二節(jié)胎盤早剝中山大學(xué)附屬二院婦產(chǎn)科謝梅青副教授

1、第二節(jié) 胎盤早剝 中山大學(xué)附屬二院婦產(chǎn)科 謝梅青 副教授,[定義]娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝(placental abruption)。可危及母兒生命。[流行病學(xué)]國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為0．46％-2．1％圍生兒死亡率為20％—35％,[病因] 1．血管病變 重度妊高征、慢性高血壓、慢性腎臟疾病、全身血管病變者居多。當(dāng)?shù)淄?/p>

2、膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，底蛻膜層與胎盤之間形成血腫導(dǎo)致胎盤剝離。 2．機(jī)械性因素 腹部外傷、外轉(zhuǎn)胎位、臍帶<30cm或臍帶繞頸。 3．子宮體積驟然縮小 雙胎妊娠第一胎兒娩出后，羊水過(guò)多破膜時(shí)羊水流出。4．子宮靜脈壓突然升高 仰臥位，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，而子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床瘀血或破裂。,[胎盤早剝類型] 顯性

3、 隱性 混合性,[臨床表現(xiàn)]1．輕型 胎盤剝離面通常不超過(guò)胎盤面積的1／3，母兒危害小。顯性出血，主要癥狀為陰道流血，伴輕度腹痛或無(wú)腹痛，貧血體征不顯著，分娩期多見(jiàn)。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多胎心可有改變。腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛(胎盤剝離處)。往往于產(chǎn)后檢查見(jiàn)胎盤母面有凝血塊及壓跡才診斷。,[臨床表現(xiàn)]2．重型

4、胎盤剝離面超過(guò)胎盤面積的1／3。內(nèi)出血和混合性出血為主，表現(xiàn)為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克征象。無(wú)陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，以胎盤附著處最著，若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛不明顯，子宮比孕周數(shù)大，宮底升高。子宮壁高張狀態(tài)，子宮收縮間歇期不能放松，胎位不清。當(dāng)剝離面超過(guò)胎盤面積的1／2，胎兒往往因缺氧死亡

5、。,[輔助檢查]1．B型超聲檢查 在胎盤后方出現(xiàn)液性低回聲區(qū)，暗區(qū)常不止一個(gè)。重型胎盤早剝時(shí)常伴胎心、胎動(dòng)消失。有助于與前置胎盤監(jiān)別。2．化驗(yàn)檢查 血常規(guī)與凝血功能，DIC相關(guān)檢查。,[診斷]病史、癥狀、體征、B超。注意以下三種不典型情況：①胎盤附著于子宮后壁發(fā)生早剝，可無(wú)子宮壓痛，腹部體征也不明顯，僅表現(xiàn)有子宮張力增高。②妊高征伴IUGR易伴發(fā)胎盤早剝(可無(wú)子宮壓痛)，故對(duì)妊高征伴有少量陰道出血者尤應(yīng)注意；③無(wú)痛性輕

6、型胎盤早剝。 [鑒別診斷]輕型胎盤早剝主要與前置胎盤相鑒別。重型胎盤早剝主要與先兆子宮破裂相鑒別。,表12-1 重型胎盤早剝與先兆子宮破裂的鑒別 重型胎盤早剝 先兆子宮破裂 誘因 常有妊高征史 梗阻性分娩及剖宮產(chǎn)史 腹痛 發(fā)病急，劇烈 強(qiáng)烈宮縮，陣發(fā)性腹痛 出血 隱性出

7、血或陣發(fā)性 少量陰道出血，血尿 出血，貧血程度與 外出血量不成正比 子宮 硬如板狀，有壓痛， 子宮下段有壓痛， 較孕周大 出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán) 宮底繼續(xù)升高 胎兒 出現(xiàn)窘迫或死亡

8、 多有窘迫 胎盤 胎盤母體面有凝血塊及壓跡 無(wú)特殊變化 化驗(yàn) 血紅蛋白進(jìn)行性降低 無(wú)特殊變化 B 超 胎盤位置正常，有胎盤后血腫 無(wú)特殊變化,,,,[并發(fā)癥]1. DIC 重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)患者可能發(fā)生DIC。 2.子宮胎盤卒中 胎盤早剝內(nèi)出血，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，血

9、腫的壓力加大時(shí)血液浸人子宮肌層，引起肌纖維分離，甚至斷裂、變性，當(dāng)血液浸及子宮肌層至漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑，尤以胎盤附著處為著，易引起產(chǎn)后子宮收縮不良誘發(fā)產(chǎn)后出血。3.產(chǎn)后出血4.急性腎功能衰竭 5.胎兒宮內(nèi)死亡,[預(yù)防]1 積極防治妊高征、高血壓、慢性腎炎。2 妊娠晚期避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位與外傷。3 行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)必須輕柔，不能強(qiáng)行倒轉(zhuǎn)。4 羊水過(guò)多與多胎妊娠分娩時(shí)，避免宮內(nèi)壓驟減。5 羊膜腔穿刺時(shí)避開(kāi)胎盤。6

