腎病綜合癥病人的護理

1、,,腎病綜合癥病人的護理,腎病綜合癥病人的護理,1.掌握腎病綜合征的臨床特征、護理措施 2.理解腎病綜合征的概念 3.熟悉病理類型、并發(fā)癥、處理要點、護理診斷 4.了解病因、病理生理,是由多種腎小球病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征：①大量蛋白尿（尿蛋白〉3.5g/d) ；②低蛋白血癥（血漿白蛋白〈30g/L)； ③水腫；④高脂血癥。其中前兩項為診斷所必需。,,腎病綜合征,【病因】,腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，

2、且不同年齡病人繼發(fā)腎病綜合征的病因不同，具體見表,原發(fā)性腎病綜合征,指原發(fā)于腎小球疾病過程中的腎病綜合征，發(fā)病機制為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎損害。引起原發(fā)性腎病綜合征的腎小球疾病的主要病理類型有：微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶性腎小球硬化及膜性腎病。,繼發(fā)腎病綜合征的常見病因,,兒童及青少年 中老年系統(tǒng)系紅斑狼瘡腎

3、 糖尿病腎炎過敏性紫癲腎炎 腎淀粉樣變性乙型肝炎病毒相關(guān)性腎 淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病 骨髓瘤性腎病,,,,,【病理生理】,大量蛋白尿 當(dāng)腎小球濾過膜的屏障作用受損時，其

4、對血漿蛋白（多以白蛋白為主）的通透性增加，使原尿蛋白含量增加，當(dāng)遠超過 腎小管的重吸收而致。,而高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白因素均可加重尿蛋白的排出。,,低蛋白血癥 大量白蛋白從尿中丟失的同時，如肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。同時，胃腸黏膜水腫導(dǎo)致蛋白攝入不足、吸收不良也可加重低蛋白血癥。另外，某些免疫球蛋白和補體、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素蛋白也可減少。,◆水腫

5、 低蛋白血癥和血漿膠體滲透壓的下降，使水分從血管進入組織間隙，這是腎病綜合癥水腫的基本病因。另外，某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在水腫機制中起一定作用。,◆高脂血癥 高脂血癥的發(fā)生機制與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱有關(guān)，其中后者可能是更為重要的原因，三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白和脂蛋白濃度均增高，與低蛋白血癥同時存在。,【各種腎病病理類型及其臨床特征】,引起原發(fā)性腎病綜合征的腎小球的病理類型有

6、五種，各類病理類型的臨床類型、對激素的治療反應(yīng)和預(yù)后不盡相同，具體如下：,微小病變型腎病 微小病變型腎病占兒童原發(fā)性腎病綜合癥的80%~90%,占成人原發(fā)性腎病綜合癥約20%~25%。好發(fā)與兒童，男性多于女性。,典型臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，15%左右伴鏡下血尿，一般持續(xù)性高血壓及腎功能減退。90%對糖皮質(zhì)激素治療敏感，但復(fù)發(fā)率高達60%。,,系膜增生性腎小球腎炎 此類型在我國的發(fā)病率顯著高于西方國家，占原發(fā)性腎病綜合癥的3

7、0%，男性多于女性，好發(fā)于青少年。約50%于前驅(qū)感染后急性腎炎的表現(xiàn)。,如為非IｇA系膜增生性腎小球腎炎，約50%表現(xiàn)為腎病綜合征，約70%伴有血尿；如為IｇA腎病，約15%出現(xiàn)腎病綜合征，幾乎均有血尿。IgA，免疫球蛋白的一種，抗感染免疫的主要抗體。,,腎功能不全和高血壓隨著病變程度加重會逐漸增加，對糖皮紙激素及細胞毒藥物的治療反應(yīng)與病理改變輕重有關(guān)，輕者療效好，重者療效差。,,系膜毛細血管性腎小球腎炎 此類型占我國原發(fā)性腎

8、病綜合癥的10%，男性多于女性，好發(fā)于青少年。約1/4~1/3病人常在上呼吸道感染后發(fā)病，為急性腎炎的表現(xiàn)；約50%~60%表現(xiàn)為腎病綜合征，幾乎伴有血尿。,,腎功能、高血壓及貧血出現(xiàn)早，病情多持續(xù)進展。糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥物對成人療效差，發(fā)病10年后約50%的病例將進展為慢性腎衰竭。,膜性腎病 此型占我國原發(fā)性腎病綜合癥的25%~30%,男性多于女性，好發(fā)于中老年。起病隱匿，約80%表現(xiàn)為腎病綜合癥，約30%可見有鏡下血尿。常

