crrt進(jìn)展及其臨床應(yīng)用

1、,,,C R R T 進(jìn) 展 及 其 臨 床 應(yīng) 用 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科 王 質(zhì) 剛,,,一、連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的差異 在IHD的基礎(chǔ)上發(fā)展了CRRT；CRRT顯示出比IHD明顯的優(yōu)越性，CRRT被廣泛地應(yīng)用在治療ARF和MODS。1. CRRT血液 動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ? IHD治療中溶質(zhì)和水分迅速變化，導(dǎo)致血漿滲透壓驟然下降，

2、 加重或誘發(fā)急性肺水腫和左心衰竭。?原有嚴(yán)重心功能不全、休克或嚴(yán)重低氧血癥患者不能耐受IHD， 甚至加重病情，但可以進(jìn)行CRRT。?在CRRT治療中，由于應(yīng)用未加溫的置換液或透析液常使患者體 溫下降，有利于提高末梢血管阻力，穩(wěn)定血壓。?低體溫可減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減弱全身炎癥反應(yīng)，有益于防止 發(fā)生MODS.?行CVVH比CAVH更有利于保護(hù)心功能。,,,2. CRRT 溶質(zhì)清除率高 ?IHD治療的患者

3、血漿尿素氮峰值波動(dòng)較大，而CRRT 尿 素氮平穩(wěn)，長時(shí)間緩慢CRRT能更好的控制氮質(zhì)水平。?研究顯示，每周7次IHD才能達(dá)到超濾率1L/hr的CRRT相 同溶質(zhì)清除率。?若超濾率2L/hr的CRRT，則尿素清除率大約相當(dāng)于每周 每天IHD 6～8小時(shí)通常達(dá)到的KT/V。?CRRT主要通過對(duì)流傳質(zhì)清除溶質(zhì)，對(duì)中分子量物質(zhì)清 除高于彌散效果。?用血漿 ?2-MG水平評(píng)價(jià)透析充分性，使用高通量膜進(jìn)行 CRRT

4、，?2-MG下降率可達(dá)40～60%，而低通量膜IHD 幾乎不能 清除?2-MG。,,,3. CRRT加快急性衰竭的恢復(fù)? IHD常導(dǎo)致低血壓，加重腎損傷，延遲腎功能恢復(fù)， 而CRRT治療很少引起低血壓。? Manns等研究指出，危重ARF， IHD治療CCr下降 25％，CRRT僅下 降 7 ％；尿量前者下降50％,后者 10％；FNa 前者下降46％，后者 12％。?腎功能下降的原因主要是IHD中MAP

5、下降，導(dǎo)致腎 臟低灌注，加 重腎臟缺血性損傷，延遲急性腎衰。? Linas指出，由于生物不相容性導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞活 化并浸潤到腎 實(shí)質(zhì)中，對(duì)缺血的腎臟有明顯的負(fù)面 影響，使GFR下降。?有作者用纖維素膜對(duì)可逆性鼠急性腎衰模型進(jìn)行透析, 腎功能恢復(fù)明顯慢于PAN膜透析，使死亡率增加。,,,4. CRRT有較好的生物相容性 ? CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容 性不好，膜激活補(bǔ)體，產(chǎn)生C3a、C5

6、a、膜攻擊物、 氧自由基、PAF和花生四烯酸代謝產(chǎn)物以及炎癥介 質(zhì)，不但加重缺血損傷的腎臟，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生多方面 的影響，甚至促進(jìn)全身炎癥（inflammation）反應(yīng)， 引發(fā)導(dǎo)致MODS。?通過高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、 胃抑制多肽、PAF和幾種補(bǔ)體成分，而銅仿膜刺激 單核細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子和活化的補(bǔ)體對(duì)腎臟有害。,,,,5. CRRT 清除炎癥介質(zhì) ?研究證實(shí)，CRRT能排

