兒童感覺統合能力發(fā)展評定量表_第1頁
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1、兒童感覺統合能力發(fā)展評定量表發(fā)表時間:20144115:43:06訪問次數:4686兒童姓名:________;性別:___;年齡:____;年級:____;出生日期:________;檢查日期:________;兒童主要的問題或困難:親愛的家長同志:兒童的學習能力,最主要的是大腦和身體運動神經系統的良好協調,要提高學習成績和效率,必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展,為此我們設計了下面的問卷,請家長根據兒童平日的表現認真填寫。根據兒童的情況

2、在“從不5”、“很少4”、“有時候3”、“常常2”、“總是如此1”畫卷。題中若包括多項,只要有一項符合就算。一、前庭功能從不這樣很少這樣有時候常常如此總是如此1特別愛玩旋轉的凳椅或游樂設施,而不會暈。543212喜歡旋轉或繞圈子跑,而不暈不累。543213雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。543214行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協調不良,常忘了另一邊。543215手腳笨拙,容易跌倒,拉他時仍顯得笨重。543216俯臥地板和床上時頭

3、、頸、胸無法抬高。543217爬上爬下,跑進跑出,不聽勸阻。543218不安地亂動,東摸西扯,不聽勸阻,處罰無效。543219喜歡惹人,搗蛋,惡作劇。5432110經常自言自語,重復別人的話,并且喜歡背誦廣告語言。5432111表面左撇子,其實左右手都用,而且無固定使用哪支手。5432112分不清左右方向,鞋子衣服常常穿反。5432113對陌生地方的電梯或樓梯不敢坐或動作緩慢。5432114組織力不佳,經常弄亂東西,不喜歡整理自己的環(huán)境

4、。54321二、觸覺防御41不喜歡翻跟頭、打滾、爬高。5432142上幼兒園仍不會洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股。5432143上幼兒園(大、中班)仍無法用筷子,不會拿筆、攀爬或蕩秋千。5432144對小傷特別敏感,依賴他人過度照料。5432145不善于玩積木、組合東西、排球、投球。5432146怕爬高,拒走平衡木。5432147到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。54321四、學習能力(6歲以上填)48看來有正常智慧,但學習閱讀或做算數特別困

5、難。5432149閱讀常跳字,抄寫常漏字、漏行,寫字筆劃常顛倒。5432150不專心,坐不住,上課常左右看。5432151用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好,寫字慢而且常超出格子外。5432152看書容易眼酸,特別害怕數學。5432153認字能力雖好,卻不知其意義,而且無法組成較長的語句。5432154混淆背景中的特殊圓形,不易看出或認出。5432155對老師的要求及作業(yè)無法有效完成,常有嚴重挫折。54321五、大年齡兒童(11歲以上填)56

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