9、在發(fā)病5~10年逐漸出現(xiàn)腎功能損害。單用激素治療無效，必須與細胞毒藥物聯(lián)合使用。,,局灶性節(jié)段性腎小球硬化 此型占我國原發(fā)性腎病綜合癥的5%~10%，好發(fā)于青少年男性。多隱匿起病，腎病綜合癥為主要臨床表現(xiàn)，其中約3/4伴有血尿，約20%可見肉眼血尿。,,確診時約半數(shù)伴有高血壓、約30%有腎功能減退，部分病人可伴有近曲小管功能障礙。對糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療反應(yīng)慢。,【并發(fā)癥】,1、感染 是腎病綜合癥的常見

10、并發(fā)癥，與大量蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)。 常見的感染部位的順序為：呼吸道、泌尿道、皮膚。感染是腎病綜合癥復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一。,,2、血栓、栓塞 腎病綜合癥病人的高脂癥，以及蛋白質(zhì)從尿中丟失、 血液濃縮、血液粘稠度增加，加之腎病綜合癥時血小板功能亢進、利尿劑和糖皮質(zhì)激素等因素進一步加重高凝狀態(tài)，,,使血栓、栓塞易發(fā)，其中以腎靜脈最為多見（發(fā)生率為10%~50%,其中3/4例無臨床癥狀）。此外，肺

11、血管血栓、下肢靜脈、腦血管、冠狀血管血栓也不少見,,3、急性腎衰竭 腎病綜合癥時有效循環(huán)血容量的減少導(dǎo)致腎血流量不足，易誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥。少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多。,,其機制可能是腎間質(zhì)高度水腫壓迫過濾腎小管及大量管型阻塞腎小管，導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)高壓，腎小球驟然減少所致。,,4 、其他 長期高脂血癥易增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，可促進腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生。長期低蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、

12、,,兒童生長發(fā)育障礙；免疫球蛋白減少可造成免疫力底下；金屬結(jié)合蛋白丟失可導(dǎo)致鋅、鐵、銅等微量元素缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂。,【輔助檢查】,1、尿液檢查 尿蛋白定性一般為+++~++++，尿中可有紅細胞、管型等。24小時尿蛋白定量超過3.5g。2、血液檢查 血漿清蛋白低于30g/L,血中膽固醇、甘油三酯、低及極低密脂蛋白增高。腎衰竭是血尿氮素、血肌酐升高。3、腎活檢 可明確腎小球的病理類型。4

13、、腎B超檢查 雙腎正?；蚩s小。,【處理要點】,治療原則以抑制與炎癥反應(yīng)為主，同時防治并發(fā)癥。 （-）對癥處理 1、利尿消腫 利尿治療的原則是不宜過快、過猛，以免引起有效血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。常用噻嗪類利尿和潴鉀利尿劑作基礎(chǔ)治療，兩者并用可提高利尿的效果，同時可減少鉀的紊亂。,,上述治療無效時，改為滲透性利尿劑 并用袢利尿劑，可獲良好利尿效果。注意在通過輸注血漿

14、或血漿白蛋白利尿時要,,嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，只有對病情嚴(yán)重的病人在必需利尿時可使用，且要避免過頻過多。對伴有心臟病的病人應(yīng)慎用此法利尿。,,2、減少尿蛋白 應(yīng)用ACE抑制劑和其他降壓藥，可通過有效地控制高血壓，而達到不同程度的減少尿蛋白的作用。（=）抑制免疫與炎癥反應(yīng),,1、糖皮質(zhì)激素 該藥可能是通過抑制免疫與炎癥反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基膜通透性而達到治療作用。應(yīng)用激素是應(yīng)注意一下幾點：,,①

15、起始用量要足:如潑尼松始1mg/(kg.d),共服8~12周。②撤減藥要慢：足量治療后每1~2周減少原藥量的 10%，當(dāng)減至20mg/d時疾病易反跳，應(yīng)更加緩慢減量。,,③維持用藥要久：最后以最小有效劑量（10mg/d）作為 維持量，再服半年至1年或更久。激素可采用全日量頓服，維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的副作用。,,腎病綜合征病人對激素治療的反應(yīng)可分為三種類型：①激素敏感型：即治療8~12周內(nèi)腎病綜合征緩解。②激素依

