血液透析的原理和應(yīng)用

1、,,血液透析工作原理和血管通路,ICU 宋娟麗,,,Contents,,,,血管通路的類(lèi)型和特點(diǎn),血液透析的工作原理,腎臟功能的解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),腎臟的解剖與生理,腎臟的主要功能是腎單位（Nephron)完成的。每個(gè)腎臟大約有1百萬(wàn)個(gè)腎單位。過(guò)多的水分和毒素在血液流經(jīng)腎單位的過(guò)程中，從血液中濾出、收集到腎小管、集合管內(nèi)，最后匯集到輸尿管排出體外。,,腎靜脈：濾過(guò)后的血液流出腎臟,腎動(dòng)脈：攜帶廢物的血液進(jìn)入腎臟,輸尿管：廢物（尿液）通過(guò)輸尿管

2、流到膀胱,每個(gè)腎單位由一個(gè)腎小體（腎小球＋腎小囊）和腎小管組成,腎臟的解剖和生理,,腎小球 由微小的血管和毛細(xì)血管構(gòu)成 與收集尿液的微小的管道（腎小管）相互纏繞復(fù)雜的化學(xué)交換就在腎小球進(jìn)行 廢物和多余的水分離開(kāi)血液并進(jìn)入泌尿系統(tǒng)。,Contents,,,,血管通路的類(lèi)型和特點(diǎn),血液透析的工作原理,腎臟功能的解剖基礎(chǔ),,人工腎作為治療終末期腎病的一種方法，基本概念就是替代嚴(yán)重受損的上述腎臟功能（不完全，內(nèi)分泌功能無(wú)法替代）。,血液

3、透析－人工腎概念,透析液和透析液管路＝尿液和輸尿管,,,一般每次持續(xù)4小時(shí). 間隔一天透析一次. 透析器（濾器）: 8000-12000根空心纖維組合成的罐（25CM）. 透析液：在透析器內(nèi)，隔著透析膜與血液反向?qū)α?滲透作用促使血液內(nèi)毒素進(jìn)入透析液.,血液透析治療方式,,,,,,,Concentration Gradient - Flow Geometry 濃度梯度 – HD液流動(dòng)力學(xué),透析器（濾膜）,,,透析膜兩側(cè)的物

4、質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn),,,,,彌散與透析So, a good vascular access which provides enough blood flow is importantto hemodialysis.,彌散,,彌散是溶質(zhì)從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)運(yùn)動(dòng)的過(guò)程。是半透膜兩側(cè)溶質(zhì)分子隨機(jī)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。在單位時(shí)間內(nèi)被完全清除溶質(zhì)及毒素的血液容量被稱(chēng)為“清除率”,彌散是溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程，不涉及溶液（水

5、）的轉(zhuǎn)運(yùn)。,,彌散作用是各種溶質(zhì)跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，血細(xì)胞和大分子物質(zhì)不能跨膜轉(zhuǎn)運(yùn),,,,,,,,,鈣鹽,,對(duì)流與濾過(guò),Movement of the solvent (water) from the side of low concentration to the side of higher concentration,對(duì) 流,,對(duì)流（Ultrafiltration）是溶液攜帶溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程。,Movement of solven

6、t across a semi-permeable membrane in response to a pressure differences applied across the membrane,當(dāng)水通過(guò)膜運(yùn)動(dòng)時(shí)，溶質(zhì)在膜兩側(cè)濃度相等的情況也也隨著水做跨膜運(yùn)動(dòng)。,Also called ‘solute drag’ 也稱(chēng)為“溶質(zhì)拖曳”,水和中分子毒素：主要靠對(duì)流清除,,Dialysate 透析液,Dialysate 透析

7、液,,吸附與灌注,吸 附,,吸附作用示意圖,,評(píng)價(jià)透析充分性的參數(shù),怎樣提高透析充分性？,,Summary,1,2,Contents,,,,血管通路的類(lèi)型和特點(diǎn),血液透析的工作原理,腎臟功能的解剖基礎(chǔ),血液透析的血管通路Access for Hemodialysis,為了進(jìn)行血液透析，必須有一條血管路徑連接血管和透析機(jī)，完成血液的透析循環(huán)回路。內(nèi)瘺為永久性通路，血管導(dǎo)管為臨時(shí)通路。,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AV Fistula Acce

