兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表(含原始分與標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表)

1、兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表兒童感覺(jué)統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表兒童姓名:________性別:___年齡:____年級(jí):____出生日期:________檢查日期:________兒童主要的問(wèn)題或困難:親愛(ài)的家長(zhǎng)同志：兒童的學(xué)習(xí)能力，最主要的是大腦和身體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的良好協(xié)調(diào)，要提高學(xué)習(xí)成績(jī)和效率，必須先了解兒童的腦及生理的發(fā)展，為此我們?cè)O(shè)計(jì)了下面的問(wèn)卷，請(qǐng)家長(zhǎng)根據(jù)兒童平日的表現(xiàn)認(rèn)真填寫。根據(jù)兒童的情況在“從不5”、“很少4”、“有時(shí)候3”、

2、“常常2”、“總是如此1”畫卷。題中若包括多項(xiàng)，只要有一項(xiàng)符合就算。一、前庭功能從不這樣很少這樣有時(shí)候常常如此總是如此1特別愛(ài)玩旋轉(zhuǎn)的凳椅或游樂(lè)設(shè)施，而不會(huì)暈。543212喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。543213雖看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、門墻。543214行動(dòng)、吃飯、敲鼓、畫畫時(shí)雙手協(xié)調(diào)不良，常忘了另一邊。543215手腳笨拙，容易跌倒，拉他時(shí)仍顯得笨重。543216俯臥地板和床上時(shí)頭、頸、胸?zé)o法抬高。543217爬上爬下，

3、跑進(jìn)跑出，不聽勸阻。543218不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無(wú)效。543219喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。5432110經(jīng)常自言自語(yǔ)，重復(fù)別人的話，并且喜歡背誦廣告語(yǔ)言。5432111表面左撇子，其實(shí)左右手都用，而且無(wú)固定使用哪支手。5432112分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。5432113對(duì)陌生地方的電梯或樓梯不敢坐或動(dòng)作緩慢。5432114組織力不佳，經(jīng)常弄亂東西，不喜歡整理自己的環(huán)境。54321二、觸覺(jué)防御15對(duì)親人特別暴

4、躁，強(qiáng)詞奪理，到陌生環(huán)境則害怕。5432116害怕到新場(chǎng)合，常常不久便要求離開。5432117偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。5432118害羞，不安，喜歡孤獨(dú)，不愛(ài)和別人玩。5432119容易粘媽媽或固定某個(gè)人，不喜歡陌生環(huán)境，喜歡被摟抱。5432120看電視或聽故事容易大受感動(dòng)、大叫或大笑，害怕恐怖鏡頭。5432121嚴(yán)重怕黑，不喜歡在空屋，到處要人陪。5432122早上懶床，晚上睡不著，上學(xué)前常拒絕到學(xué)校，放學(xué)后又不想回家。54321

5、23容易生小病，生病后便不想上學(xué)，常常沒(méi)有原因拒絕上學(xué)。5432124常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125換床睡不著，不能換被或睡衣，出外常擔(dān)心睡眠問(wèn)題。5432126獨(dú)占性強(qiáng)，別人碰他的東西常會(huì)無(wú)緣無(wú)故發(fā)脾氣。5432127不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲，視洗臉和洗澡為痛苦。5432128過(guò)分保護(hù)自己的東西，尤其討厭別人由后面接近他。543215.大年齡的特殊問(wèn)題感覺(jué)統(tǒng)合發(fā)展評(píng)定量表感覺(jué)統(tǒng)合發(fā)展評(píng)定量表原

6、始分與標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表原始分與標(biāo)準(zhǔn)分轉(zhuǎn)換表3歲組原始分4歲組原始分5歲組原始分標(biāo)準(zhǔn)分大肌肉及平衡覺(jué)觸覺(jué)防御本體感大肌肉及平衡覺(jué)觸覺(jué)防御本體感大肌肉及平衡覺(jué)觸覺(jué)防御本體感101112131415292930303132444546474849232424252627272829293031454546474849262728282929293030313232505152525354242526272728161718192033333434

7、3550515253542728282930313232333350515253543030313132333434353655565657582829293031212223242536363737385556575859303132333334343436365556575859323333343436373839395960616263323333343426272829303939404041606162636434353536

8、3737373839396061626364353536363740404142426364656567353637373831323334354242434344656667686937383839404040414243656667686938393940414343444445676869707138393940413637383940444546464770717273744141424343434445454669707172