16、賴型：即藥量減到一定程度即復(fù)發(fā)。③激素抵抗型：即對激素治療無效,,2、細胞毒藥物 目前國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物為CTX，細胞毒藥物常用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”腎病綜合癥，配合激素治療有可能提高緩解率。一般不首選及單獨應(yīng)用。,,3、環(huán)孢素 該藥可選擇性抑制輔助性T細胞及細胞毒效應(yīng)T細胞。近年來已開始用藥治療激素及細胞毒物都無效的難療性腎病綜合征，但此藥昂貴，副作用大，停藥后病情易復(fù)發(fā)，因而限制了它的廣泛應(yīng)用。,㈢并發(fā)癥防治,1

17、、感染 用激素治療時，不必預(yù)防性使用抗生素，因其不能預(yù)防感染，反而可能誘發(fā)真菌雙重感染。一旦出現(xiàn)感染。應(yīng)及時選用敏感、強調(diào)及無腎毒性的抗生素。,,2、血栓及栓塞 當(dāng)血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時應(yīng)給予抗凝劑如肝素，并輔以抗血小板藥如雙嘧達莫。一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時，應(yīng)及早予尿激酶或鏈激酶溶栓，并配合應(yīng)用抗凝藥。,,3、急性腎衰竭 利尿無效且達到透析指征時應(yīng)進行透析等?！局嗅t(yī)中藥治療】 一般主張與激素及細胞毒藥物聯(lián)

18、合使用，不但可降尿蛋白，還可拮抗激素及細胞毒藥物的不良發(fā)應(yīng)，如雷公藤等。,【護理評估】,詢問本病的有關(guān)病因，如有無原發(fā)性腎疾病、糖尿病、過敏性紫癲、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病史。注意有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹痛等感染征象；有無腰痛、下肢疼痛等腎靜脈血栓、下肢靜脈血栓的表現(xiàn)。,,詢問有關(guān)臨床表現(xiàn)，如水腫部位、程度、特點及消長情況，有無出現(xiàn)胸悶、氣促、腹脹等胸腔、心包腹腔積液的表現(xiàn)；有無肉眼血尿、高血壓、尿量減少等。,,詢問病人的用藥情況

19、，如激素的劑量、用法、減藥情況、療程、治療效果、有無副作用等。有無用過細胞毒物及其他免疫抑制劑，其用法、劑量及療效等。,,觀察實驗室及其他檢驗結(jié)果，如24小時尿蛋白定量結(jié)果、血漿白蛋白濃度的變化、肝腎功能、血清電解質(zhì)、血脂濃度的變化、凝血功能等；腎活組織的病理檢查結(jié)果等。,,此因還要評估病人的心理-社會資料。例如：病人有無因形象的改變產(chǎn)生自卑、悲觀、失望等不良的情緒反應(yīng)；病人及家屬的應(yīng)對能力；病人的社會支持情況、病人出院的社區(qū)保健源等。

20、,【常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題】,1、體液過多 與低蛋白血漿致血漿膠體滲透下降等有關(guān)2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與大量蛋白質(zhì)的丟失、胃腸黏膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙等因素有關(guān)3、焦慮 與疾病造成的形象改變及病情復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作有關(guān),4、有感染的危險 與皮膚水腫，大量蛋白質(zhì)致機體營養(yǎng)不良，激素、細胞毒藥物的應(yīng)用致機體免疫功能低下有關(guān)

21、 5、有皮膚完整性受損的危險：與高度水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥,【護理目標(biāo)】,病人能積極配合配合治療，水腫程度減輕；能按照飲食原則進食；營養(yǎng)狀況逐步改善；能正確應(yīng)對疾病帶來的各種問題，焦慮程度減輕；無感染發(fā)生；無血栓形成及急性腎衰竭、心并發(fā)癥。,【護理措施】,㈠一般護理1、休息與活動 腎病綜合征如有全身嚴(yán)重水腫、胸腹腔積液是應(yīng)絕對臥床休息，并取半臥位。護理人員可協(xié)助病人在

22、床上作關(guān)節(jié)的全范圍的運動，,,以防止關(guān)節(jié)僵硬及攣縮，并可防止肢體血栓形成。對于有高血壓的病人，應(yīng)適當(dāng)限制活動量。老年病人改變體位是不可過快，以防止直立性低血壓。,,水腫減輕后病人可進行簡單的室內(nèi)運動，尿蛋白定量下降到2g/d以下時可恢復(fù)適量的室外活動，恢復(fù)期的病人應(yīng)在其體能范圍內(nèi)適當(dāng)運動。在整個治療、護理及恢復(fù)階段，病人應(yīng)避免劇烈運動，如:跑、跳、提取重物等。,,2、飲食護理 腎病綜合征病人的飲食要求即能改善病人的營養(yǎng)狀況，又不增加

