大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院北院高政物理

1、大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院北院 高政,血管性癡呆（血管性認(rèn)知功能障礙）的研究進(jìn)展,目錄,血管性癡呆（認(rèn)知功能障礙）的定義和診斷血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防,癡呆的概念,癡呆（Dementia）為一種臨床綜合征，多見于成年人和老年人，是指由于大腦的器質(zhì)性改變使得曾經(jīng)發(fā)達(dá)的智能再次低下，是一種獲得性、持續(xù)性智能障礙，即在無(wú)意識(shí)障礙的情況下，在記憶、認(rèn)知、語(yǔ)言、視空間技能、情感或人格等精神心理

2、活動(dòng)中，有記憶和認(rèn)知功能障礙及其它至少一項(xiàng)缺損，同時(shí)伴有社會(huì)、生活活動(dòng)能力減退的一種狀態(tài)。并且上述癥狀和功能損害至少己存在4～6個(gè)月才能診斷。,癡呆的特征,后天獲得性的持續(xù)性的多個(gè)認(rèn)知功能損害(1) 記憶損害(2) 一個(gè)或多個(gè)其他認(rèn)知功能損害 認(rèn)知功能較先前水平明顯減退臨床癥狀進(jìn)行性加重在意識(shí)清楚的情況下判斷明顯地影響日常生活能力和/或社會(huì)職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低。,Prevalence of deme

3、ntia syndromes癡呆綜合征的發(fā)病率,Alzheimer´s Disease 阿爾茨海默病55%vascular Dementia血管性癡呆20%dementia with Lewy bodies 路易體癡呆15%fronto-temporal Dementia 額顳葉癡呆 5%Other 其他 5%,認(rèn)知功能障礙的概念,2001年在美國(guó)費(fèi)城舉行的美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)議上提出

4、對(duì)癡呆早期認(rèn)識(shí)、早期診斷、早期治療的指導(dǎo)方針，其中指出早期識(shí)別的中心是發(fā)現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙（Mild Cognitive Impairment，MCI）患者。MCI特指那些記憶和認(rèn)知功能下降但未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的老年人。,何為認(rèn)知功能？,原文：cognition包括：注意力記憶力(?)定向力語(yǔ)言能力視空間定向能力執(zhí)行功能（組織管理能力）,認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn),1、注意力 患者在意識(shí)清楚的情況下出現(xiàn)注意力減退，表

5、現(xiàn)在對(duì)環(huán)境變化的漠不關(guān)心；對(duì)提問(wèn)的反應(yīng)遲鈍；不能準(zhǔn)確回答或答非所問(wèn)；嚴(yán)重者表現(xiàn)為置之不理，無(wú)法堅(jiān)持完成正常交流和病史詢問(wèn)。2、定向力 對(duì)時(shí)間、人物和地點(diǎn)失去正確的判斷能力，需排除意識(shí)水平障礙所致的嗜睡和發(fā)作性意識(shí)內(nèi)容障礙所致的譫妄。,認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn),3、記憶力 主要表現(xiàn)為近記憶力減退，AD患者可持續(xù)數(shù)年達(dá)到嚴(yán)重程度；VD患者呈選擇性的斑片狀減退，對(duì)于某些事件毫無(wú)記憶，對(duì)另一些事件可完整回憶，在一段時(shí)間之內(nèi)可有比較大的波動(dòng)

6、。4、視覺(jué)空間 外出迷路等，可通過(guò)詢問(wèn)患者家庭住址、如何乘坐交通工具到達(dá)某處、或畫鐘表和房子等進(jìn)行檢查。,認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn),5、語(yǔ)言 患者可能存在著不同程度的言語(yǔ)表達(dá)和理解障礙， VD患者有嚴(yán)重的構(gòu)音障礙。 通過(guò)簡(jiǎn)單的交流和提問(wèn)，判斷患者言語(yǔ)是否流暢，有無(wú)聽力理解障礙，還可請(qǐng)患者對(duì)簡(jiǎn)單物品進(jìn)行命名，重復(fù)簡(jiǎn)單詞句，非文盲者進(jìn)行閱讀、書寫和計(jì)算檢查，明確患者是何種類型的失語(yǔ)，還是構(gòu)音障礙。,認(rèn)知功能障礙的表現(xiàn),6、執(zhí)

