兒童感覺統合能力發(fā)展評定量表

1、兒童感覺統合能力發(fā)展評定量表發(fā)表時間：20144115:43:06訪問次數：4686兒童姓名:________；性別:___；年齡:____；年級:____；出生日期:________；檢查日期:________；兒童主要的問題或困難:親愛的家長同志：兒童的學習能力，最主要的是大腦和身體運動神經系統的良好協調，要提高學習成績和效率，必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們設計了下面的問卷，請家長根據兒童平日的表現認真填寫。根據兒童的情況

2、在“從不5”、“很少4”、“有時候3”、“常常2”、“總是如此1”畫卷。題中若包括多項，只要有一項符合就算。一、前庭功能從不這樣很少這樣有時候常常如此總是如此1特別愛玩旋轉的凳椅或游樂設施，而不會暈。543212喜歡旋轉或繞圈子跑，而不暈不累。543213雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。543214行動、吃飯、敲鼓、畫畫時雙手協調不良，常忘了另一邊。543215手腳笨拙，容易跌倒，拉他時仍顯得笨重。543216俯臥地板和床上時頭

3、、頸、胸無法抬高。543217爬上爬下，跑進跑出，不聽勸阻。543218不安地亂動，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。543219喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110經常自言自語，重復別人的話，并且喜歡背誦廣告語言。5432111表面左撇子，其實左右手都用，而且無固定使用哪支手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113對陌生地方的電梯或樓梯不敢坐或動作緩慢。5432114組織力不佳，經常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境

4、。54321二、觸覺防御41不喜歡翻跟頭、打滾、爬高。5432142上幼兒園仍不會洗手、擦臉、剪紙及自己擦屁股。5432143上幼兒園(大、中班)仍無法用筷子，不會拿筆、攀爬或蕩秋千。5432144對小傷特別敏感，依賴他人過度照料。5432145不善于玩積木、組合東西、排球、投球。5432146怕爬高，拒走平衡木。5432147到新的陌生環(huán)境很容易迷失方向。54321四、學習能力（6歲以上填）48看來有正常智慧，但學習閱讀或做算數特別困

5、難。5432149閱讀常跳字，抄寫常漏字、漏行，寫字筆劃常顛倒。5432150不專心，坐不住，上課常左右看。5432151用蠟筆著色或用筆寫字也寫不好，寫字慢而且常超出格子外。5432152看書容易眼酸，特別害怕數學。5432153認字能力雖好，卻不知其意義，而且無法組成較長的語句。5432154混淆背景中的特殊圓形，不易看出或認出。5432155對老師的要求及作業(yè)無法有效完成，常有嚴重挫折。54321五、大年齡兒童（11歲以上填）56