結(jié)核病信息管理梅江區(qū)伯聰中學(xué)

1、梅州市梅江區(qū)學(xué)校肺結(jié)核病聚集性疫情處理流程,梅州市梅江區(qū)慢性病防治站 李利堅(jiān) 2016.4.10,一、聚集性疫情的定義,結(jié)核病聚集性疫情（又稱暴發(fā)流行）是指在密集人群中，例如學(xué)校、監(jiān)獄、工廠、部隊(duì)等單位，在短時(shí)期內(nèi)由一個(gè)傳染源引起的結(jié)核菌感染人數(shù)或結(jié)核病發(fā)病人數(shù)異常增加。 暴發(fā)流行可以分為早期的集團(tuán)感染階段和后期發(fā)病流

2、行階段。,3,一、聚集性疫情的定義,A:集團(tuán)感染階段—在密集人群中出現(xiàn)1例肺結(jié)核患者2個(gè)月內(nèi)的早期（最短潛伏期2個(gè)月內(nèi)），患者周圍的密切接觸人群已有較多人受到結(jié)核菌感染，PPD呈強(qiáng)陽性，但尚未發(fā)展為病人，如不干預(yù)， PPD呈強(qiáng)陽性者1年內(nèi)約5-10%發(fā)展為病人，通常發(fā)病高峰期是半年左右。因此，發(fā)現(xiàn)學(xué)?；颊吆?，必須對(duì)密切接觸者做PPD篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)是否處于集團(tuán)感染階段。,3,一、聚集性疫情的定義,如果發(fā)現(xiàn)及時(shí)，在早期感染階段進(jìn)行干預(yù)，

3、就可避免疫情擴(kuò)散，減少發(fā)病。 干預(yù)措施：在患者隔離后，對(duì)PPD強(qiáng)陽性者進(jìn)行： 1.風(fēng)險(xiǎn)告知：應(yīng)告知其1年內(nèi)處于發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)中， 做好自我醫(yī)學(xué)觀察。 2.采取預(yù)防性治療（HR3個(gè)月），保護(hù)率86%。 3.充足營(yíng)養(yǎng)及休息。 而通常在本階段就被發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，僅占全部事件5-10%。,3,一、聚集性疫情的定義,B:發(fā)病流行階段--出現(xiàn)1例傳染源2個(gè)月后（高峰為半年期），在早期集團(tuán)感染的眾多人數(shù)中

4、，陸續(xù)出現(xiàn)有咳嗽癥狀病人。發(fā)現(xiàn)延遲導(dǎo)致在宿舍、班級(jí)、校園的人群中反復(fù)、重復(fù)傳播，出現(xiàn)大量的病人和近期感染者。當(dāng)學(xué)校出現(xiàn)首例患者時(shí)，由于普遍對(duì)密切接觸者篩查工作不重視，通常都是出現(xiàn)2例以上后，才重視篩查，才發(fā)現(xiàn)聚集性疫情。因此，本階段發(fā)現(xiàn)的暴發(fā)占全部事件的90%以上。,3,一、聚集性疫情的定義,此時(shí)，主要采取4條干預(yù)措施，以控制疫情蔓延： 1.徹底發(fā)現(xiàn)病人(篩查率100%)。 2.隔離病人(隔離對(duì)象及解除隔離條件見規(guī)范)。 3

5、.治愈病人。 4.對(duì)PPD強(qiáng)陽性者采取3條干預(yù)措施。,3,（1）疫情發(fā)生經(jīng)過：2015年1月21日，2014級(jí)航空4班梁某被診斷涂陽肺結(jié)核（當(dāng)時(shí)全班做了DR篩查，未發(fā)現(xiàn)新病例，但未做PPD檢查,估計(jì)當(dāng)時(shí)應(yīng)有20例左右PPD強(qiáng)陽性者）。- 處于感染流行階段。 2015年7月15日，該班另一學(xué)生黃某被診斷為涂陽肺結(jié)核。7月17日，對(duì)居住在廣州市的同班學(xué)生9人，進(jìn)行胸片篩查，又發(fā)現(xiàn)3名學(xué)生肺結(jié)核。 7月17日～8月23日,由學(xué)