7、行功能（組織或管理能力） 主要是額葉的功能，患者對(duì)既往所掌握的知識(shí)和技巧逐漸喪失了運(yùn)用的能力，包括理解力、計(jì)算力、執(zhí)行口頭命令完成某些動(dòng)作的能力，因額葉、顳葉和頂葉病變所致的執(zhí)行功能障礙，可表現(xiàn)為失寫、失用和失算。,輕度認(rèn)知障礙的診斷,1. 存在記憶障礙(自訴,他人提供)；2. 記憶檢測(cè)成績(jī)低于年齡和文化程度匹配的正常對(duì)照1.5SD；3. 總體衰退量表(GDS)2~3級(jí), 臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)0.5分；4. 一般認(rèn)知

8、功能正常；5. 日常生活能力正常；6. 除外其他導(dǎo)致癡呆和腦功能障礙的軀體和精神疾患；,血管性癡呆（VD）的概念,概念：血管性癡呆(Vascular Dementia，VD)是指各種腦血管病引起的獲得性智能障礙綜合征。與AD相比，VD相對(duì)具有可預(yù)防性和可治療性，但由于受到診斷標(biāo)準(zhǔn)的限制，早期的VD患者并不能得到及時(shí)診斷，從而喪失了早期治療的機(jī)會(huì)。為使患者的認(rèn)知功能在發(fā)展為VD之前即能被發(fā)現(xiàn)，而產(chǎn)生了血管性認(rèn)知障礙（vascula

9、r cognitive impairment,VCI）的概念。,血管性癡呆（VD）與血管性認(rèn)知障礙（VCI）的關(guān)系,1、腦血管病的患者存在認(rèn)知功能障礙，但不是所有認(rèn)知功能改變都為癡呆； 2、記憶損害并非總存在，尤其血管病變引起者中只是少數(shù)；但可能存在其他方面認(rèn)知障礙； 3、認(rèn)知功能損害并非總是進(jìn)展性全面性4、功能損害有軀體和認(rèn)知兩方面AD是癡呆模本應(yīng)以血管性認(rèn)知功能損害（ＶＣＩ）替代,血管性認(rèn)知障礙和血管性癡呆,有輕

10、度認(rèn)知障礙、但尚未達(dá)到癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的腦血管病患者,最常見的認(rèn)知功能損害類型患病率超過(guò)AD,VCI 廣泛的概念,各種類型的血管病變引起的認(rèn)知損害,所有已知的VD類型和混合型癡呆（合并有腦血管病的AD患者）,,,,,,認(rèn)知功能損害,,,VCI,癡呆,,AD+CVD,VAD,AD,遺忘型MCI,MCI CIND,血管性認(rèn)知障礙（VCI）的概念,VCI是指與腦血管病有關(guān)的不同程度的認(rèn)知功能障礙。 VCI的概念涵蓋了各種與腦血管病有關(guān)

11、的認(rèn)知功能障礙，VD是VCI的嚴(yán)重階段。VCI包括　　非癡呆性血管性認(rèn)知障礙、　　皮質(zhì)性（多發(fā)梗死）VD、　　皮質(zhì)下性（腔隙性梗死和皮質(zhì)下白質(zhì)腦?。￢D、　　單發(fā)梗死性（關(guān)鍵部位）癡呆、　　低灌注性癡呆、　　腦出血性癡呆、　　特殊動(dòng)脈疾病引起的癡呆、　　混合型癡呆（AD與VD）?！　≡谔厥鈩?dòng)脈疾病引起的癡呆中，特殊動(dòng)脈疾病包括伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）和腦淀粉樣血管病等。,血

12、管性認(rèn)知障礙（VCI）的概念,VCI所包涵的內(nèi)容大部分是VD名稱下的疾病范疇，但最重要的是：把既往不受重視的非癡呆性血管性認(rèn)知障礙能夠納入其中，這樣就使得未達(dá)到癡呆程度的那些患者能夠得到早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委煛?VCI分型 (Rokewood法),VCI 無(wú)癡呆 有/無(wú)遺忘 混合性VaD/變性性疾病 臨床判斷和影像學(xué)發(fā)現(xiàn) “純” VaD 皮質(zhì)型和皮質(zhì)下型,由于血管性認(rèn)知障礙（VCI）目前缺少診斷

13、標(biāo)準(zhǔn)和指南，故本次仍以血管性癡呆（VD）為關(guān)鍵詞向大家介紹其診治進(jìn)展。,認(rèn)知損害分類,Mild cognitive impairment,Dementia with Lewy bodies,Vascular,Mixed,Other,Alzheimer’s—mild,Alzheimer’s—moderate,Alzheimer’s—severe,Source: Icon and Landis, Fall 2000,,,,,,,,,,Alz

