中風康復病歷模板

1、1鎮(zhèn)衛(wèi)生院病例首頁鎮(zhèn)衛(wèi)生院病例首頁科別：中醫(yī)科病房：2床號：2住院號：門診號：入院記錄（第1次）過敏史：無姓名：性別：男年齡：51歲籍貫：郟縣鎮(zhèn)村職業(yè)：農(nóng)民婚配：已婚民族：漢族入院日期：201281414:00現(xiàn)在住址：郟縣鎮(zhèn)村病史采集日期：201281414:00聯(lián)系人姓名：與病人關系：配偶病史陳述者：本人聯(lián)系人住址：鎮(zhèn)村電話：可靠程度：可靠主訴：主訴：左側(cè)肢體活動不便1年余?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1年前患者早晨起床后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不便，

2、但無頭疼、頭暈癥狀，急到郟縣第二人民醫(yī)院醫(yī)院就診，查頭部SCT示：腦梗塞，經(jīng)住院治療10天（具體藥物及劑量不詳）后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，但仍感覺左側(cè)肢體無力?，F(xiàn)患者為求得中醫(yī)中藥及針灸理療的康復治療，遂來我科住院治療，以“腦梗塞后遺癥”收住?，F(xiàn)患者右側(cè)肢體活動不便，納可，眠可，二便尚能自理。既往史：既往史：既往體??；無“高血壓、糖尿病、心臟病”病史；否認有“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，預防接種隨當?shù)剡M行，無外傷、輸血及獻血史，無藥物及食物過敏史。

3、個人史：個人史：生于原籍，無疫區(qū)居住史，無疫水疫源接觸史，無外地長期居住史，無煙酒及其他不良嗜好。婚育史：婚育史：適齡結(jié)婚，愛人體健，夫妻關系和睦，育有1兒1女均體健。家族史：家族史：父母已故，死因不詳，否認家族性遺傳性病史。中醫(yī)望、聞、切診：中醫(yī)望、聞、切診：神志清，精神差，面色蒼白。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈細澀。體格檢查續(xù)頁姓名：性別：男年齡：51歲床號：202住院號：201722012年8月14日14:00首次病程記錄首次病程記錄患者

4、，男，51歲，以“左側(cè)肢體活動不便1年余”為主訴入院。1年前患者早晨起床后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體活動不便，但無頭疼、頭暈癥狀，急到郟縣第二人民醫(yī)院醫(yī)院就診，查頭部SCT示：腦梗塞，經(jīng)住院治療10天（具體藥物及劑量不詳）后，癥狀好轉(zhuǎn)出院，但仍感覺左側(cè)肢體無力?，F(xiàn)患者為求得中醫(yī)中藥及針灸理療的康復治療，遂來我科住院治療，以“腦梗塞后遺癥”收住?，F(xiàn)患者左側(cè)肢體活動不便，納可，眠可，二便尚能自理。查體：T36.6℃P80次分R20次分BP14080mmH

5、g發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，形體適中，扶入病房，查體合作。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細澀。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。耳廓無畸形，外耳道無溢膿及出血。鼻無畸形，各鼻竇無壓痛?？诖綗o紫紺，咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸運動度對等，雙肺叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心尖搏

6、動于左鎖骨中線第4肋間，心率80次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾未觸及腫大，墨菲氏征陰性。無腸型及胃腸蠕動波。腸鳴音正常。肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛。脊柱四肢無畸形。左上肢肌力4級，左下肢肌張力4級。關節(jié)無紅腫及壓痛。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常存在，病理反射未引出。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者為中年男性，突發(fā)中風氣血淤滯，脈絡痹阻至一側(cè)肢體偏廢不用，病久氣虛，氣虛則運血無力，血不能榮，故血瘀成淤，阻滯脈絡不