6、校通知在異的學(xué)生需要就地接受篩查，再次發(fā)現(xiàn)3例肺結(jié)核患者。 至此，共發(fā)現(xiàn)7例學(xué)生患者（涂陽2例，涂陰5例），其中內(nèi)宿2人,走讀5人,未見教職員工病例。-發(fā)病流行階段。,3,案例教訓(xùn)：某校 2014級(jí)航空班聚集性疫情。,案 例,2016年3月28日，廣州市結(jié)防所接到海珠區(qū)某大學(xué)校醫(yī)電話，說本周該校學(xué)生年度體檢發(fā)現(xiàn)10例肺結(jié)核病人，請(qǐng)示如何處理？,二、聚集性疫情處理流程,接到事件報(bào)告后，了解誰報(bào)告；發(fā)現(xiàn)患者數(shù)量，檢查數(shù)量及對(duì)象，誰診

7、斷的，臨床癥狀嚴(yán)重程度（死亡1例屬于嚴(yán)重疫情）、聚集情況。經(jīng)詢問張藝醫(yī)生,全校體檢10000多人,由當(dāng)?shù)貐^(qū)結(jié)防所體檢，10例患者均為學(xué)生，多集中在2014級(jí)財(cái)務(wù)班,其中某班出現(xiàn)3個(gè)患者，男生202宿舍2例，無死亡病例。,（一）報(bào)告事件真實(shí)性的判斷,（二）分析資料，確定是否啟動(dòng)聚集性疫情處置流程。,1.報(bào)告患病率是否遠(yuǎn)高于正常水平？結(jié)合（患者數(shù)量/檢查人數(shù)）。 2.臨床癥狀嚴(yán)重程度（死亡1例屬于突發(fā)公共衛(wèi)生事件）。 3.報(bào)告病例是

8、否有聚集性。（同班、同宿舍患者2例以上） 符合任同一條，均應(yīng)啟動(dòng)處置流程。,本案例表明：篩查1萬人，報(bào)告患病率100/10萬，遠(yuǎn)小于一般人群425/10萬的水平。 10例肺結(jié)核是區(qū)結(jié)防機(jī)構(gòu)診斷的，正確性較高。如果是鎮(zhèn)醫(yī)院則可能沒有那么多病人。 報(bào)告病例有班級(jí)和宿舍聚集性。 綜合判斷：疫情雖不高，無死亡，但有聚集性疫情，因此必須到現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查處置工作。 如無，則先按散發(fā)疫情流程處置，在散發(fā)疫情處置過程

9、中如果發(fā)現(xiàn)疫情過高或有聚集性病例，再重新啟動(dòng)聚集性疫情處置流程。散發(fā)疫情具體處置流程見 《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦疾控發(fā)[2010]133號(hào)）文，主要是患者隔離與治療、密接者篩查，加強(qiáng)晨檢。,(三)開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，提出防控措施,1.核實(shí)診斷（首先到海珠區(qū)結(jié)防所現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查）。,臨床專家逐一查看所報(bào)告病例的病歷資料，復(fù)核診斷是否正確。經(jīng)查10例患者診斷正確。,2.病例搜索（到海珠區(qū)結(jié)防所） 。,A：查看網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，搜索近半年網(wǎng)絡(luò)報(bào)告

10、該學(xué)校的患者數(shù)，發(fā)現(xiàn)3個(gè)月前有2例學(xué)生患肺結(jié)核。B：電話了解學(xué)校校醫(yī)近半年的發(fā)病登記情況，有3名學(xué)生患者在外省診治，網(wǎng)絡(luò)無法查到。 全部分析病例=本次核實(shí)+網(wǎng)絡(luò)直報(bào)+校醫(yī)登記的病例 15=10+2+3,(三)開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，提出防控措施,3.了解單位基本情況（到學(xué)校現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查）。,A：了解單位的地理環(huán)境、人群特征。B：重點(diǎn)了解15例患者課室、宿舍、電腦室、飯?zhí)玫目諝饬魍?、空調(diào)使用情況，以分析引起呼吸道傳染病流行的危