14、heimer’s disease,,,,,,,,,,,,,,,15%,2%,14%,13%,1%,22%,55%,11%,22%,,,,,,,歷史回顧,1899年： 動(dòng)脈硬化性和老年性癡呆就被認(rèn)為是不同的綜合征 1969年： Mayer-Gross等描述血管性癡呆（vascular dementia, VaD），指出高血壓占其中50%以上；1974年： Hachinski 等提出多發(fā)梗死性癡呆（multi-i

15、nfarct dementia, MID）的概念 和HIS；1985年： Loeb 提出適用廣泛的VaD概念；1990s： Bowler和Hachinski提出血管性認(rèn)知功能損害 （ vascular cognitive impairment，VCI）；,血管性癡呆的診斷-DSM IV,A. 多個(gè)認(rèn)知功能損害：(1) 記憶損害(2) 一個(gè)或多個(gè)以下其他認(rèn)知功能損害 語(yǔ)言 應(yīng)用 認(rèn)識(shí)

16、視-空間功能 執(zhí)行功能異常,血管性癡呆的診斷-DSM IV,B. 明顯地影響社會(huì)和職業(yè)功能，并與以往水平相比有顯著的降低C. 有與癡呆發(fā)生相關(guān)的腦卒中的癥狀、體征和影像證據(jù)。,血管性癡呆的研究標(biāo)準(zhǔn) NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn),A：癡呆B：腦血管疾病C：A和B相關(guān) （肯定、可能、可疑）,Roman et al：Neurology 1993；43：250,NINDA-AIRE

17、N標(biāo)準(zhǔn)中的癡呆定義,A：神經(jīng)心理學(xué)檢查證明的以下?lián)p害：（1）記憶（2）?2項(xiàng)其他：定向；語(yǔ)言；視覺(jué)-空 間功能；注意；執(zhí)行功能；運(yùn)動(dòng)控 制；應(yīng)用B：A影響日常生活能力,Roman et al：Neurology 1993；43：250,NINDA-AIREN標(biāo)準(zhǔn)中的腦血管疾病定義,有與腦卒中/?腦卒中病史相關(guān)的局灶體征必須有腦血管疾病的影像學(xué)檢查證據(jù)，可為多發(fā)大血管性梗死（MID）單個(gè)重要部

18、位（丘腦、PCA、ACA）腔隙梗死（多發(fā)、底節(jié)、白質(zhì)）廣泛的腦室旁白質(zhì)病變 未推薦用HISRoman et al：Neurology 1993；43：250,NINDA-AIREN標(biāo)準(zhǔn)的要求,癡呆應(yīng)與腦血管疾病有時(shí)間關(guān)系在卒中后3月內(nèi)發(fā)生排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%）突然或快速起病波動(dòng)或階梯樣病程Roman et al：Neurology 1993；43：250,NINDA-AIREN標(biāo)準(zhǔn)的要求,支持表現(xiàn)

19、 不支持表現(xiàn)　 早期步態(tài)異常、易跌倒早期嚴(yán)重記憶損害 帕金森癥表現(xiàn)語(yǔ)言功能損害 早期排尿異常失用、失認(rèn) 人格、情感障礙沒(méi)有局灶體征 精神運(yùn)動(dòng)遲滯無(wú)神經(jīng)影像學(xué)證據(jù) 執(zhí)行功能差Roman et al：Neurology 1993；43：250,血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),Va

20、D的定義：血管性癡呆系指缺血性、出血性腦血管疾病引起的腦損害所致的癡呆。診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床很可能（probable）血管性癡呆 可能為（possible）血管性癡呆 確診血管性癡呆 排除性診斷（排除其它原因所致的癡呆）注：當(dāng)血管性癡呆合并其它原因所致的癡呆時(shí)，建議用并列診斷，而不用“混合性癡呆”的診斷。,一.臨床很可能血管性癡呆,1. 癡呆符合DSM-IV-R的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯下降，尤其是自身前后對(duì)比，記憶

21、力下降，以及2個(gè)以上認(rèn)知功能障礙，如定向力、注意、語(yǔ)言、視空間功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)控制等，其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試證實(shí)。 2. 腦血管疾病的診斷：臨床檢查有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺(jué)障礙、偏盲、語(yǔ)言障礙等，符合CT、MRI上相應(yīng)病灶，可有/無(wú)卒中史 影像學(xué)表現(xiàn)：多個(gè)腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘腦、基底前腦），或廣泛的腦室周圍白質(zhì)損害。,一.臨床很可能血管性癡呆