8、ss）,動(dòng)靜脈吻合，以獲得更大內(nèi)徑的血管，從而獲得更大血流和易于穿刺。內(nèi)瘺需要約8周才能成熟，過(guò)早穿刺會(huì)導(dǎo)致瘺失敗。瘺成熟期使用血管導(dǎo)管過(guò)渡。,,,Look at the direction of the needles – why this way? Its important!,移植血管內(nèi)瘺（AV Graft Access）,動(dòng)靜脈通過(guò)移植血管連接，形成內(nèi)瘺。移植血管應(yīng)該在使用前3－6周植入。過(guò)渡期使用血管導(dǎo)管進(jìn)行透析。,

9、透析導(dǎo)管（Catheter Access）,分短期和長(zhǎng)期導(dǎo)管，有兩腔或三腔。插管部位推薦為頸內(nèi)靜脈，其他部位包括股靜脈和鎖骨下靜脈。短期導(dǎo)管 (Polyurethane材料) 插入后即可使用，建議留置時(shí)間不超過(guò)7天。 長(zhǎng)期導(dǎo)管 (一般為 Silicone or Carbothane?) 插入后即可使用，推薦用于預(yù)計(jì)留置期超過(guò)7天的患者。,Source:The National Kidney Fundation-KDOQI Gu

10、idelines, Vasculuar Access. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates. Catheters and Port Catheter Systems (CPG 2.4),短期導(dǎo)管,長(zhǎng)期導(dǎo)管,透析管,短期管(ST)長(zhǎng)期管(LT),<7 days,7 days以上,Polyurethane,

11、 no cuff,Silicone or Carbothane?, with cuff,血流量范圍： 250 － 400ml / min,血流量范圍： 300 － 500ml / min,,透析血管導(dǎo)管插管部位示意圖,,插管部位示意圖,右股靜脈,右鎖骨下靜脈,右頸內(nèi)靜脈,血液導(dǎo)管易發(fā)生的問(wèn)題,血栓形成感染堵管流量不足纖維蛋白鞘形成打結(jié)（扭曲）血液再循環(huán),Covidien | 24 March 2024

12、 | Confidential,理想透析導(dǎo)管的要求,適中的血流壓力下有高血流量無(wú)阻塞對(duì)血管損傷最小能夠阻止因纖維蛋白鞘形成而阻塞導(dǎo)管能夠防止感染能夠避免凝血,Source: Stephen Ash. Seminars in Dialysis – 2008. Advances in Tunneled Central Venous Catheter for Dialysis: Design & Performance.

13、,The Renal nurse will have an influence what catheter is used,,再循環(huán)概念和再循環(huán)對(duì)透析的影響,,概念,影響,發(fā)生率,,再循環(huán)示意圖（動(dòng)靜脈正接時(shí)）,,,,再循環(huán)示意圖（動(dòng)靜脈反接時(shí)）,,,,反接時(shí)，再循環(huán)率明顯增加，可達(dá)30－40％！,,血透時(shí)為什么要反接動(dòng)靜脈端？,,,動(dòng)靜脈端反接和再循環(huán),,MJ Oliver et al. Randomized study of tem

14、porary hemodialysis catheters. International Journal of Artificial Organs, Vol.25,no.1,2002Lynne Senecal et al. Blood flow & recirculation rates in tunneled hemodialysis catheters. ASAIO Journal, Vol.50,pp94-97, 200

15、4Twardowski, ZJ et al. All currently used measurement of recirculation in blood access by chemical methods are flawed due to intradialytic disequilibrium or recirculation at low flow. AJKD, Vol32,no. 6,1998,反接率高,再循環(huán)發(fā)生率高

16、,,再循環(huán)的不良影響,Reference:Hakim RM, Breyer J, Ismail N, Schulman G: Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality. Am J Kidney Dis 23:661-669, 1994Sehgal AR, Dor A, Tsai AC: Morbidity and cost implications of inade