11、險(xiǎn)因素。C：了解患者同班人群的營(yíng)養(yǎng)狀況、休息情況等發(fā)病危險(xiǎn)因素。D：了解該單位前三年，尤其近半年的發(fā)病流行情況；了解師生健康體檢情況；了解醫(yī)務(wù)室對(duì)咳嗽2周以上師生處理；了解醫(yī)務(wù)室對(duì)患者登記、隔離情況。以備在分析流行原因時(shí)引用。,(三)開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，提出防控措施,4.提出防控措施（到學(xué)校疫情單位）。,（1）要求對(duì)15例患者班級(jí)和教師做密接者篩查工作。 A:確定篩查的范圍：綜合分析15例患者疫情的嚴(yán)重程度作出。例如確定為宿舍、班

12、、同一樓層、同棟樓、年級(jí)、整個(gè)學(xué)校學(xué)生或員工等接受篩查,具體按《學(xué)校規(guī)范》執(zhí)行。 B:確定篩查的方法、比例：確定要使用胸透或拍片、PPD篩查。告知對(duì)方必須同時(shí)做兩種篩查的目的，讓受檢方明白意義；要求兩種篩查比例盡可能100%的目的，如遺漏會(huì)導(dǎo)致疫情蔓延不絕。 C:與學(xué)校商定篩查組織工作：例如時(shí)間、地點(diǎn)、誰動(dòng)員組織、提供應(yīng)篩查名單。,(三)開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，提出防控措施,（2）要求對(duì)目前發(fā)現(xiàn)的15例患者進(jìn)行隔離治療。 A：

13、隔離與治療：已確診患者和待確診者均必須隔離，確診者接受規(guī)范治療。個(gè)別病情很輕的可以不隔離。 B：提出解除隔離條件：待確診者排除后解除隔離；患者治療至少2個(gè)月后，符合條件才復(fù)學(xué)。治療2個(gè)月后，為涂陰培陽不能復(fù)學(xué)。復(fù)學(xué)條件見《規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦疾控發(fā)[2010]133號(hào)）文執(zhí)行。 (3)要求對(duì)15例患者立即開展個(gè)案調(diào)查，調(diào)查表采用《學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊(cè)》附錄4表。,(三)開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，提出防控措施,（4）要求對(duì)15例患者經(jīng)

14、?；顒?dòng)場(chǎng)所例如宿舍、電腦室、課室、飯?zhí)眠M(jìn)行通風(fēng)、消毒處理。（5）要求對(duì)患者所在的班級(jí)或全校開展健康講座。 與學(xué)校商定時(shí)間、對(duì)象、地點(diǎn)、內(nèi)容。宣傳對(duì)象起碼應(yīng)包括患者所在的班級(jí)或全校師生。 目的：是提高對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)，緩解人群的緊張心理；提高人群自覺篩查覺悟；提高人群自我醫(yī)學(xué)觀察行為（一旦咳嗽2周，即照胸片，不要以為感冒。,(三)開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，提出防控措施,（6）對(duì)目前疫情擴(kuò)散進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 基于目前掌握的病人數(shù)多，涂陽

15、、空洞、病灶大，發(fā)現(xiàn)遲，可能存在較多感染者或未發(fā)現(xiàn)的病人，擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)大，因此應(yīng)盡快落實(shí)密接者篩查，盡早發(fā)現(xiàn)病人，防止疫情擴(kuò)散。篩查工作越快越好。（7）撰寫初次調(diào)查報(bào)告。在接到報(bào)告事件到現(xiàn)場(chǎng)開展調(diào)查并提出防控措施時(shí)間內(nèi)，發(fā)生經(jīng)過、調(diào)查結(jié)果、采取措施等進(jìn)行報(bào)告。,初次報(bào)告撰寫提綱,1、信息來源、疫情情況、專業(yè)機(jī)構(gòu)反應(yīng)。2、疫情單位的基本情況。3、疫情發(fā)生經(jīng)過（指示病例開始描述）。4、病例搜索情況。從直報(bào)和醫(yī)務(wù)室搜查近期全部病例。5

