工具分析例圖

1、護(hù)理不良事件 33例分析,,,第三季度護(hù)理質(zhì)量檢查護(hù)理文書(shū)扣分比例,第三季度護(hù)理質(zhì)量檢查護(hù)理文書(shū)總扣分：17分,,,第三季度護(hù)理指標(biāo)合格率分析對(duì)比,跌倒/墜床 11例,發(fā)生時(shí)間,（一）跌倒/墜床 11例,同期數(shù)據(jù)比較,,（三）用藥相關(guān) 4例,（二）職業(yè)暴露 8例,,案例：術(shù)后使用熱水袋 燙傷足跟及內(nèi)踝用杯子接熱水 燙傷手指家屬為患者艾灸 燙傷背部,,,第三季度住院病人滿意率對(duì)比,,下降了！,,患者年

2、齡,,不良后果,2013年度護(hù)理不良事件 33例,,,第三季度護(hù)理質(zhì)量檢查目標(biāo)管理得分對(duì)比,98分,83分,91分,,下降了！,,,2014年第三季度護(hù)理文書(shū)質(zhì)量低根因分析,護(hù)理文書(shū)質(zhì)量低,,,,,,,護(hù)理記錄單及評(píng)估單,,護(hù)士認(rèn)知,,醫(yī)囑單,,體溫單,,填寫(xiě)不完整漏項(xiàng),,漏評(píng)估人簽字,,漏寫(xiě)記錄,,入院漏評(píng)估項(xiàng),,制度執(zhí)行不好,,流程不嚴(yán)格,,工作檢查不夠,,責(zé)任心欠佳,,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)了解不夠,,發(fā)燒病人漏復(fù)試或降溫符號(hào),,血壓體重寫(xiě)錯(cuò)行,

3、漏測(cè)、漏劃T、P 、R,,,漏寫(xiě)出入量,,轉(zhuǎn)入格式錯(cuò),,更換T單漏血壓、體重,,停體溫時(shí)間錯(cuò),,導(dǎo)尿、灌腸漏標(biāo)志,,抽血漏簽名,,特殊檢查漏簽字,,醫(yī)生打印不及時(shí)、醫(yī)囑重打印,,護(hù)士漏簽字、答紅勾,,醫(yī)生漏簽字,,皮試未雙簽字,,,患者墜床不良事件根因分析,,,患者墜床不良事件根因分析,,口服藥發(fā)放錯(cuò)誤不良事件根因分析,口服藥發(fā)放錯(cuò)誤,管理因素,護(hù)士因素,其他因素,行為因素,,責(zé)任組長(zhǎng)質(zhì)控不足,護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)管不到位,新護(hù)士培訓(xùn)不足,,發(fā)藥時(shí)

4、認(rèn)真查看口服單,風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng),對(duì)藥物不熟悉,,借調(diào)護(hù)士對(duì)?？漆t(yī)囑常用藥物不熟悉,護(hù)士發(fā)藥時(shí)未拿醫(yī)囑執(zhí)行單對(duì)藥物進(jìn)行三查八對(duì),,護(hù)士在發(fā)藥時(shí)未執(zhí)行三查七對(duì),未進(jìn)行雙人核查,,工作責(zé)任心不強(qiáng),,,未督服藥物,高危人群無(wú)標(biāo)記,宣教不到位,,護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足,與個(gè)人考核聯(lián)系不緊密,護(hù)士培訓(xùn)不到位,,,,,,,,,病房雜物放置多,,躺椅陳舊、散架,,地面潮濕,,護(hù)士年資,,,防跌倒制度欠完善,,對(duì)不配合病人無(wú)措施,,床腳壞、床欄壞,床頭鈴位置不合

5、適,,鞋子不防滑,,護(hù)士工作量大,危險(xiǎn)環(huán)境無(wú)警示標(biāo)識(shí),,患者年齡,服用鎮(zhèn)靜藥物,,,,未及時(shí)巡視,,病人角色缺如,,,保潔員,,維修人員,,,,,廁所臺(tái)階過(guò)高,,高危病人標(biāo)識(shí)不清,缺少防護(hù)裝置,,無(wú)家屬陪護(hù),跌倒/墜床,,服用高血壓藥物,服用激素,服用降糖藥物,,病床過(guò)高,材料,,,,,,方法,人員,藥物,環(huán)境,第二季度護(hù)理不良事件,第一季度護(hù)理不良事件,液體外滲,病人因素,認(rèn)知因素,其他因素,行為因素,,躁 動(dòng),血管彈

6、性差,,護(hù)士評(píng)估病人血管知識(shí)缺乏,護(hù)士思想不重視,使用刺激性藥物,,宣教不到位,巡視不及時(shí),針頭固定不當(dāng),,血管彈性差,知識(shí)缺乏，重視程度不夠,病程長(zhǎng),護(hù)士年資低、技術(shù) 不熟練,選擇部位不當(dāng),,護(hù)理人員不足,,設(shè)備,,水杯無(wú)把手,空調(diào)溫度,缺少安全提示語(yǔ),室溫低,燙傷 根因分析圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者及家屬,陪護(hù)依從性差,麻醉手術(shù),患者年齡,護(hù)士,巡視不夠,生活服務(wù)不到位,未評(píng)估 患者需求,措施不完善

7、,重視不足,燙傷,方法,人,環(huán)境,,（二）燙傷 3例,熱水袋溫度,宣教未針對(duì)需求,,疾病因素,,安全意識(shí),設(shè)備,,樓道、廁所無(wú)扶手,坐便架不穩(wěn),床離地面高,照明不足,警示不明顯,地面濕滑,跌倒/墜床 根因分析圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,患者及家屬,陪護(hù)疲憊,安全意識(shí)差,身體虛弱,藥物作用,護(hù)士,值班人少,跌倒因素評(píng)估不足,責(zé)任心差,未主動(dòng)巡視,風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差,廁所臺(tái)階,措施無(wú)針對(duì)性,護(hù)士培訓(xùn)不足

8、,措施落實(shí)不到位,發(fā)生 跌倒 墜床,方法,人,環(huán)境,,,,第三季度護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)完成趨勢(shì),,,,,,,,人力不足,督促不力,,病人,,,,床頭卡不規(guī)范,病房噪音,瓶貼標(biāo)識(shí)不規(guī)范,藥物種類多,病人對(duì)反復(fù)核對(duì)不理解,,,生理、疾病因素,,,,,過(guò)度自信,,工作壓力大,,,,,管理者認(rèn)知,同行間過(guò)度信任,配置不合理,不按操作規(guī)程,未貼瓶簽,,,陪護(hù)多,病人多,,,未及時(shí)打印或插入,手寫(xiě)、字跡不清楚,手寫(xiě)字跡不清,錯(cuò)發(fā)口服藥,人,管理,物

9、,環(huán)境,,護(hù)士,,,,,責(zé)任心欠缺,休息不好,,,排班不合理,形狀、顏色相似,,藥名相似,,,,,,,,,,,,,其它,藥物,管理,人員,,,留置針的型號(hào)不符,,培訓(xùn)不到位,年紀(jì)大,疲勞,責(zé)任心不強(qiáng),,性質(zhì),留置針材質(zhì)差,語(yǔ)言表達(dá)障礙,疾病因素血管條件差,宣教不到位,巡視不及時(shí),部分人員未能參加,護(hù)士,表達(dá)能力欠缺,評(píng)估血管能力欠缺,,患兒,自主活動(dòng)多,家屬,藥液滲出魚(yú)骨圖分析,,,,,,,更換陪護(hù),,簡(jiǎn)化操作流程,知識(shí)缺乏,,