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文檔簡(jiǎn)介
1、病例報(bào)告,姓 名: 周混良 性 別:男年 齡:42歲 職 業(yè):農(nóng)?籍 貫:湖南湘潭?院?期: 2016-11-01 住院號(hào):329553病區(qū):中心ICU 床號(hào):03床,,,,Content,主 訴,發(fā)現(xiàn)黑便2天伴間斷嘔血1天。,Content,現(xiàn)病史,患者訴2天前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)解黑便,量中等,質(zhì)地較稀,
2、之后反復(fù)多次解黑便,伴嘔血,為鮮紅色血,每次量約5-10ml,2-3次,神疲乏力,不進(jìn)飲食,無(wú)發(fā)熱,無(wú)腹痛腹脹,無(wú)咳嗽咳痰,無(wú)頭暈頭痛等不適為求進(jìn)一步診治來(lái)我院急診就診,查:血常規(guī):WBC:10.57*10^9/L、HGB:45g/L 、PLT:145*10^9/L ;大便常規(guī):黑軟便,隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。腎功能:BUN 64.1mmol/L,CERA:1584umol/L,UA 475umol/L;電解質(zhì):K7.84mmol/L,NA 15
3、2.3mmol/L,余正常;心肌酶:LDH132U/L,余正常,急診予以護(hù)胃等對(duì)癥支持處理。急診以“嘔血黑便查因”收住入院?,F(xiàn)癥見(jiàn):神清,精神較差,貧血貌,頭暈乏力,無(wú)心悸氣促,無(wú)胸悶胸痛,無(wú)腹痛,納寐差,小便量少,約數(shù)十毫升,大便未解。,Content,既往史、個(gè)人史、家族史等,既往史: 既往有慢性腎炎病史3年并規(guī)律血液透析(2次/周),有高血壓病史3年,自訴服用降壓藥(具體不詳),血壓控制在140/90mmHg左右。
4、否認(rèn)肝炎,結(jié)核等傳染病病史,否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否認(rèn)外傷史、輸血史,預(yù)防接種史不詳,否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史: 出生于湖南湘潭,久居本地,無(wú)疫區(qū)、疫情疫水接觸史,無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史,無(wú)吸煙、飲酒等其他嗜好。家族史:否認(rèn)家族中遺傳病及傳染病病史。 婚育史: 25歲結(jié)婚,育有1兒1女,配偶健在。,Content,體格檢查,體溫:37℃,脈搏:98次/分,呼吸:18
5、次/分,血壓:180/84mmHg 發(fā)育正常 ,營(yíng)養(yǎng)良好,貧血面容,表情淡漠,自動(dòng)體位,神志清楚,精神狀態(tài)較差,語(yǔ)音清晰,查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染,無(wú)皮疹、皮下出血,無(wú)皮下結(jié)節(jié)、瘢痕,毛發(fā)分布正常,皮下無(wú)水腫,無(wú)蜘蛛痣,無(wú)肝掌。全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱無(wú)畸形,無(wú)壓痛、包塊、無(wú)眼瞼水腫,結(jié)膜未見(jiàn)異常,眼球運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常,鞏膜無(wú)黃染,瞳孔等大等圓,直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏,外耳道無(wú)明顯異常分泌物,乳突區(qū)無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形,
6、鼻通氣暢,鼻翼無(wú)煽動(dòng),兩側(cè)副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。口唇無(wú)發(fā)紺,口腔黏膜未見(jiàn)異常,伸舌無(wú)偏斜、震顫,齒齦未見(jiàn)異常,咽部黏膜未見(jiàn)異常,扁桃體無(wú)腫大。頸軟無(wú)抵抗,氣管居中,頸動(dòng)脈搏動(dòng)未見(jiàn)異常,頸靜脈無(wú)怒張,肝頸靜脈回流征陰性,甲狀腺無(wú)腫大,無(wú)壓痛、震顫、血管雜音。胸廓未見(jiàn)異常,胸骨無(wú)壓痛,乳房正常對(duì)稱(chēng)。呼吸運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常,肋間隙未見(jiàn)異常,語(yǔ)顫未見(jiàn)異常。叩診清音,呼吸規(guī)整,雙肺呼吸音清晰,雙肺未聞及干濕啰音,無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常,