16、、臨床表現(xiàn)。主要是讓人了解病情是否嚴(yán)重，急性滲出或慢性增值為主。6、目前掌握病例的三間分布情況，以確定密接者篩查范圍。,7、引起本次流行危險(xiǎn)因素的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查情況。包括環(huán)境通風(fēng)、日常發(fā)現(xiàn)延遲情況，感染途徑等。8、得出初步調(diào)查結(jié)論，是否屬于聚集性疫情，依據(jù)是什么。9、疫情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)現(xiàn)在的調(diào)查結(jié)果，估計(jì)疫情是否很嚴(yán)重（局限在班還是整個(gè)學(xué)校），依據(jù)是什么。例如，多班多級(jí)出現(xiàn)學(xué)生患者，教師也出現(xiàn)患者，估計(jì)疫情已蔓延到全校-引起政府重視。

17、10、到現(xiàn)場(chǎng)后已采取的措施。11、下一步的控制措施。,1.落實(shí)密切接觸者胸片篩查。 2周后，在海珠區(qū)結(jié)防所和學(xué)校的相互配合下，對(duì)15例患者所在班的學(xué)生及擔(dān)課教師等漏檢者，共865人補(bǔ)照了胸片篩查，篩查率為95%，又新發(fā)現(xiàn)5例肺結(jié)核。 2.落實(shí)密切接觸者PPD篩查。 對(duì)15例患者所在班的學(xué)生及擔(dān)課教師共1026人進(jìn)行PPD篩查，36人PPD強(qiáng)陽性。,（四）落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)防控措施,---篩查結(jié)果的告知： A：對(duì)X線檢查

18、異常的，告知做進(jìn)一步鑒別診斷，有可能是肺癌。 B：對(duì)高度懷疑或癥狀明顯肺結(jié)核者，邊隔離邊等結(jié)果。 C：對(duì)5名確診患者進(jìn)行宣教工作，并要求其家人、好友等密切接觸者篩查。 D：對(duì)36名PPD強(qiáng)陽性者，動(dòng)員HR預(yù)防性服藥3個(gè)月、風(fēng)險(xiǎn)告知、做好自我醫(yī)學(xué)觀察、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，充足休息等。,3.與學(xué)校配合落實(shí)健康教育工作。 分別舉辦了2期講座，參與學(xué)生1862人。 4.指導(dǎo)學(xué)校落實(shí)通風(fēng)、消毒措施。 對(duì)全校飯?zhí)?、圖書館、

19、患者課室、宿舍、電腦室等進(jìn)行了通風(fēng)、拖地消毒。 5.落實(shí)患者休學(xué)隔離措施。 所有的患者，包括先前發(fā)現(xiàn)的15例和新發(fā)現(xiàn)的5例均已回家休學(xué)隔離治療。 6.對(duì)新診斷病例開展個(gè)案調(diào)查。 對(duì)新發(fā)現(xiàn)的5例患者，在患者確診結(jié)果告知時(shí)當(dāng)天，開展了個(gè)案調(diào)查。,（四）落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)防控措施,7.撰寫進(jìn)程報(bào)告。 初次報(bào)告后，對(duì)防控措施落實(shí)情況及目前需要上級(jí)解決的問題進(jìn)行報(bào)告。,（四）落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)防控措施,--進(jìn)程報(bào)告撰寫提綱。,1、對(duì)

20、初次疫情事件的簡(jiǎn)單描述，取得階段性成效進(jìn)行報(bào)告。2、報(bào)告最新發(fā)現(xiàn)病例情況。重點(diǎn)報(bào)告X線篩查及PPD篩查發(fā)現(xiàn)新病人及PPD強(qiáng)陽性結(jié)果情況。3、報(bào)告初次報(bào)告提出的防控措施的逐條落實(shí)情況。4、目前在疫情處理過程中尚存在的問題。5、對(duì)目前疫情風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（采取防控措施后，目前疫情是否可控）。6、提出新的下一步控制建議。,推測(cè)首發(fā)傳染源：對(duì)所有病例，按人間、時(shí)間、空間進(jìn)行三間分布的描述，即那些人、那個(gè)地方、那個(gè)時(shí)間段出現(xiàn)的病人最多。再結(jié)合每