22、,3.癡呆與腦血管病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生于卒中后3個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)6個(gè)月以上；或認(rèn)知功能障礙突然加重，或波動(dòng)、或呈階梯樣逐漸進(jìn)展。4.支持血管性癡呆診斷：（1）認(rèn)知功能損害不均勻性（斑塊狀損害）（2）人格相對(duì)完整（3）病程波動(dòng)、多次腦卒中史（4）可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹體征（5）存在腦血管病的危險(xiǎn)因素,二.可能血管性癡呆,1.符合上述癡呆的診斷 2.有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征 3.癡呆和腦血管病可能有關(guān)，但在時(shí)間或影像

23、學(xué)方面證據(jù)不足,三.確診血管性癡呆,臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并由尸檢或活檢證實(shí)不含超過(guò)年齡相關(guān)的神經(jīng)原纖維纏結(jié)（NFTs）和老年斑（SP）數(shù)，以及其它變性疾患組織學(xué)特征。,四.排除性診斷,1.意識(shí)障礙 2.其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致的癡呆（如AD等） 3.全身性疾病引起癡呆 4.精神疾?。ㄒ钟舭Y等）,五、VD分型（Roman 法）,（1）多發(fā)性梗死性癡呆；（2）單發(fā)性梗死性癡呆；（3）小血管性疾病引起的癡呆，

24、包括多發(fā)性腔隙性梗死、Binswanger病、皮質(zhì)淀粉樣血管??；（4）低灌注引起的癡呆；（5）出血性腦血管引起的癡呆；（6）其他機(jī)制引起的癡呆。Roman GC, Tatemichi TK, Erkinjuntti T, et,al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies: report of the NINDS-AIREN Internatio

25、nal Workshop. Neurology, 1993,43(2):250~260.,VD分型（ Loeb 法）,（1）多發(fā)性梗死性癡呆；（2）關(guān)鍵部位梗死引起的癡呆；（3）多發(fā)性皮質(zhì)下腔隙病灶所致癡呆；（4）Binswanger??；（5）以上VD2個(gè)或2個(gè)以上亞性的混合；（6）出血性病灶引起的癡呆；（7）由伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的腦常染色體顯性動(dòng)脈病或家族性淀粉樣血管病和凝血病引起的癡呆；（8）Alzheimer病（A

26、D）與VD混合。Loeb C, Meyer JS. Vascular dementia: still a debatable entity? J Neurol Sci, 1996,143(1-2):31~40.,各種診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一致,STROKE 2000；31：2592,癡呆的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)癡呆量表神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)病理證實(shí),(一)常用癡呆診斷量表,常用癡呆量表修訂的長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法

27、（MMSE）臨床癡呆兩表（CDR）日常生活能力量表（ADL）社會(huì)活動(dòng)能力調(diào)查表（FAQ）總體退化量表（GDS）,總體退化量表(GDS),1、無(wú)認(rèn)知功能減退2、非常輕微的認(rèn)知功能減退：忘記熟悉人名或物品3、輕度認(rèn)知功能減退：注意力減退、工作能力減退4、中度認(rèn)知功能減退：近記憶力減退、陌生地方迷路5、重度認(rèn)知功能減退：定向障礙、日常生活能力減退6、嚴(yán)重認(rèn)知功能減退：生活自理能力喪失、精神癥狀7、極嚴(yán)重認(rèn)知功能減退：語(yǔ)言能

28、力喪失、臥床,血管性癡呆的診斷的工具,1978年修訂的Hachinski缺血性量表臨床特征 得分急性起病 2卒中病史 1神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀 2神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征

29、 2頭顱低密度灶 孤立的 2 多發(fā)的 3 ＞5分：診斷血管性癡呆 3-4分：可疑血管性癡呆 ＜2分：排除血管性癡呆,血管性癡呆診斷的工具,常用癡呆量表修訂的長(zhǎng)谷川癡呆量表（HDS）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查法（MMSE）臨床癡呆兩表（CDR）日常生活能力量表（ADL）社會(huì)活動(dòng)

30、能力調(diào)查表（FAQ）總體退化量表（GDS）,（二）癡呆的實(shí)驗(yàn)室檢查,1、神經(jīng)心理檢查2、神經(jīng)電生理檢查3、神經(jīng)影像學(xué)檢查4、神經(jīng)病理檢查,(三)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn),1、成人智力量表（WAIS） 2、Wechsler記憶量表 3、快速詞匯測(cè)驗(yàn) 4、物體記憶測(cè)驗(yàn),(四)神經(jīng)電生理檢查,1、腦電圖（EEG）2、視覺(jué)和聽覺(jué)誘發(fā)電位 (VEP、BAEP)3、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)、 體感誘發(fā)電位(

