脊髓解剖及定位診斷

1、脊髓解剖及定位診斷,河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李書劍,Q1：頭痛、眩暈=頸椎病（頸椎壓迫神經(jīng)線）Q2：單側(cè)后枕部疼痛=血管性頭痛/腦瘤/MRI,脊髓解剖、外形與相關(guān)結(jié)構(gòu)脊髓MRI特點(diǎn)脊髓定位診斷病例舉例,脊髓解剖、外形與相關(guān)結(jié)構(gòu),脊髓來源于神經(jīng)管，位于椎管內(nèi)，是腦干向下的延續(xù)部分。上端位于枕大孔處與延髓相連，下端為圓錐，呈稍扁的圓錐體，終于L1-2。主要功能：傳導(dǎo)、反射,因脊柱較脊髓節(jié)段發(fā)育快高頸髓—> 平行下頸－

2、>上胸髓平面—> +1 椎骨上、中胸髓平面—> +2 椎骨下胸髓平面—> +3椎骨腰髓—> 胸椎10-12骶髓—> 12胸椎和第1腰椎,脊髓與脊椎的關(guān)系,分段脊髓表面無明顯分段人為以31對(duì)脊神經(jīng)發(fā)出為界，分31節(jié)段：頸8（C1－8）、 胸12（T1－12）、腰5（L1－5）、 骶5（S1－5）、尾節(jié)兩個(gè)膨大：頸膨大：相當(dāng)于C5-T2節(jié)段→發(fā)出神經(jīng)根支配上肢腰膨大：相當(dāng)于L1-S2

3、節(jié)段→發(fā)出神經(jīng)根支配下肢,,（一）、椎骨的基本形態(tài)與結(jié)構(gòu),,,,,,,椎體,椎孔,椎弓根,椎弓板,棘突,橫突,,pedicle,,上面觀,lamina,棘突,橫突肋凹,,,,下關(guān)節(jié)突,,上關(guān)節(jié)突,,椎上切跡,,椎下切跡,NotchFacetarticular,（側(cè)面觀）,硬脊膜,軟脊膜,蛛網(wǎng)膜,脊髓的被膜,前根`,后根,,,,,,脊神經(jīng)與硬脊膜的關(guān)系,前根,硬脊膜,竇椎神經(jīng),,,,脊髓病變的定位診斷,,,,,錐外,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元

4、在前角內(nèi)聚集排列呈柱狀（頸段：外側(cè)手和臂，內(nèi)側(cè)頸胸肌肉腰髓：外側(cè)足、腿，內(nèi)側(cè)軀干）,脊髓血管,前根動(dòng)脈,后根動(dòng)脈,動(dòng)脈冠,脊髓前動(dòng)脈,脊髓后動(dòng)脈,溝動(dòng)脈,,,,,,,脊髓前動(dòng)、脊髓后動(dòng)脈和根動(dòng)脈,椎管內(nèi)靜脈叢,脊髓腹靜脈、脊髓背靜脈,中央、背根靜脈,毛細(xì)血管形成與神經(jīng)元柱相應(yīng)的血管簇,硬脊膜外腔,,,,,,椎管外靜脈叢,椎間靜脈,奇靜脈,,,（一）、椎外靜脈叢,椎內(nèi)靜脈叢,椎外靜脈叢,,,椎基靜脈,,（二）、椎內(nèi)靜脈叢,椎內(nèi)前靜脈叢

5、,,椎內(nèi)后靜脈叢,,,,后縱竇,前縱竇,脊髓影像學(xué)特點(diǎn),脊髓定位診斷,脊髓病變的定位診斷,一、診斷原則１、縱向定位 明確病變的上界及可能的下界 注意脊髓受損平面和椎體的關(guān)系。,2、橫向定位 硬膜外或硬膜內(nèi)的定位 脊髓內(nèi)或脊髓外的定位 3、脊髓內(nèi)部的精細(xì)定位,脊髓病變的定位診斷,脊髓病變的定位診斷,二、脊髓縱向定位診斷（一）確定脊髓病變平面的

6、 主要依據(jù)１、運(yùn)動(dòng)障礙 a 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙 肌肉萎縮、肌束震顫 b 癱瘓類型,運(yùn)動(dòng)障礙,感覺障礙,植物神經(jīng)障礙,反射改變,脊髓病變的定位診斷,２、感覺障礙 a 根痛 b 節(jié)段性或根性感覺障礙 c 傳導(dǎo)束性感覺障礙的平面,脊髓病變的定位診斷,3、反射改變 a 腱反射的改變