10、人工破膜肘，應(yīng)選宮縮間歇期高位穿刺，緩慢放出羊水。,[處理] 1．糾正休克 開(kāi)放靜脈通路，補(bǔ)充血容量， 輸新鮮血，若發(fā)生DIC，應(yīng)測(cè)中心靜脈壓以指導(dǎo)補(bǔ)液量。 2．及時(shí)終止妊娠 (1)陰道分娩：適應(yīng)于經(jīng)產(chǎn)婦，輕型，宮口已開(kāi)大，估計(jì)短期內(nèi)能結(jié)束分娩。破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，均應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 (2)剖宮產(chǎn)：適應(yīng)癥：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；輕型胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型

11、胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；,3. 防治產(chǎn)后出血（1）加強(qiáng)宮縮：注射宮縮劑及按摩子宮。常用宮縮劑：催產(chǎn)素 10-20U 宮肌注射，20U 靜脈滴注。麥角新堿 0.2mg宮肌注射。前列腺素（PGF2α，如米索前列醇、卡前列甲酯） 0.5-1.0mg宮肌注射。（2）阻斷子宮的血供：剖宮產(chǎn)術(shù)中：子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎，或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，用可吸收線大8字縫合卒中部位的漿肌

12、層。 陰道分娩時(shí)：介入治療—髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。（3）子宮胎盤卒處理：子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，配以按摩子宮和熱鹽水紗墊濕熱敷子宮，多數(shù)子宮收縮轉(zhuǎn)佳。（4）上述方法無(wú)法止血，或發(fā)生DIC，應(yīng)行子宮切除。,4. 防治DIC 1)抗凝治療：早期（高凝期）應(yīng)用肝素，可阻斷DIC發(fā)展。 2)補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血與冰凍血漿，1升的冰凍血漿含纖維蛋白原3g，纖維蛋白原常用量為3～6g,血小板懸液。 3)纖溶抑制劑：肝素化

13、與補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上可用。 5. 防治腎功能衰竭,病例1：鐘小瓊，26歲，2孕1胎孕40周，因陰道流水伴隨少量血性分泌物2小時(shí)，陣發(fā)性腹痛1小時(shí)入院。以往無(wú)特殊病史。孕期無(wú)特殊。入院檢查：BP 130/86mmHg，腹圍104厘米，宮高37厘米，胎方位LOA，胎心146次/分，宮縮20秒/5分鐘，子宮無(wú)壓痛。肛查宮口未開(kāi)，胎頭S-2，骨盆外測(cè)量26-28-20-9厘米。陰道液PH＞8。診斷：1 2孕1胎宮內(nèi)妊娠40周

14、單活胎LOA臨產(chǎn) 2 胎膜早破 分娩結(jié)局：入院后4小時(shí)宮口開(kāi)全，宮口開(kāi)全后1小時(shí)順利娩出一活男嬰，體重3.7公斤，1分鐘Apgar評(píng)7分，5分鐘評(píng)10分。10分鐘后胎盤順利娩出，產(chǎn)后出血150毫升。檢查胎盤發(fā)現(xiàn)邊緣有陳舊性血塊和壓跡，面積約2.5×3.0mm2。產(chǎn)后補(bǔ)充診斷輕型胎盤早剝，新生兒輕度窒息。,病例2錢濤虹，24歲，1孕1胎孕30周，因腹痛伴隨少量陰道流血2小時(shí)入院。孕早期無(wú)特

15、殊，孕28周產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒臀位，產(chǎn)婦行胸膝臥位，29+5周復(fù)杳胎位未轉(zhuǎn)正，胎動(dòng)較頻。入院前2小時(shí)無(wú)誘因出現(xiàn)腹部陣痛10-20分鐘一次，陰道少量流血，色鮮紅。以往無(wú)特殊病史。入院檢查：BP 100/70mmHg，腹圍95厘米，宮高29厘米，胎方位RSA，胎心140次/分，宮縮10秒/10-15分鐘，子宮無(wú)壓痛。肛查宮口未開(kāi)，胎頭S-2，骨盆外測(cè)量23-28-19-9厘米。診斷：1 1孕1胎宮內(nèi)妊娠30周單活胎RSA

16、 2 先兆早產(chǎn) 3 臀位妊娠結(jié)局：入院給靜滴硫酸鎂抑制宮縮，但效果差，于入院后3小時(shí)正式臨產(chǎn)，5小時(shí)后宮口開(kāi)全，宮口開(kāi)全后2小時(shí)15分臀位助產(chǎn)一活女?huà)?，體重1.8公斤，1分鐘Apgar評(píng)6分，5分鐘評(píng)9分。5分鐘后胎盤順利娩出，產(chǎn)后出血800毫升。檢查胎盤發(fā)現(xiàn)1/3面積有陳舊性血塊和壓跡。產(chǎn)后補(bǔ)充診斷早產(chǎn)，輕型胎盤早剝，產(chǎn)后出血，新生兒輕度窒息。,復(fù)習(xí)題1 胎盤早剝與前置胎盤的鑒別。2 重度胎