31、SEP)4、事件相關(guān)電位(ERP),(五)神經(jīng)影像學(xué)檢查,1、頭顱CT平掃可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致血管性癡呆的多發(fā)性低密度病灶；腦室擴(kuò)大、腦溝增寬、皮質(zhì)變薄等腦萎縮改變；2、頭顱MRI檢查可發(fā)現(xiàn)額葉、顳葉和海馬萎縮；還可發(fā)現(xiàn)白質(zhì)脫髓鞘的長(zhǎng)T2信號(hào)；基底節(jié)、丘腦以及腦干的重金屬離子沉積異常信號(hào)等，可進(jìn)行癡呆的病因診斷鑒別；3、腦功能和代謝檢查,目錄,血管性癡呆的定義和診斷血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的

32、預(yù)防,血管性癡呆的流行病學(xué),患病率：全球第二位常見癡呆類型，我國(guó)更多見。西方國(guó)家1.5%；日本2.2%。歐洲VaD和混合性癡呆分別占總癡呆的20%和40%。澳大利亞VaD和混合性癡呆分別占總癡呆的13%和28%。拉美人群癡呆的15%,血管性癡呆的流行病學(xué),６5歲后，患病率每５.３年翻一倍男性多于女性（終生風(fēng)險(xiǎn)３４.５％v１９.５％）（瑞典資料）腦卒中者是正常人群的9倍腦卒中后1年，25%的患者有癡呆住院卒中患者10-3

33、0%發(fā)生SIVD高政:腔隙性腦梗死合并VCI 為38% 中國(guó)臨床康復(fù)雜志2004，8（19）3704-3706,血管性癡呆的流行病學(xué),發(fā)病率社區(qū)人群０.１７－０.７１／１００人年住院缺血性卒中者 8.4/100人年急性卒中后３月內(nèi)癡呆發(fā)病為２６.３％－３１.８％在加拿大老年人與健康的研究中（CSHA）65歲以上的老年人的VCI發(fā)病率為5％存活率患者5年存活率為39％（年齡對(duì)照為75%）低于AD,VCI的風(fēng)險(xiǎn)因子

34、,社會(huì)人口學(xué)因子年齡、種族、男性、教育血管性因子高血壓（SIVD）卒中和TIA史心臟?。↙IVD）糖尿?。⊿IVD）脂質(zhì)異常（LIVD）吸煙纖維蛋白原、肥胖？,VCI的風(fēng)險(xiǎn)因子,其他血管性因子房顫二尖瓣脫垂周圍血管??？其他遺傳ＣＡＤＡＳＩＬＡＰＯ?４Ｄutch型ＡＤ遺傳腦出血伴淀粉樣變抗磷脂抗體酗酒,VCI的風(fēng)險(xiǎn)因子,卒中有關(guān)的因子部位左側(cè)額部、角回、丘腦腔隙狀態(tài)數(shù)目和 體積 Silen

35、t stroke已有的萎縮白質(zhì)改變其他步態(tài)異常軟體征,步態(tài)異?？勺鳛榉茿D癡呆的預(yù)測(cè)因子,前瞻性研究，422例75-85歲無(wú)癡呆,步態(tài)異常者有高的癡呆風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)展為非AD癡呆風(fēng)險(xiǎn)顯著增加（風(fēng)險(xiǎn)比為1.07）。 異常步態(tài)預(yù)示著血管性癡呆的發(fā)展。步態(tài)不穩(wěn)（風(fēng)險(xiǎn)比為2.61）、額葉步態(tài)（風(fēng)險(xiǎn)比為4.32）和偏癱步態(tài)（風(fēng)險(xiǎn)比為13.13）與血管性癡呆密切相關(guān)。,結(jié)果：,試驗(yàn)設(shè)計(jì)：,New England Journal of Medi

36、cine 2002 (Volume 347, Number 22),目錄,血管性癡呆的定義和診斷血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防,VD的病理生理機(jī)制,腦梗死動(dòng)脈分布區(qū)：多發(fā)；重要部位低灌注性梗死腔隙性非梗死性缺血皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病片層壞死脫髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞減少膠質(zhì)增生出血性腦萎縮,多種腦血管病變及其組合,VD的病理改變,肉眼 萎縮 (皮質(zhì)和皮質(zhì)下) 腦室擴(kuò)大