23、腎臟的負(fù)擔(dān)。飲食原則如下：1）蛋白質(zhì)：高蛋白飲食可增加腎臟負(fù)擔(dān)，對腎不利，故提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含,必需氨基酸的動物蛋白）攝入，按0.8-1g/(Kg.d)供給。但當(dāng)腎功能不全時，應(yīng) 根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝人量。2）熱量供給要充足，不少于126~147KJ(30~35Kal)/(kg.d）。,,3）為減少輕高脂血癥，應(yīng)少食富含飽和脂肪酸的食物如動物油脂，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物如植物油及魚油。,4）明顯水腫、高血壓者控

24、制鈉鹽攝入，低鹽飲食，低于3g每天，勿食腌制食品。5）注意各種維生素及微量元素（如鐵、鈣）的補充，給予富含可溶性纖維的食物如燕麥、米糠、豆類。且應(yīng)期測量血漿白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)以反映機體營養(yǎng)狀態(tài)。,由于腎病綜合征病人一般食欲欠佳，因此可采用增加餐次的方法以提高攝入量。同時在飲食內(nèi)容上注意色、香、味。在烹調(diào)方法可用糖醋汁等進行調(diào)味以改善低鹽膳食的味道。,㈡病情觀察,檢測生命體征、體重、腹圍，出入量的變化，定時查看各種輔助檢查結(jié)果，結(jié)合臨

25、床表現(xiàn)判斷病情進展情況。如根據(jù)體溫有無升高，病人有無出現(xiàn)咳嗽、咳痰、,,肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚破潰化膿等判斷是否合并感染；根據(jù)病人有無腰痛、下肢疼痛、胸痛、頭痛等判斷是否合并腎靜脈、下肢靜脈、冠狀血管及,,血管血栓；根據(jù)病人有無血尿、無尿及血BUN、血肌酐升高等判斷有無腎衰竭。同時，注意觀察有無營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂及微量元素缺乏的改變。,㈢ 感染的預(yù)防及護理,保持水腫皮膚清潔、干燥，避免皮膚受摩擦或損傷；指導(dǎo)和協(xié)助病人進行口腔黏

26、膜、眼臉結(jié)膜及陰部等的清潔；定期作好病室的空氣消毒，,嚴(yán)格無菌操作，注射時用5-6號針頭，將水腫液推向一側(cè)后再進針，拔針后用無菌棉球按壓至無滲液為止，避免醫(yī)源性損傷與感染。,,用消毒藥水拖地板、濕擦桌椅等；盡量減少病區(qū)的探視人次，對有上呼吸道感染者應(yīng)限制探訪；同時指導(dǎo)病人少去公共場所等人多聚集的的地方；遇寒冷季節(jié)，囑病人減少外出，注意保暖。,,出現(xiàn)感染時，按醫(yī)囑正確采集病人的血、尿、痰、腹水等標(biāo)本送檢，根據(jù)藥物試驗使用有效的抗生素，觀察

27、用藥后感染有無得到有效控制。,用藥指導(dǎo),1、激素和細胞毒藥物 應(yīng)用環(huán)孢素的病人，服藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，觀察有無副作用的出現(xiàn)，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等。,,2、利尿劑 利尿劑的副作用主要有低鉀、低鈉及低血容量性休克，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，準(zhǔn)確記錄24小時出入量，定期查看電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。,,3、中藥 使用雷公藤制劑時，應(yīng)注意監(jiān)測尿量、性功能及肝腎能、血常規(guī)

28、的變化。因其可造成性腺抑制、肝腎損害及外周血白細胞減少等不良反應(yīng)。,心理指導(dǎo),如果因形象改變造成病人的心理問題，鼓勵病人表達身上和情緒上影響自我形象變化的因素，對其不良的情緒變化表示理解。,,4、抗凝藥 如在使用肝素、雙嘧噠莫等的過程中，若出現(xiàn)皮膚黏膜、口腔、胃腸道等出血傾向時，因及時減藥病給于對癥處理，必需時停藥。,,針對病程較長，表現(xiàn)復(fù)雜、易反復(fù)發(fā)作帶給病人及家屬的憂慮。首先允許病人發(fā)泄自己的郁悶，對病人的表現(xiàn)表示理解；還要引