7、除某些炎癥介質(zhì)，還能起到免疫調(diào) 節(jié)作用。作者發(fā)現(xiàn) HF 可以從SIRS患者中排除 IL-1?、 IL-8、C3a 碎片 和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF?。 ?在SIRS患者超濾液中含有混合性介質(zhì)，它刺激PBMC和單 個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生TNF?，還可促進(jìn)淋巴細(xì)胞分泌IL-2和IL-6。 近來的資料表明,花生四烯酸衍生物可能出現(xiàn)在超濾液中。 ? 臨床研究發(fā)現(xiàn)，用纖維素膜透析炎癥介質(zhì)明顯活化，使敗 血癥患

8、者死亡率增加，用合成膜HF可以從患者血漿中排除 各種介質(zhì)，有重要臨床意義。 ?近來用等容HF能改善敗血癥動(dòng)物MODS預(yù)后和提高嚴(yán)重 ARF患者存活率，從而支持上述觀點(diǎn)。,,,? SIRS和敗血癥中，內(nèi)毒素導(dǎo)致的MODS是一個(gè)非常 重要的病理生理因素，日本學(xué)者提出的在纖維素膜內(nèi) 固定多粘菌素B 吸附內(nèi)毒素，臨床廣泛應(yīng)用于清除患 者血液中內(nèi)毒素，取得明顯效果。 ?內(nèi)毒素被吸附后，全身血管阻力下降，高動(dòng)力循環(huán)狀

9、 態(tài)改善，氧利用度（VO2）增加，血漿乳酸水平下降, 說明組織氧代謝改善。,,,炎癥介質(zhì) 分子量(KD) 清除方式 篩選系數(shù)LPS 10-1000 吸附 0TNF-? 17 X 3 吸附/濾過 0.01-0.09 STNFR I

10、 55-60 ? 0STNFR II 75-80 ? 0IL-1? 17 吸附/濾過 3.3-0.07IL-6 22-29

11、 吸附/濾過 N.DIL-8 8-9 吸附/濾過 0.2-0.06IL-10 18 ? ?IL-1Ra 14 濾過

12、 0.3-0.04C3a 2.5 吸附/濾過 0.2-0.8 C5a 2.8 吸附/濾過 0.02-0.007 TCC 1 無影響 0

13、D-因子 23 吸附 0PAF 0.55 吸附 0-0.3,高通透性膜對(duì)炎癥介質(zhì)的清除,,,,,,6. CRRT改善組織氧代謝 ?MODS發(fā)生過程中氧代謝紊亂是一個(gè)重要的病理生 理因素，假設(shè)過度氧供應(yīng)（DO2）可以改善危重患

14、 者損傷組織的氧代謝，則近來研究指出，敗血癥患 者暫時(shí)增加氧供應(yīng)，其VO2并不總是能改善，而用 兒茶酚胺增加心輸出量，很容易改善VO2。?敗血癥患者CRRT后能有效的改善VO2，改善機(jī)制 可能是減輕間質(zhì)水腫，微循環(huán)改善使組織細(xì)胞吸收 氧增加，也可能是由于排除抑制組織細(xì)胞攝取氧的 體液介質(zhì)。,,,7. CRRT提供充分的營養(yǎng)支持 ?IHD治療氮質(zhì)水平的控制和水貯留狀態(tài)并非滿意，故 影響

15、蛋白質(zhì)的攝取。?ARF患者DPI至少 ? 1.0g/d.kg，IHD是難以達(dá)到，行 CRRT時(shí)可以持續(xù)充分營養(yǎng)供給，也不必限制液體入 量，可達(dá)氮正平衡。?據(jù)報(bào)告，盡管DPI > 2g/d.kg，CRRT治療也可使血漿 氮質(zhì)水平達(dá)到可接受的水平。?研究表明，未進(jìn)行CRRT而接收TPN治療的MODS患 者，能量攝取與消耗的比例為 73.3 ?14.7%，而接收 CRRT治療時(shí)，其比例為111.2?1

