕后循環(huán)卒中必要時可進行相關的影像檢查，排除責任血管的病變。,鑒別診斷,治療,1.

15、藥物治療,? 急性期藥物治療：VM 急性期治療的藥物主要是曲坦類藥物。,? 預防性治療： 預防性治療的目的是降低頭痛和頭暈的發(fā)作頻率，減輕發(fā)作程度，減少失能，增加急性發(fā)作期治療的療效。預防性治療的指征是發(fā)作持續(xù)時間長或造成失能，病人的生活質量、工作和學業(yè)嚴重受損，每月發(fā)作頻率在3次以上（一般偏頭痛是≥2 次），或對急性期治療反應差及病人要求治療。  預防性治療有效性的指標是，頭痛及

16、頭暈發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時間、功能損害的程度下降。應在3月后評估治療反應。預防性治療理想目標是使發(fā)作頻率降低50%以上。 由于VM預防性治療的療程國內外均未見相關推薦，故本共識不做特別推薦，但文獻報道中，療效的觀察一般始于治療的第三月，較多文獻對療效的觀察在3～6 月之間，另外，偏頭痛預防性治療的療程是6個月。,治療,? 觀察評定,研究中療效評定使用的評分標準包括眩暈嚴重程度評分、發(fā)作頻率評分、療效評價等。眩暈

17、嚴重程度評分包括：視覺模擬評分（VAS），0：無癥狀，10：最大可能的眩暈；癥狀嚴重程度評分：1分：極輕，2：輕度，3：中度，4：重度，5:極重。眩暈發(fā)作持續(xù)時間：小時數。  發(fā)作頻率評分，指每月發(fā)作次數或每周發(fā)作次數：高頻分數（1～4分）：大于5次/ 周為1分，3～4次/ 周為2分，1次/周為3分，2～3次/月為4分；低頻分數（5～6分）：2～3次/3月為5分，小于2次/3月為6分。 

18、 療效評價：有改善（0～2 分），明顯改善（3～4分），其中0分是無改善，1分是輕度改善，2分是中度改善，3分是顯著改善，4分是癥狀消失。  預防性治療的主要藥物包括鈣離子拮抗劑（氟桂利嗪），抗癲癇藥物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸），β 受體阻滯劑（普萘洛爾和美托洛爾），抗抑郁藥物（阿米替林，文拉法辛，去甲替林）等。,治療,前庭康復訓練被證明是VM病人的有效輔助治療，甚至是可以作為獨立的治療方案。,在進行VM