29、導(dǎo)病人多說話，,隨時將自己的需要說出來，這樣消極 寂寞會逐漸變?yōu)榉e極的配合；在此間，隨時向病人及家屬報告疾病的進展情形，,對任何微小的進步都應(yīng)給予充分的認(rèn)可，使他們重建信心。同時，要根據(jù)評價資料，調(diào)動病人的社會支持系統(tǒng)，為病人提供最大限度的物質(zhì)和精神支持。,⑹健康教育,1）預(yù)防指導(dǎo) 認(rèn)識到積極預(yù)防感染的重要性，能夠加強營養(yǎng)、注意休息、保持個人衛(wèi)生，積極采取措施防止外界環(huán)境中病原微生物的侵入。,,2）生活指導(dǎo) 能夠根

30、據(jù)病情適當(dāng)?shù)倪\動，注意避免肢體血栓等并發(fā)癥的產(chǎn)生。飲食上注意限鹽，每日不會攝入過多蛋白。,,3）病情檢測指導(dǎo) 學(xué)會每日用濃縮晨尿自測尿蛋白，出院后堅持定期門診隨訪，密切觀察腎功能的變化。,,4）用藥指導(dǎo) 堅持遵醫(yī)囑用藥，勿自行減量或停用激素，了解激素及細胞毒物的常見副作用。,,5）心理指導(dǎo) 意識到良好的心理狀態(tài)有利于提高機體的抵抗力，增強適應(yīng)能力。能保持樂觀開朗的心態(tài)，對充滿對疾病信心。,護理評價,病人水腫程度有所減

31、輕并逐漸消退；營養(yǎng)狀況有所改善；焦慮程度減輕；未發(fā)生感染；無血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管等并發(fā)癥的發(fā)生。,選擇題,1、腎病綜合征病人最常見的并發(fā)征是 A感染 B急性腎衰竭 C高血壓 D 低血容量性休克 E血栓形成A,,,2、不會引起腎病綜合征的疾病是 A急慢性腎小球腎炎 B慢性腎盂

32、腎炎 C糖尿病腎病 D系統(tǒng)性紅斑性狼瘡 E過敏性紫癜腎炎 B,,3、下列哪項不是腎病綜合征時的共同臨床表現(xiàn) A高脂血癥 B高血壓 C大量蛋白尿 D低血漿白蛋白 E水腫 B,,4、原發(fā)性腎病綜合征應(yīng)用激素治療注意事項，哪項不正確 A始量要足 B減藥要慢 C維持用藥要久 D抗生素預(yù)防感染 E無效時加用細胞毒藥

33、物 D,,5、腎病綜合征的用藥護理中，下列哪種說法不正確 A注意觀察藥物副作用 B初始利尿不能過猛 C少尿病人多用滲透性利尿劑 D輸注血漿制品不可過多過頻 E對伴有心臟病的病人慎用血漿制品利尿C,1~4共用題干,男性，32歲，浮腫，尿少1周，血壓120/80mmHg,尿常規(guī)：蛋白++++，血漿白蛋白25g/L，24小時尿蛋白定量為9g.,,1、最可能的疾病是 A右心衰竭 B肝硬話 C重度

34、營養(yǎng)不良 D腎病綜合征 E急性腎炎綜合征 D,,2、此例疾病診斷價值最大的化驗是 A血脂 B腎功能檢查 C腎B超 D 24小時尿蛋白定量，血漿蛋白 E蛋白電泳D,,3、主要治的療是 A大劑量青霉素靜滴 B環(huán)孢素A C血漿置換術(shù) D腎上腺皮質(zhì)激素 E環(huán)磷酰胺D,,4、關(guān)于飲食護理，下列哪種說話是錯誤的 A

35、長期高蛋白飲食 B低脂飲食 C低鹽飲食 D增加維生素和微量元素 E供給足夠的熱量A,多選題,1、腎病綜合征的共同臨床表現(xiàn)是 A高磷血征 B大量蛋白尿 C低蛋白血癥 D水腫 E高脂血征BCDE,,2、關(guān)于腎病綜合征病人的護理，下列說法正確的是 A絕對臥床休息 B始終堅持正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 C積極預(yù)防感染 D使用雷公藤制劑時，因監(jiān)測有無出