16、6.3% (P<0.05)，證明 MODS用CRRT治療營養(yǎng)狀態(tài)可以明顯改善。,,,8. CRRT 保持水電平衡 ?危重患者把總體水、血漿電解質(zhì)和酸鹼平衡狀態(tài) 控制在正常的生理范圍是非常重要的。IHD治 療時(shí)間短，除水困難，難以達(dá)到。?而每天進(jìn)行CRRT對(duì)排鈉和除水有極好的效果， 并伴 有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。對(duì)ICU患者 也能較好的控制電解質(zhì)水平和維持可接受的酸 鹼狀態(tài)。,,,9. C

17、RRT 設(shè)備簡單?從硬件上看，IHD通常需要設(shè)備和水處理系統(tǒng)， 在床旁難以施行； ?而CRRT僅需要濾過器、管路和血泵（CVVH） 或 不用泵（CAVH），可以在床旁進(jìn)行，特別 適于危重MODS患者。,,,二、 連續(xù)性腎臟替代技術(shù) CRRT方法的進(jìn)展 Kramer（1977年）等提出CAVH（HF）（圖1）是重要的進(jìn)展，治療嚴(yán)重ARF而不用特殊設(shè)備。但是盡管 有很好的 容量超濾控制，但是尿

18、素排除不超過 15L/24hr，由于重癥患者伴有嚴(yán)重的高分解代謝，尿素排除量小，不能達(dá)到滿意的血漿水平，使凈化不充分。,,,,CAVH－CVVH Qb=50-200ml/min Qf=8-25ml/min(K=12-36L/d),注：A：動(dòng)脈線；V：靜脈線；Qf：超濾液出口； R：補(bǔ)液口；P：血泵

19、 圖1. Continuous Hemofiltration,所有溶質(zhì)的清除率相當(dāng)于超濾率（用高通量膜）,,,,,,,,Qf,P,A,V,V,R,1. 連續(xù)性動(dòng)-靜脈（靜脈-靜脈）血液濾過,,,1984年Geronemus等推薦CAVHD（HD）（圖2），尿素清除率達(dá)到24～26L/hr。CAVHD-CVVHD Qb=50-200ml/min

20、 Qf=2-4ml/min Qd=10-20ml/min,僅對(duì)小分子有效（用低通量膜）,圖2. Continuous Hemodialysis,,,,,,,,,Di,Do,P,A,V,V,,2. 連續(xù)性動(dòng)-靜脈（靜脈-靜脈）血液透析,,,Ronco 等（1986年）使用高滲透性濾器作

21、 HDF，故也稱CAVHDF（圖3），使彌散和對(duì)流結(jié)合，因此不僅使小分子物質(zhì)清除率增加，也能改善大分子物質(zhì)的清除。CAVHDF-CVVHDF Qb=50-200ml/min Qf=8-12ml/min Qd=10-

22、20ml/min,有效的排除小和中分子物質(zhì)（用高通量膜),圖3. Continuous Hemodiafiltration,,,,,,,,,Di,Do+Uf,P,A,V,V,,R,3.連續(xù)性動(dòng)-靜脈（靜脈-靜脈）血液透析濾過,,,從A-V到用泵循環(huán) ?用A-V途徑不能應(yīng)用于低血壓、循環(huán)功能不良或?yàn)V器 凝血導(dǎo)致循環(huán)血流量較少的嚴(yán)重患者，常被迫治療終 止，或超濾率減少使治療失敗。?CRRT時(shí)間拉長，更易被ICU患者