37、梗死 (分布于大血管區(qū),多發(fā)腔隙梗死) 出血白質(zhì)異常 血管異常(動(dòng)脈硬化，栓塞斑),鏡下 梗死(急性亞急性，慢性) 皮質(zhì)顆粒性萎縮 層狀壞死彌散性白質(zhì)海綿樣變 腦室周圍髓鞘脫失 血管異常動(dòng)脈硬化伴內(nèi)膜下增生透明質(zhì)脂肪變，阻塞血管壁淀粉樣沉積 血管間隙擴(kuò)大 老年斑和神經(jīng)原纖維纏結(jié),VCI/VD亞型：腦的血管機(jī)制和病變,皮質(zhì)戰(zhàn)略性皮質(zhì)下 VaD梗死缺血血管機(jī)制 VaD SIVD大血管病

38、 ? ? ?心源性栓塞 ? ? ? 低灌注 ? ? ?小血管病 ? ? ?腦的改變動(dòng)脈區(qū)梗死 ? ? ?分水嶺梗死 ? ? ?腔隙梗死 ? ? ?WML ? ? ?不完全缺血損傷 ? ? ?異質(zhì)性+++++ +,血管性癡呆與ＡＤ的關(guān)系,臨床上混合類型不少（１０－３０％）；

39、35%臨床診斷AD有腦血管改變；60%AD有MRI上白質(zhì)改變；70-90%AD有淀粉樣血管病變CVA/ＶaＤ可促使ＡＤ發(fā)病ＡＤ者有ＣＶＤ則癡呆更重血管性風(fēng)險(xiǎn)因子是ＶaＤ和ＡＤ的共同危險(xiǎn)因子,血管性癡呆的臨床表現(xiàn),起病急性／突然／慢性病程穩(wěn)定／緩解／進(jìn)展神經(jīng)科表現(xiàn)局灶體征步態(tài)改變多,大血管在重要部位梗死雙側(cè)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)改變突發(fā)的認(rèn)知損害和失語(yǔ)多數(shù)患者的高級(jí)功能受損，如制定目標(biāo)、主動(dòng)性、計(jì)劃和組織能力抽象思維受到影響

40、典型的多發(fā)梗死性癡呆的病程呈階梯式－病情可長(zhǎng)時(shí)間停留在平臺(tái)期,血管性癡呆的臨床表現(xiàn),皮質(zhì)型癡呆,表現(xiàn)依梗死部位不同而不同額葉：失語(yǔ)，失用，淡漠，無(wú)抑制海馬、底前腦：遺忘角回：結(jié)構(gòu)性障礙頂葉：失讀、失寫,血管性癡呆的臨床表現(xiàn),SIVD的小血管損傷多發(fā)生在額葉和底節(jié)臨床上，最典型的認(rèn)知損傷是執(zhí)行功能缺乏、思維遲緩、以及制定目標(biāo)、主動(dòng)性、計(jì)劃、組織、分析、執(zhí)行和抽象思維受損淡漠和注意障礙突出抑郁、人格改變和情緒波動(dòng)很常見記憶

41、損傷程度較AD輕（復(fù)述重于復(fù)認(rèn)起病緩慢呈斷續(xù)式，有時(shí)很隱匿,血管性癡呆的臨床表現(xiàn),皮質(zhì)下型 SIVD,神經(jīng)心理學(xué)多類型，多變（異質(zhì)，patchy）記憶損害可不突出或見于晚期詞語(yǔ)流暢差、刻板動(dòng)作額葉功能損害突出：執(zhí)行功能（精神運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)移和抽象）損害視空間功能損害、失用,血管性癡呆的臨床表現(xiàn),精神表現(xiàn)淡漠多而早抑郁多而難治人格改變,血管性癡呆的臨床表現(xiàn),皮質(zhì)型 皮質(zhì)下型,執(zhí)行功能無(wú)損害明顯損害認(rèn)知速度

42、正常早期慢失語(yǔ)早期有無(wú)記憶復(fù)呈/復(fù)認(rèn)差復(fù)呈差/復(fù)認(rèn)好注意損害損害視空間損害損害計(jì)算早期損害保持正常說(shuō)話清楚構(gòu)音差協(xié)調(diào)/步態(tài)后期損害早期損害運(yùn)動(dòng)速度和控制正常慢人格/情感不關(guān)注淡漠，惰性抑郁，病理性情感,血管性癡呆的臨床檢查,檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查（體征）神經(jīng)心理學(xué)檢查血管性風(fēng)險(xiǎn)因子MMSE+畫鐘額葉功能

