海淀區(qū)衛(wèi)生計生工會系統(tǒng)困難職工家庭申報表

1、海淀區(qū)海淀區(qū)衛(wèi)生計生工會系生工會系統(tǒng)困難職難職工家庭申工家庭申報表申報日期：年月日備注：表格必須填寫完整，如有未填處將不予接收。姓名性別民族政治面貌身份證號健康狀況身份婚姻狀況是否單親戶口類型□病退□失業(yè)□在崗□農(nóng)民工□未婚□已婚□離異□喪偶□是□否□農(nóng)業(yè)□非農(nóng)工作單位單位性質(zhì)參加工作時間現(xiàn)居住地址聯(lián)系電話郵政編碼住房類型建筑面積本人月平均收入家庭其他年度收入家庭年度總收入家庭人口家庭人均月收入本人醫(yī)保情況戶籍地省市縣（區(qū)）勞模類型㎡□

2、全國□省級□市級□縣級□否姓名關(guān)系性別政治面貌身份證號健康狀況月平均收入身份醫(yī)保情況單位（學(xué)校）家庭成員關(guān)系致困原因（至多勾選3項）□本人大病□供養(yǎng)直系親屬大病□單方撫養(yǎng)未成年子女，生活特別困難□收入低無法維持基本生活□其他針對勾選的致困原因簡述困難情況（含年度主要支出狀況）：本人保證以上所填信息真實可信。申請人簽名：第一經(jīng)辦人意見負(fù)責(zé)人意見基層單位意見簽字（蓋章）：基層工會意見簽字（蓋章）：上級工會意見建議列入困難類別（勾選其一）：□

3、低保戶□低保邊緣戶□意外致困戶□不予建檔簽字：同意列入：簽字（蓋章）：年月日填表填表說明：明：1、政治面貌：填寫“中共黨員”、“共青團員”、“群眾”、“民主黨派”或“其他”。2、身份證號：必須是18位。3、健康狀況：填寫“良好”、“癌癥”、“心血管病”、“腦血管病”、“尿毒癥”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“腫瘤病”、“腰頸椎病”、“高血壓病”、“肺病”、“一般疾病”、“殘疾”。填寫“殘疾”的在困難情況簡述中載明殘疾部

4、位及等級。4、身份：填寫“在崗”、“失（無）業(yè)”、“病退”或“農(nóng)民工”。“退休”一般不納入建檔范圍。5、單位性質(zhì)：填寫“國家機關(guān)事業(yè)單位”、“國有企業(yè)”、“集體企業(yè)”、“民營私營個體企業(yè)”、“與港澳臺合資合作”、“中外合資合作”或“其他”。6、參加工作時間：填寫學(xué)校畢業(yè)后的首次就業(yè)時間。7、住房類型：填寫“承租單位公房”、“政府廉租房”、“自購房”、“自建房”、“租房”或“其他”。8、住房面積：請?zhí)顚憽?0以下”、“20至50”、“50

5、至70”或“70以上”。9、家庭其他年度收入：填寫除本人和家庭成員個人收入外的其他收入，如存款利息收入、房租收入、證券股票收入等。10、醫(yī)保情況：填寫“職工醫(yī)?！薄ⅰ俺擎?zhèn)居民醫(yī)?！?、“新農(nóng)合”或“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！?，未參保填“無”。11、家庭成員關(guān)系中，關(guān)系請?zhí)顚憽案赣H”、“母親”、“丈夫”、“妻子”、“兒子”、“女兒”或“其他”，政治面貌、身份證號、健康狀況、醫(yī)保情況參見前文所述，身份請?zhí)顚憽皠谀！?、“在崗”、“失（無）業(yè)”、“退休”、“