23、所接受，成為一種標(biāo) 準(zhǔn)的治療方式。?近來雙腔靜脈導(dǎo)管和新一代為持續(xù)治療血泵的出現(xiàn)， 使CAVH應(yīng)用減少，更喜歡應(yīng)用CVVH 或 CVVHDF （圖1、3）。?用后稀釋法行CVVH，尿素清除率可達(dá)36L/d，用前 稀釋法時(shí)，置換量可增加到48～56L/d，肝素應(yīng)用量 明顯減少。,,,4. 連續(xù)高流量透析 ?控制ARF的分解代謝通常需要尿素清除率20～30 L/d，在彌散的基礎(chǔ)上加上對(duì)流傳質(zhì)

24、作用， 能達(dá) 到滿意的SMW清除率，也提高M(jìn)MW的清除。?因?yàn)镮CU患者、敗血癥、MODS和高分解代謝時(shí)血 漿中分子物質(zhì)（包括化學(xué)介質(zhì)、血管活性物質(zhì)、細(xì) 胞因子、TNF、PAF等）水平增高，發(fā)展了高流量 透析。,,,?用高分子合成膜（由于高篩選系數(shù)）來增加對(duì)流傳質(zhì) 成分，所謂連續(xù)高流量透析（CAVHFD）（圖4）。 CAVHFD-CVVHFD Qb=50-200

25、ml/min Qf=2-8ml/min Qd=50-200ml/min,使彌散和對(duì)流結(jié)合，達(dá)到高效（用高通量膜）,圖4. Continuous High Flux Dialysis,,,,,,,,Do,P,A,V,V,Di,

26、,,,,,連續(xù)高流量透析,,,,?CAVHFD＝連續(xù)血液透析循環(huán)＋透析液容量控制系 統(tǒng)(用高流量透析器,以預(yù)定的流速傳送溫透析液)，治 療120～240min，透析液達(dá)到10L時(shí)，即達(dá)到透析液 和血漿尿素和肌酐平衡。?菊粉的篩選系數(shù)是0.6，持續(xù)治療，每4小時(shí)換一次透 析液袋，期望尿素清除率60 L/d,菊粉清除率36 L/d， 總體水清除KT（24hr）/V=1。?如果連續(xù)進(jìn)行CAVHFD，每周KT/

27、V指數(shù)為7～10， 一次治療比其它方式能達(dá)到較高的效率，對(duì)菊粉篩 選系數(shù) 也很容易達(dá)到1.0。,連續(xù)高流量透析,,,5. 高容量血液濾過 ?近來研究發(fā)現(xiàn)，在持續(xù)HF時(shí)增加容量超濾是有益的， 動(dòng)物試驗(yàn)盡管注入內(nèi)毒素，血流動(dòng)力學(xué)也有改善。?隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，敗血癥休克患者HF 中6L/hr比 2L/hr需要正腎上腺素劑量減少。?根據(jù)目前臨床施行的HF，通常平均超濾率1-2L/hr， 如果持續(xù)進(jìn)行V-

28、V血液濾過，每天 > 50L，則稱為 高容量血液濾過（HVHF）。,,,6. 血漿濾過吸附（CPFA） Ronco等提出CPFA（圖5），使用血漿分離器持續(xù)血漿濾過，繼而濾過的血漿進(jìn)入一個(gè)未包裹的碳罐或特殊的樹脂罐，凈化的血漿再經(jīng)靜脈線回到體內(nèi)。如此可以從循環(huán)血液中排除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)毒素和活化的補(bǔ)體，目前正在作進(jìn)一步的臨床評(píng)價(jià)。 血漿分離器 Qb=50-200ml/min

29、 Pf=20-30ml/min,從血漿中排除炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子,圖5. Continuous Plasmafiltration-Adsorption(CPFA),,,,,,,,P,V,V,,,,Pf,,HF、HD,吸附罐,,,8. CVVH和CVVHDF新設(shè)備問世 ?近來為CRRT設(shè)計(jì)出一代新機(jī)器，如Prisma(Hospal)、 Diapact(B.Braun)、Acu-men(Fresenius)、Multimat

