總結(jié)報告或分中心小結(jié)蓋章前相關(guān)信息確認表

1、南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)總結(jié)報告或分中心小結(jié)蓋章前相關(guān)信息確認表總結(jié)報告或分中心小結(jié)蓋章前相關(guān)信息確認表項目名稱：項目名稱：專業(yè)名稱：專業(yè)名稱：項目負責人：項目負責人：專業(yè)需確認信息：專業(yè)需確認信息：1.項目負責人或其指定研究者已與監(jiān)查員共同依據(jù)《臨床試驗保存文件》清單核對應(yīng)保存文件。項目指定研究者簽字：日期：監(jiān)察員簽字：日期：2.項目的質(zhì)控已按要求完成。質(zhì)控相關(guān)人員簽字:專業(yè)質(zhì)控員（取回質(zhì)控報告取回質(zhì)控報告）日期：機

2、構(gòu)質(zhì)控員日期：3.藥品的回收銷毀等流程已完成。專業(yè)藥品管理員簽字（取回處方取回處方）：日期：機構(gòu)藥品管理員簽字（取回出入庫單取回出入庫單）：日期：4.已仔細核對總結(jié)報告分中心小結(jié)內(nèi)容真實、準確，并保證以上1、2、3條已由簽字者本人完成信息確認并由其本人簽字。項目負責人簽字：日期：機構(gòu)需確認信息：機構(gòu)需確認信息：1.財務(wù)處、機構(gòu)辦公室秘書確認與申辦方財務(wù)賬目已結(jié)清。機構(gòu)辦公室：日期：2.機構(gòu)檔案員確認已通知該項目指定研究者項目文件的歸檔，

3、接收日期應(yīng)在總結(jié)報告分中心小結(jié)蓋章后1個月內(nèi)。（如為電子（如為電子CRFCRF表，需要全部打印成冊歸檔）表，需要全部打印成冊歸檔）機構(gòu)檔案員簽字：日期：機構(gòu)辦公室主任意見：機構(gòu)辦公室主任意見：同意蓋章同意蓋章不同意蓋章不同意蓋章（請在選項上打（請在選項上打√）簽字：日期：南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥物臨床試驗機構(gòu)臨床試驗資料超期保存臨床試驗資料超期保存第三方保存第三方保存銷毀聯(lián)系信息確認函銷毀聯(lián)系信息確認函項目名稱：申辦方：分中心小結(jié)蓋

4、章日期：本項目自小結(jié)蓋章之日起五年后，就項目資料超期保存第三方保存銷毀等事宜，將代表公司聯(lián)系南京鼓樓醫(yī)院機構(gòu)辦公室（02583105910）。聯(lián)系人身份證號：固定電話：手機：電子郵件地址：郵件地址：聯(lián)系后如需繼續(xù)保存，需按當時管理費用繳納資料保管費用，或資料交于第三方保存，或雙方簽署銷毀確認函后銷毀。若申辦方在即將滿五年之前兩個月內(nèi)未聯(lián)系機構(gòu)，則在滿五年后由機構(gòu)聯(lián)系上述由申辦方提供的聯(lián)系人，若聯(lián)系后兩個月之內(nèi)無回復，機構(gòu)將有權(quán)自行處理項