43、ADL+IADL/FAQSDS必要化驗(yàn)影像學(xué)檢查,簡(jiǎn)便床旁/門診檢查,注意：數(shù)字跨度（順7，反5）；100-7語(yǔ)言：目錄命名（動(dòng)物，12/min）記憶：遺忘或復(fù)呈困難視空間功能：MMSE，畫鐘執(zhí)行能力：完成任務(wù)，同義，成語(yǔ)人格和情感,畫鐘試驗(yàn)：要求畫出鐘面，將數(shù)字放在正確的位置上；然后按要求畫出指針的位置畫出閉合的環(huán) 1數(shù)字在正確位置 1包含12個(gè)數(shù)字 1指針位置正確 1,,4分,2分,血管性癡呆的神經(jīng)影像學(xué)表

44、現(xiàn),血管性癡呆的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn),VaD的腦室旁白質(zhì)病變是AD的11.6倍，正常人群的3.4倍VaD的皮質(zhì)下白質(zhì)病變是AD的2.6倍，正常人群的13.5倍,診斷SIVD,明確因果關(guān)系,診斷癡呆,高血壓、DM史輕微卒中史突發(fā)局灶體征靶器官損害表現(xiàn)：網(wǎng)膜病變心室大、腎病,小血管病變的影像學(xué)證據(jù),發(fā)現(xiàn)和治療血管危險(xiǎn)因子,卒中與認(rèn)知損害關(guān)系,腔隙狀態(tài),白質(zhì)病變,治療癡呆綜合癥,是,影響記憶和其他認(rèn)知功能，導(dǎo)致能力下降神志清醒,

45、,,,,血管性癡呆的預(yù)后,難預(yù)計(jì)；各個(gè)研究的結(jié)果不一致有研究報(bào)道VaD的5年死亡率為63.6%，而AD則為31.8%VaD的5年的護(hù)理院入住率為31.8%，而AD則為20.6%,,血管性癡呆的預(yù)后,AD的預(yù)后,目錄,血管性癡呆的定義和診斷血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防,血管性癡呆的處理,明確癡呆明確血管病變明確兩者的關(guān)系了解患者的QOL/ADL/社會(huì)家庭支持了解血管性危險(xiǎn)因子

46、并予以控制,血管性癡呆的治療,有效地控制血管性危險(xiǎn)因子可以預(yù)防血管性認(rèn)知功能損害的發(fā)生對(duì)于已經(jīng)發(fā)生的血管性認(rèn)知功能損害，控制危險(xiǎn)因子可能延緩疾病的發(fā)展，也可以部分地改善認(rèn)知功能Perminder S Sachdev, Henry Brodaty and Jeffrey C L Looi ， 2001,血管性癡呆的治療,雌激素預(yù)防和治療老年性癡呆？補(bǔ)充松果體素（退黑素）療法改善睡眠？陽(yáng)光照射療法減輕老年性癡呆癥狀；氨基酸及小分子

47、肽類可改善血管性癡呆患者的臨床癥狀。,血管性癡呆的治療,二氫麥角堿類鈣離子拮抗劑：尼莫地平、鹽酸氟桂利嗪；銀杏葉制劑提高動(dòng)脈血氧濃度藥物：都可喜選擇性膽堿酯酶抑制劑：安理申、艾斯能、加蘭他敏氨基酸和小分子肽類藥物：腦活素、愛(ài)維治活血化瘀中草藥。,美國(guó)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果,16608名50-79歲子宮完整的絕經(jīng)后婦女在服用雌激素和孕激素5.2年后，以安慰劑組的風(fēng)險(xiǎn)為1.0，患以下各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)：冠心病 1.29乳腺癌 1.2

48、6中風(fēng) 1.41肺栓塞 2.13內(nèi)膜癌 0.83髖部骨折 0.66,循證醫(yī)學(xué)資料,麥角堿治療癡呆：20世紀(jì)80年代小樣本臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)改善總體評(píng)分，但修改診斷標(biāo)準(zhǔn)后尚無(wú)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)。麥角溴煙酯治療與年齡有關(guān)的癡呆和認(rèn)知功能減退814例，服藥2~12個(gè)月，可以在2~6個(gè)月期間改善認(rèn)知功能和行為異常癥狀。,循證醫(yī)學(xué)資料,吡拉西坦雙盲交叉實(shí)驗(yàn)治療癡呆和認(rèn)知功能減退：總體印象有改善，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)證據(jù)。思來(lái)杰林治療AD：15個(gè)臨床實(shí)