30、 B-ICU（Bellco）、Baxter床旁機(jī)來治療ARF。?床旁機(jī)器裝備有完整的安全報(bào)警系統(tǒng)，液體平衡控制 系統(tǒng)，與血線相連，可以作CVVH、CVVHD、 CVVHDF 。這些機(jī)器使ICU患者平穩(wěn)的進(jìn)行腎臟替代 治療，血流量達(dá)200ml/min，透析液或置換液可達(dá)同樣 速度， 尿素清除率達(dá)100ml/min。,三 連續(xù)性腎臟替代療法臨床應(yīng)用,1. 急性腎功能衰竭,,(1) 急性腎衰合伴多器官功能衰竭

31、 ARF伴臟器功能衰竭數(shù)與死亡率關(guān)系 臟器衰竭數(shù) 例數(shù) 死亡例數(shù) 病死率(%) 1 37 1 2.7 2 24 13 56.5 3 25 1

32、5 60.0 4 10 8 80.0 5 4 4 100 6 1 0 0 [中華內(nèi)

33、科雜志，1999，12：804],,,,(1) 急性腎衰合伴多器官功能衰竭,本組總死亡率59.4%，主要是CRRT發(fā)揮了作用：?溶質(zhì)緩慢清除，滲透壓變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；?溶質(zhì)清除率高(CVVH)，濾過和吸附細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)；?不限制液體入量，保證治療的需要；?充分的供給營養(yǎng)；,,(1) 急性腎衰合伴多器官功能衰竭,不同凈化方法對(duì)ARF合并多臟衰的質(zhì)量效果例數(shù) 凈化方法 治療時(shí)間 超濾量(L/d)

34、 低血壓 死亡率11 CAVH 24h 6-12.2 0 72.7%7 CVVH 24h 12-17 0 57.1%5 日間HDF 8-12h 6-8

35、 2 40.0% 三種方法死亡率無差異（病例數(shù)少？）；2、3、4個(gè)臟器衰竭者，死亡率分別為25%、50%、100%。 累計(jì)中樞、肺、胃腸、心血管、肝臟的死亡率分別為 100％、80％、66.6％、60％和45.5％。 [中華腎臟病雜志，1998，5：307],,,,,,?在重癥ARF的器官衰竭中最多見的是心血管系統(tǒng)，或 源于原來具有或繼發(fā)于敗血癥或

36、SIRS。?在腎臟替代治療中，超濾使循環(huán)血容量減少，然后由 間質(zhì)水分再充盈，當(dāng)再充盈不能與超濾保持一致時(shí)， 將使組織和細(xì)胞內(nèi)水分不能進(jìn)入血循環(huán)，不能緩解肺 水腫。?IHD時(shí)小分子物質(zhì)快速清除將減少血漿滲透壓，則使 水分由循環(huán)內(nèi)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)和組織間，而減少血管再充 盈，加重肺水腫。,,(2) 急性腎衰伴心血管功能衰竭,,,,?對(duì)血管內(nèi)容量減少生理性代償機(jī)制是增加心輸出量，靜脈和動(dòng) 脈血管收縮，血管床減少，

37、使前負(fù)荷和血壓增加。?而IHD本身可以導(dǎo)致這些代償機(jī)制失敗，其原因可能由于醋酸 鹽使血管擴(kuò)張，或因使用生物不相容性膜產(chǎn)生血管舒張介質(zhì)， 或有還不能完全闡明的與彌散相關(guān)的因素。?在微循環(huán)內(nèi)，由于毛細(xì)血管前收縮不完全，使靜水壓增高，也 影響再充盈。體內(nèi)產(chǎn)生的異常病理生理介質(zhì)，進(jìn)一步損傷這種 代償機(jī)制。?危重患者常伴有全身炎癥(inflammation)反應(yīng)，導(dǎo)致血管滲透 性增加和血管擴(kuò)張，損傷血

