突發(fā)事件處理流程表

1、突發(fā)事件事件處理流程表理流程表SentinelEventProcessingFm事故醫(yī)院名稱事故醫(yī)院名稱(HospitalName)：醫(yī)院地址醫(yī)院地址(Address)：聯(lián)系人系人(ContactPerson)：電話電話(Tel)：傳真(Fax)：所在慈善會所在慈善會(LocalCCFName)：慈善會地址慈善會地址(Address)：聯(lián)系人系人(ContactPerson)：電話電話(Tel)：傳真(Fax)：具體步具體步驟：這份報告

2、將由美國微笑列告將由美國微笑列車基金會北京代表基金會北京代表處和慈善會共同填寫完成。和慈善會共同填寫完成。ThisfmistobecompletedbybothCCF&SmileTrainBeijing.所有信息共享。所有信息共享。Allinfmationtoconcur.1、突發(fā)事件出現(xiàn)后醫(yī)院必須在24小時內(nèi)用電話或電子郵件向慈善會報告。Hospitalmustrepttheoccurrenceofallsentineleventst

3、oCCFwithin24hoursoftheevent’soccurrencebytelephoneemail.事故事故發(fā)生日期生日期DateofEvent：醫(yī)院上醫(yī)院上報日期日期HospitalReptDate：2、慈善會接到報告后的24小時內(nèi)用電話或電子郵件向美國微笑列車基金會北京代表處報告，并有義務(wù)核實美國微笑列車基金會北京代表處已收到突發(fā)情況的報告。CCFwillrepttheseeventstoSmileTrainChinao

4、fficeinBeijingbytelephoneemailwithin24hours.CCFwillberesponsiblefobtainingconfirmationfromSmileTrainthatthisnotificationhasbeenreceived.慈善會上慈善會上報日期日期CCFReptDate：3、事故醫(yī)院在五個工作日內(nèi)填寫并提交中英文的突發(fā)事件報告第一部分給慈善會，慈善會應(yīng)及時將此報告呈交美國微笑列車基金會北

5、京代表處。ThehospitalmustsubmitTheSmileTrain’sInitialEventFm(PartOneoftheSentinelEventRept)toCCFwithinfive(5)wkingdaysoftheevent.CCFwillimmediatelyfwardthisfmtoSmileTrainChinaofficeinBeijing.事故醫(yī)院提交日期事故醫(yī)院提交日期HospitalSubmission

6、Date：合作伙伴提交日期合作伙伴提交日期CCFFwardDate：4a、合作醫(yī)院必須在30天內(nèi)向慈善會提交中英文的事故分析報告（報告的第二部分）。慈善突發(fā)事件事件報告SentinelEventRept針對于死亡，致傷或并發(fā)癥Incaseofmtalityinjuryomplication═══════════════════════════════════════第一部分：初始事故報告PARTONE:INITIALEVENTFM美國微

7、笑列美國微笑列車基金會必基金會必須在事故在事故發(fā)生后生后24～48小時內(nèi)接受到口內(nèi)接受到口頭上或上或郵件通件通報。當(dāng)?shù)睾献骰锇橛小．?dāng)?shù)睾献骰锇橛胸?zé)任確任確保美國微笑列保美國微笑列車基金會收到此事故通基金會收到此事故通報。這份報告必告必須在5個工作日內(nèi)上交個工作日內(nèi)上交給美國微笑列美國微笑列車基金會?；饡heSmileTrainmustreceiveverbalemailnotificationoftheeventwithin24t

8、o48hours.LocalpartnerswillberesponsiblefobtainingconfirmationfromTheSmileTrainthatthisnotificationhasbeenreceived.ThisfmmustbereceivedbyTheSmileTrainwithin5businessdays.事故日期（日事故日期（日月年）年）醫(yī)院名稱：醫(yī)院名稱：DateofEvent:(ddmmyyyy)Na

9、meofHospital合作伙伴合作伙伴組織組織：NameofPartnerganization事故性質(zhì)：□死亡□受傷□嚴(yán)重并發(fā)癥NatureofeventPatientDeathPatientInjurySeriousComplication病人姓名：病人姓名：病人出生日期（日病人出生日期（日月年）年）NameofPatientPatient’sdateofbirth(ddmmyyyy)手術(shù)類術(shù)類型：（型：（請選擇請選擇符合的一符合的

10、一項）TypeofOperation(Picktheonethatapplies)□首次唇裂矯正□首次腭裂矯正PrimaryLipRepairPrimaryCleftPalateRepair□唇鼻再次矯正□第二次腭裂矯正（腭咽成形）LipNoseRevisionSecondaryCleftPalate(Velopharyngeal)Repair□骨移植修復(fù)牙槽骨裂□首次唇鼻裂矯正AlveolarBoneGraftPrimaryLipNo