7、心濁音節(jié)未見(jiàn)異常,心率98次/分,律齊,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音,無(wú)心包摩擦音。腹部柔軟、無(wú)壓痛、反跳痛。腎區(qū)無(wú)叩擊痛。腸鳴音未見(jiàn)異常,4次/分,肛門(mén)生殖器未查。脊柱正常生理彎曲,四肢活動(dòng)自如,無(wú)畸形、下肢靜脈曲張、杵狀指(趾),關(guān)節(jié)未見(jiàn)異常,雙下肢無(wú)浮腫,四肢肌力、肌張力正常,正常反射正常,病理反射未引出。,Content,入院診斷,中醫(yī)診斷: 便血癥 氣不攝血西醫(yī)診斷: 1、便血嘔血查因:
8、 上消化道出血? 失血性休克 2、慢性腎炎 慢性腎功能不全 CKD5期 腎性高血壓 腎性貧血,Content,入院后檢查,(11-1)血常規(guī):WBC:5.76*10^9/L、HGB:36g/L 、HCT:11.9%、PLT:114*10^9/L ; CRP:
9、2.08mg/L;PCT:1.46ng/ML;腎功能:BUN 62.5mmol/L,CERA:1640umol/L,UA 601umol/L;電解質(zhì):K5.79mmol/L,NA 147.6mmol/L,余正常。肝功能:ALT 6.1U/L,AST 4.9U/L余正常。LAC:正常;血氨:正常;輸血前八項(xiàng):正常;D-二聚體:正常;N-木端腦鈉肽:9632Pg/ml;凝血功能:TT 38.1 s ,余正常;(11-2)血常規(guī):WBC:
10、5.63*10^9/L、HGB:50g/L 、HCT:16.5%、PLT:99*10^9/L ; 腎功能:BUN 31.4mmol/L,CERA:530umol/L,UA 155umol/L;電解質(zhì):K4.48mmol/L,NA 134.8mmol/L,余正常;(11-3)血常規(guī):WBC:9.47*10^9/L、HGB:47g/L 、HCT:15.2%、PLT:93*10^9/L ; CRP:27.73mg/L;PCT:1.45ng
11、/ML;腎功能:BUN 62.5mmol/L,CERA:1640umol/L,UA 601umol/L;電解質(zhì):K5.79mmol/L,NA 147.6mmol/L,余正常。肝功能:ALB:31.1g/L,ALT 8.7U/L,AST 16U/L余正常。肥大實(shí)驗(yàn)+結(jié)核抗體:陰性;ESR:9mm/L;凝血功能正常;血培養(yǎng):無(wú)細(xì)菌真菌、無(wú)厭氧菌生長(zhǎng);N-木端腦鈉肽:11426Pg/ml。,Content,入院后檢查,床旁胸片:雙肺未見(jiàn)明顯主
12、質(zhì)性病變;心影增大,請(qǐng)結(jié)合臨床;腹部B超:肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)稍粗,膽囊壁稍毛糙,雙腎體積稍小,實(shí)質(zhì)彌漫性病變,血流減少,請(qǐng)結(jié)合臨床,心臟彩超:1、右房增大,三尖瓣輕度返流,2、主動(dòng)脈彈性減退;3、左心功能正常;4、卵圓孔未閉?建議復(fù)查。,Content,治療經(jīng)過(guò),1、輸血補(bǔ)液:2、抗感染:3、規(guī)律血液透析:4、護(hù)胃:5、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng):,Content,目前診斷,中醫(yī)診斷: 便血癥 氣不攝血西醫(yī)診斷: 1、
13、便血嘔血查因: 上消化道出血? 失血性休克 2、慢性腎炎 慢性腎功能不全 CKD5期 腎性高血壓 腎性貧血,Content,查房目的,1、明確患者黑便嘔血原因?2、請(qǐng)示下一步診療。,Content,后續(xù)治療,患者于2016年11月3日癥狀明顯好轉(zhuǎn),