38、管收縮和再充盈功能，,,,?CRRT可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎癥介質(zhì)， 改善心功能。?總之，多數(shù)危重患者心血管系統(tǒng)不能承受IHD造成的 負(fù)擔(dān)，而CRRT允許緩慢和等張排除液體，甚至在休 克和嚴(yán)重水超負(fù)荷狀態(tài)下，也有較好的血流動(dòng)力學(xué)耐 受性。?此外，CRRT可以在任何時(shí)間內(nèi)改變水和溶質(zhì)的清除 參數(shù)，很快改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。,,,( 3) 急性腎衰伴腦水腫 ?HD中產(chǎn)生的失衡綜合征特

39、點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)異常，表現(xiàn)少 動(dòng)、頭痛，抽搐、昏迷甚至死亡。?其機(jī)制是腦水容量增加，由于HD中血漿滲透壓下降或 繼發(fā)于反常的腦內(nèi)酸中毒使顱壓增加。Ronco等報(bào)道， HD后腦水明顯內(nèi)流，而在持續(xù)血液濾過時(shí)，腦水保持 穩(wěn)定。?事先存在繼發(fā)于出血、代謝紊亂（如肝衰）、外傷或手 術(shù)導(dǎo)致的腦水腫時(shí)，IHD可以導(dǎo)致致命性顱壓增高。?CRRT使血漿滲透壓緩慢下降，因此可防止透析失衡綜 合征。改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可

40、進(jìn)一步保護(hù)腦灌注壓， 這就是腎衰和有腦水腫的患者，應(yīng)該選用CRRT治療 的理由。,,,(4) 急性腎衰伴高分解代謝 ?ARF時(shí)高分解代謝需要補(bǔ)充足夠的熱量和蛋白質(zhì)，因此 要輸入大量液體。?在IHD時(shí)，由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，難以達(dá)到液體平衡， 需要限制液體，否則發(fā)生水腫。?CRRT可以安全和充分的控制液體，能接受全部TPN營養(yǎng) 所需劑量。?ARF患者高分解代謝狀態(tài)，需要足夠的排除氮質(zhì)代謝產(chǎn)

41、物，CAVH不能充分的控制氮質(zhì)血癥，而濾過與透析相 結(jié)合，附加泵（CVVHDF），可以使尿素清除率增加 20~50ml/min。?近來有證據(jù)表明，充分控制氮質(zhì)血癥，可以影響ARF 的 預(yù)后。用KT/V表示透析充分性，對(duì)同樣的KT/V值， CRRT 比 IHD有較好的營養(yǎng)狀態(tài)。,,,?有效的排除溶質(zhì)，有待于體內(nèi)不同間隙的溶質(zhì)保持平 衡，當(dāng)體內(nèi)溶質(zhì)接近于總體分布容積時(shí)，能增加溶質(zhì) 排除量。?在IHD中

42、，血溶質(zhì)濃度下降，體內(nèi)腔隙溶質(zhì)濃度梯度加 大，使溶質(zhì)量排除量減少，而IHD治療后血漿溶質(zhì)濃 度反跳，這是由于溶質(zhì)從周圍間隙到中心間隙重新分 布的結(jié)果。?在危重患者，由于局部循環(huán)分布異常，而加重了治療 后的溶質(zhì)濃度反跳。幾個(gè)臨床研究證明，用CRRT可 以達(dá)到極好的控制代謝異常狀態(tài)。,,,,腎臟替代療法非腎病指征,? SIRS和敗血癥?ARDS?心臟術(shù)后?擠壓綜合征?乳酸性酸中毒?慢性心衰?肝衰竭