49、驗(yàn)，其中8/15提示可改善認(rèn)知功能，3/15可以改善行為和情感癥狀。,循證醫(yī)學(xué)資料,選擇性乙酰膽堿酯酶抑制劑在1年以內(nèi)減緩認(rèn)知功能衰退速度（安理申、愛(ài)斯能、加蘭他敏）；阿司匹林治療血管性癡呆：目前尚無(wú)有效的證據(jù)。血管擴(kuò)張治療：無(wú)雙盲對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)的證據(jù)。,膽堿能系統(tǒng)在VaD和腦血管病中受損,有很多強(qiáng)有力的證據(jù)支持VaD患者膽堿能功能降低的假說(shuō),基于這種觀點(diǎn)，通過(guò)增強(qiáng)膽堿能功能來(lái)改善AD患者癥狀的方法，應(yīng)該同樣適用于VaD患者,,,血管

50、性癡呆和阿爾茨海默病在病因?qū)W和病理生理機(jī)制方面有許多相似之處,越來(lái)越多的研究將膽堿酯酶抑制劑用于血管性癡呆的治療，并取得很好的效果,,CHEI治療VCI的meta分析,共2項(xiàng)研究1219例，治療6月結(jié)果：有效改善認(rèn)知功能，全面狀態(tài) 和ADL 提示：需要更好的診斷標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法,Cochrane Review 2003 11,,尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆meta分析結(jié)果,目的：評(píng)估尼莫地平治療未分類的癡呆、Alzh

51、eimer’s病、血管性癡呆、混合性癡呆的臨床療效。分析包括14項(xiàng)安慰劑對(duì)照研究（2001年3月止），其中2項(xiàng)針對(duì)AD，9項(xiàng)CVD，3項(xiàng)包括AD、CVD和其他。這些研究所用尼莫地平的劑量為90mg/d和180mg/d，用藥時(shí)間為12-24周。,Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000147.,尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆meta分析結(jié)果,Cochrane Database Sys

52、t Rev. 2002;(3):CD000147.,從9項(xiàng)研究中獲得的2492個(gè)患者的資料包括：認(rèn)知功能全面狀態(tài)日?；顒?dòng)能力安全性和耐受性,尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆meta分析結(jié)果,Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000147. Review,結(jié)果：尼莫地平組較安慰劑組的SCAG、臨床全面性印象和認(rèn)知功能均有顯著改善，但ADL改善未達(dá)顯著性水平治療組和安慰劑組的

53、脫離率和不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng),尼莫地平治療退行性、混合性、血管性癡呆meta分析結(jié)果,結(jié)論：尼莫地平在治療Alzheimer‘s病、血管性癡呆以及混合性癡呆時(shí)，改善患者認(rèn)知功能障礙癥狀、日常活動(dòng)能力方面有明顯益處。尼莫地平安全性好，耐受性高。新的研究應(yīng)集中在尼莫地平對(duì)于認(rèn)知功能障礙和癡呆的長(zhǎng)期治療效益的研究。,Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD000147.,目錄,血管性癡呆的定義和診斷

54、血管性癡呆的流行病學(xué)血管性癡呆的臨床表現(xiàn)血管性癡呆的處理血管性癡呆的預(yù)防,血管性癡呆的預(yù)防,發(fā)現(xiàn)高危人群有效控制高血壓（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）控制血糖調(diào)節(jié)血脂房顫者抗凝抗血小板頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離和支架放置生活習(xí)慣的改變有效治療卒中和TIA有效康復(fù),重要臨床問(wèn)題,1. 腦白質(zhì)病變程度：一般應(yīng)大于相應(yīng)腦區(qū)的1/3-1/4；融合的腦室旁灶應(yīng)達(dá)到半卵圓區(qū)才會(huì)有認(rèn)知損害2. 相當(dāng)數(shù)量的進(jìn)行性VaD（SIVD）可能是混合性癡

55、呆；雖然學(xué)術(shù)上還應(yīng)不斷努力去鑒別AD和VaD，但從實(shí)用的角度看，這種區(qū)分已無(wú)大的意義3. 膽堿酯酶抑制劑治療可能對(duì)SIVD的作用優(yōu)于LIVD4. 對(duì)SIVD者不應(yīng)過(guò)低降血壓（135-150mmHg合適）；常規(guī)用ASA和statins,總結(jié),VCI概念的重要臨床指導(dǎo)意義是屏棄“dementia”概念的局限，發(fā)現(xiàn)更多的可預(yù)防和可治療的認(rèn)知功能損害；治療血管性危險(xiǎn)因素意義重大。,,廣義的MCI概念缺乏臨床意義，而狹義的MCI具有重要意