14、轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療,11月9日電子胃鏡顯示:胃底粘膜充血,可見(jiàn)片狀紅斑、胃竇粘膜充血水腫、近幽門(mén)口可見(jiàn)點(diǎn)狀、片狀糜爛,十二指腸球部粘膜充血水腫。診斷:1、慢性淺表-糜爛性胃炎 2、十二指腸球炎3、賁門(mén)松弛?經(jīng)治療后胃鏡下未見(jiàn)明顯出血灶。,Content,消化道出血,消化道出血是一常見(jiàn)的臨床問(wèn)題。據(jù)基于人口的資料統(tǒng)計(jì),每年消化道出血住院患者約為50~150/10萬(wàn)人,約占所有住院患者的1%~2%。消化道出血的發(fā)生率有隨年齡增長(zhǎng)而上升的趨勢(shì)
15、,老年消化道出血住院患者可達(dá)1000/10萬(wàn)人以上。盡管下消化道出血的死亡率近幾十年來(lái)有逐漸下降的趨勢(shì),但上消化道出血的粗死亡率(crude mortality rate)仍然維持在約5%~10%的高位。上消化道出血的診斷和治療近幾十年來(lái)已取得很大的進(jìn)展,死亡率無(wú)顯著下降的主要原因是老年/高齡患者在上消化道出血患者中的占比增加,死亡者的上消化道出血往往是其他嚴(yán)重疾病(如腦血管意外、心肌梗死、呼吸衰竭、腎功能不全、肝硬化等)的并發(fā)癥或伴發(fā)
16、表現(xiàn)。,Content,消化道出血臨床表現(xiàn),Content,嘔血疾病,一、消化系統(tǒng)疾病 食管疾病 如反流性食管炎、食管癌、食管異物、食管賁門(mén)粘膜撕裂等。 胃及十二指腸疾病 常見(jiàn)消化性潰瘍,其次糜爛性出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤等二、上消化道鄰近器官或組織疾病 如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)、膽囊癌、膽管癌、急慢性胰腺炎等三、全身性疾病 1、血液疾病 血小板減少性紫癜、過(guò)
17、敏性紫癜、白血病、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血等其他凝血機(jī)制障礙 2、感染性疾病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱敗血癥等 3、結(jié)締組織病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等 4、其他 尿毒癥、肺源性心臟病等,Content,便血疾病,一、下消化系統(tǒng)疾病 1、小腸疾病 腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血壞死性腸炎、Crohn病、小腸腫瘤等 2、結(jié)腸疾病 急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)
18、病等 3、直腸肛管疾病 直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、痔、肛裂等 4、血管疾病 如血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管畸形、缺血性腸炎等二、上消化道疾病 視出血量不同與出血速度不同,可表現(xiàn)為便血或黑便三、全身性疾病 血小板減少性紫癜、白血病、血友病、維生素C及K缺乏癥、肝臟疾病、尿毒癥、流行性出血熱等,Content,消化道出血處理原則,消
19、化道大出血病情急、變化快,嚴(yán)重者可危及生命,應(yīng)采取積極措施進(jìn)行搶救??剐菘?、迅速補(bǔ)充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。病情平穩(wěn)者除一般治療措施外,應(yīng)盡可能明確病因,針對(duì)病因進(jìn)行治療,以獲得更好的療效。,Content,活動(dòng)性出血的判斷,1.反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加;嘔血轉(zhuǎn)為自鮮紅色,黑便呈暗紅色,伴腸鳴音亢進(jìn)者。2.外周循環(huán)衰竭,經(jīng)補(bǔ)足血容量后無(wú)明顯改善或改善后又惡化;經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后,中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者。3.血
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