43、?急性胰腺炎?藥物和毒物中毒,,,1.全身反應(yīng)綜合征和敗血癥和SIRS中炎癥介質(zhì)? TNF、細(xì)胞因子? 心肌抑制因子? 花生四烯酸代謝產(chǎn)物 白三烯、 PGE2 、TXA2?血小板活化因子（PAF）? 一氧化氮?白細(xì)胞－內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附因子?內(nèi)啡肽?激活的血漿因子：補(bǔ)體C3、凝血因子、激肽?內(nèi)皮素-12,,,?通過CRRT可以從體外循環(huán)排除炎癥介質(zhì), 改善敗血癥和 SIRS預(yù)后。?文獻(xiàn)顯示，

44、通過從體內(nèi)排除炎癥介質(zhì)確實(shí)能改善敗血癥 和炎癥反應(yīng)過程，這是一個(gè)吸引人的理論。?然而血液濾過不能影響炎癥介質(zhì)自分泌和旁分泌的功能， 也不能活化細(xì)胞或與細(xì)胞結(jié)合的介質(zhì)，如粘附分子。?很多炎癥介質(zhì)的分子量與高通量膜對(duì)流方式排除溶質(zhì)的 分子量一致，體外循環(huán)可排除某些炎癥介質(zhì)和有限的 TNF。?TNF是一種生理活性物質(zhì)，一種重要的促炎癥細(xì)胞因子 之一,它是一種分子量54 000的三聚體,大于膜的截留量。,,,

45、?盡管濾過膜吸附也可以排除介質(zhì)，但是膜很快就達(dá)到飽和。大 多 數(shù)炎癥介質(zhì)半衰期很短和可以內(nèi)源性清除,所以體外排除是有 限 的。?一些促/抗炎癥介質(zhì)很重要，它們的雙向作用取決血濃度和疾病 的時(shí)相。?理論上，血液濾過可以使兩者達(dá)到平衡。血液濾過作為一種侵 入 性治療，本身有內(nèi)在的死亡率，只有在充分的試驗(yàn)和臨床研 究證明它的益處后，血液濾過才能廣泛應(yīng)用于敗血癥和其它炎 癥綜合征而不伴有腎衰者。?在很多非對(duì)照臨床試驗(yàn)中已證實(shí)，

46、體外循環(huán)能排除幾種炎癥介 質(zhì)，包括促炎癥因子、補(bǔ)體系統(tǒng)活化產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn) 物等。然而在CRRT中，這些介質(zhì)血漿水平下降明顯，可能是 由于炎癥介質(zhì)持續(xù)產(chǎn)生和快速內(nèi)原性清除的平衡，減少了體外 循環(huán)的排除。,,,?近來兩個(gè)對(duì)照臨床研究，沒有證明HF對(duì)TNF和IL-6 血漿水平的影響。用高容量HF可以增加清除率，經(jīng) 常更換濾器，可以增加膜對(duì)介質(zhì)的吸附。?血液濾過對(duì)低動(dòng)力型動(dòng)物試驗(yàn)表明，50％改善存活 率，心

47、肌功能改善歸因于排除了心肌抑制物質(zhì)。?當(dāng)用高濾過率時(shí)，益處更明顯，提示依靠對(duì)流排除 溶質(zhì)。?非對(duì)照的臨床試驗(yàn)報(bào)道，HF有顯著的血流動(dòng)力學(xué)和 呼吸穩(wěn)定性，有時(shí)可以改善病情。,,,?對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)了HF（不超濾）對(duì)高動(dòng)力型SIRS的 影響，證明HF對(duì)高動(dòng)力狀態(tài)無影響或減輕，但使 體溫下降，或矯正代謝紊亂。?一個(gè)非對(duì)照臨床試驗(yàn)，報(bào)道高容量HF使敗血癥休 克或心肺旁路手術(shù)后SIRS患者血流動(dòng)力學(xué)改善。?作