21、個(gè)患者癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，推測(cè)引起本次流行的首發(fā)傳染源。通常出現(xiàn)癥狀越早，成為首發(fā)傳染源的可能性越大。輔助推測(cè)首發(fā)傳染源：對(duì)所有PPD強(qiáng)陽性人群，按人間、時(shí)間、空間進(jìn)行三間分布的描述，即那些人、那個(gè)地方感染人數(shù)最多。通過比較，輔助推測(cè)引起流行的首發(fā)傳染源。3.勾勒傳播鏈草圖：對(duì)初步判定首發(fā)傳染源做詳細(xì)接觸史分析，先分析傳播本班、本宿舍一代、二代病例的可能性（即關(guān)聯(lián)性，證據(jù)為接觸史或基因分型證實(shí)），再調(diào)查與其它班患者接觸情況，粗略勾勒傳播

22、鏈草圖。,（五）進(jìn)行流行病學(xué)分析，得出調(diào)查結(jié)論,傳播鏈草圖,4、修正和判斷傳播鏈?zhǔn)欠窈侠?。通過對(duì)草圖中上下級(jí)患者接觸史的再次調(diào)查，修正判斷傳播鏈?zhǔn)欠窈侠?。如果未找到合理解釋的首發(fā)傳染源，應(yīng)分析篩查范圍是否足夠大，或比例是否足夠高；例如，指示病例張三不象首發(fā)傳染源，就要反思前面是否還有傳染源，有無補(bǔ)救措施或現(xiàn)在的措施是否足以解決未找到傳染源遺留下來的后果（例如篩查比例已100%，仍未找到傳染源，可能是外面感染的）。5、流行危險(xiǎn)因素調(diào)查。

23、出現(xiàn)首例傳染源后，分析什么原因?qū)е铝餍?。例如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，患者不隔離，篩查不力、空氣不流通等。,（五）進(jìn)行流行病學(xué)分析，得出調(diào)查結(jié)論,（五）綜合分析，得出調(diào)查結(jié)論,6、得出調(diào)查結(jié)論。綜合患者臨床特征，現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，得出調(diào)查結(jié)論：該起疫情可確認(rèn)為一起學(xué)生結(jié)核病聚集性疫情事件，學(xué)生日常生活密切接觸傳播是本次疫情的主要傳播途徑，發(fā)現(xiàn)延遲….等,是本次疫情流行的危險(xiǎn)因素。依據(jù)：….7、防控效果觀察。本次疫情采取一系列防控

24、措施后，2個(gè)月內(nèi)無新病人發(fā)現(xiàn)，就可以結(jié)案。8、對(duì)可能再次發(fā)生聚集性疫情進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，例如，密接者篩查率僅50%，傳染源一直未找到，PPD強(qiáng)陽性不預(yù)防性服藥，再次發(fā)生疫情風(fēng)險(xiǎn)仍較高。,（五）綜合分析，得出調(diào)查結(jié)論,9、撰寫結(jié)案報(bào)告。 結(jié)案報(bào)告：將本次暴發(fā)的基本情況、處理過程和最后的結(jié)案情況闡明，并分析本次暴發(fā)流行的影響因素及所采取的處理措施。,--結(jié)案報(bào)告提綱：,1、對(duì)本次疫情發(fā)、發(fā)展、處理高度概括，提出結(jié)案。2、單位基本情況。

25、3、疫情發(fā)生經(jīng)過(含初次過程和后來篩查發(fā)現(xiàn)過程)。4、病例搜索（方式及結(jié)果）。5、臨床表現(xiàn)（含急性多還是增殖病灶多，判定感染的持續(xù)時(shí)間）。6、患者和PPD強(qiáng)陽性的三間分布情況。7. 調(diào)查獲得的導(dǎo)致流行的危險(xiǎn)因素。,8、對(duì)導(dǎo)致本次流行首發(fā)傳染源及傳播鏈的調(diào)查推定及依據(jù)。9、調(diào)查結(jié)論及依據(jù)。10、防控效果及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。11、已采取的防控措施。12、暴露出存在的問題。13、下一步的防控建議（給疫情單位參考）,（六）遠(yuǎn)期觀察：