7、 節(jié)段性、錐體束 b 淺反射改變,脊髓病變的定位診斷,4、植物神經(jīng)功能改變 a 皮膚、指甲的營養(yǎng)性改變b 節(jié)段性或平面以下泌汗或血管舒縮功能改變,脊髓病變的定位診斷,（二）常見的脊髓不同水平損害 感覺+運(yùn)動(dòng)+植物神經(jīng)障礙 １、高頸段（C1-C4） 四肢中樞性癱瘓呼吸嚴(yán)重受損植物神經(jīng)功能障礙（高熱、無汗等）可有三叉神經(jīng)脊束受累。,脊髓病變的定位診斷,２、頸膨

8、大（C5-T2） 上肢周圍性損害平面以下中樞性癱瘓呼吸部分受累，部分患者有Horner綜合征,脊髓病變的定位診斷,３、胸段 （T3-T12） 雙下肢中樞性癱瘓腹壁反射改變T11-12損害—Beevor綜合征４、腰膨大（L1-S2） 雙下肢周圍性損害膝反射消失L4-S2（上圓錐）：足趾背屈、跖屈減弱消失（L4-5），膝反射存在、踝反射消失。,脊髓病變的定位診斷,５、圓錐 膀胱馳緩性癱瘓伴尿失禁

9、（持續(xù)性滴尿）、直腸失禁陽痿感覺障礙局限于鞍區(qū)（S3-S5）、肛門反射消失下肢無癱瘓、跟腱反射消失（L5-S2）,脊髓病變的定位診斷,６、馬尾（周圍神經(jīng)?。?雙下肢不對(duì)稱的疼痛、感覺障礙，可有肢體癱瘓（弛緩性）后期二便障礙,脊髓病變的定位診斷,三、脊髓橫向定位診斷,,,,,,常見部位的定位診斷,橫貫性損害,脊髓休克,錐體束突然中斷,肌肉牽張反射被抑制,弛緩性癱瘓,數(shù)天或數(shù)周后牽張反射恢復(fù),肌梭對(duì)牽張高敏感,錐體外系傳導(dǎo)

10、損害，網(wǎng)狀脊髓束、頂蓋脊髓束-前庭脊髓束-終止于前角，激活r運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌梭運(yùn)動(dòng)纖維，使管理肌梭長度的反饋環(huán)路受影響，上肢屈肌下肢伸肌很短的長度上固定。,,,,,半側(cè)脊髓損害,后根損害,后索,后角損害,前聯(lián)合損害,,后索、錐體束損害,前角、前根損害,錐體束、前角、前根損害,前角、周圍神經(jīng)損害,,錐體束損害,錐體束、后索、脊髓小腦束損害,脊髓側(cè)角損害 Shy-Drager綜合征、副腫瘤。脊前動(dòng)脈綜合征 多為

11、T4平面的損害， 以前2/3為主，后索保留。脊后動(dòng)脈綜合征 一側(cè)或雙側(cè)脊髓后1/3損害， 少見。,其他,病例舉例,男性，63歲，務(wù)農(nóng)主訴：漸起腰痛、左下肢麻木無力1年余1年多前逐漸出現(xiàn)腰痛、左下肢乏力，漸波及右下肢，出現(xiàn)雙下肢麻木無力，麻木自下肢遠(yuǎn)端向近端發(fā)展。,例1,體格檢查：神清，高級(jí)智能正常、顱神經(jīng)正常雙上肢肌力V級(jí)，肌張力正常，腱反射可引出。左下肢近端肌力IV級(jí)，右下肢V級(jí)，肌

12、張力低，膝反射減弱，雙巴氏征陰性。左下肢股前及外側(cè)部痛觸覺減退。Lasegue征陽性。,馬尾神經(jīng)叢（髓外）,定位診斷：馬尾神經(jīng)（髓外）定性診斷：腰椎間盤膨出鑒別診斷：脊髓腫瘤,女性，55歲主訴：突起四肢麻木無力、尿潴留3天3天前感冒后突然出現(xiàn)四肢麻木無力，麻木自下肢近端向遠(yuǎn)端發(fā)展，漸至行走不能。同時(shí)伴反應(yīng)遲鈍，表情減少。,例2,體格檢查：神清，表情淡漠，注意力不集中，言語清晰。顱神經(jīng)正常雙上肢肌力IV+級(jí)，雙下肢肌力III

13、級(jí)，肌張力低，腱反射減弱，雙巴氏征陽性。胸2以下痛觸覺減退。吸吮、掌頦反射陽性。,頸胸段脊髓（髓內(nèi)）額葉雙側(cè)皮質(zhì)腦干束,定位診斷：1、頸、胸段脊髓（髓內(nèi)） 2、雙側(cè)額葉、放射冠、半卵 圓中心皮質(zhì)下白質(zhì)定性診斷：急性播散性腦脊髓炎鑒別診斷：MS 急性脊髓炎,男性，17歲主訴：進(jìn)行性左上肢無力、肌肉跳動(dòng)3年余。3年前無明顯誘因漸感左上肢無力，肌肉跳動(dòng)，不伴肢體麻木，未特殊診治，癥狀逐