48、者認(rèn)為，SIRS患者應(yīng)用CRRT使器官衰竭減輕， 存活率改善，但尚需臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。,,,2. 成人呼吸困難綜合征 ?已經(jīng)闡明排除炎癥介質(zhì)可以改善ARDS預(yù)后。?對(duì)ARDS用HD和CRRT隨機(jī)治療，提示HF可以改善 存活率，而血?dú)鈪?shù)變化比對(duì)照組更好。?排除大量血管外肺水（EVLW）是HF有益于ARDS的 另一個(gè)機(jī)制。?用油誘導(dǎo)的狗肺水腫模型，對(duì)比速尿和HF，發(fā)現(xiàn)用 HF的動(dòng)物肺水大量減少。然而兩

49、種治療引起PaO2增 加相同，心輸出量（CO）下降也相似。?Laggber等對(duì)比觀察心源性肺水腫和ARDS用UF和HF 作用，表明兩組患者肺內(nèi)分流下降。,,,?然而有報(bào)告，CRRT對(duì)ARDS患者肺水下降不明顯， HF使其CO和O2傳輸下降，因此提示，對(duì)ARDS患者 HF時(shí)應(yīng)密切監(jiān)視血流動(dòng)力學(xué)變化。 ? CRRT治療引起的低體溫可以應(yīng)用于ARDS患者， 可減少 CO2的產(chǎn)生，減少輔助換氣，以避免

50、由換氣 裝置導(dǎo)致的肺損傷。 ?減少 CO2 產(chǎn)生，結(jié)合置換液中碳酸氫鹽的堿化作 用，可耐受高碳酸血癥。,,,3. 心肺體外轉(zhuǎn)流（CBP）?CBP后HF的目的是排除過多的液體，CBP也常伴有 全身炎癥(inflammation)反應(yīng)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)。?為研究對(duì)流傳質(zhì)排除炎癥介質(zhì)，Journois等對(duì)比研究 兒童CBP手術(shù)糾正充血性心衰后，用高容量HF（不 除水）后再單純超濾，結(jié)果凝血參數(shù)和術(shù)后

51、肺O2交 換改善，減弱炎癥反應(yīng)，升高的體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù) 下降。?還觀察到血漿補(bǔ)體活化產(chǎn)物下降，減少其它炎癥介 質(zhì)（如細(xì)胞因子）。想證明這種療法是否有益處尚需 進(jìn)一步研究。,,,4. 擠壓綜合征 ?擠壓綜合征有外傷或自體擠壓史，臨床有脫水狀態(tài)、 血壓降低、醬油色尿。?化驗(yàn)室檢查，有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，血清 CPK、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肌酐增高。?肌紅蛋白分子量是17 800，因此HF比其它血

52、液凈化方 式更能有效的排除肌紅蛋白，故可以防止擠壓導(dǎo)致的 腎衰。?擠壓綜合征屬高分解代謝,血液凈化治療時(shí)應(yīng)該早期、 充分透析，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正體液平衡，堿化尿液是非 常重要的。?恰當(dāng)和及時(shí)的清除擠壓的壞死組織，糾正高鉀血癥是 治療成功的關(guān)鍵。,,,5. 乳酸酸中毒 ?幾例報(bào)告表明，持續(xù)HF可以排除乳酸糾正乳酸性 酸中毒。?Levraut等近來證明，乳酸水平正常和血流動(dòng)力學(xué) 和呼吸穩(wěn)

53、定患者，持續(xù)進(jìn)行碳酸氫鹽HDF，總?cè)?酸鹽清除率僅為0.5~3.2%。?認(rèn)為HF中乳酸鹽減少可能反映酸-堿和代謝狀態(tài)改 善，導(dǎo)致乳酸代謝加快.?然而由于肝功能障礙而減少內(nèi)源性乳酸清除時(shí)， 體外循環(huán)清除變得非常重要，特別用高容量血液 濾過或透析。,,,6. 慢性心衰 ?單純超濾可以從對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張藥反應(yīng)很差 的終末期充血性心衰患者排除水分，與用利尿劑 相比，超濾排除水更容易耐受。?H

54、F除了補(bǔ)充液體外，也能糾正其它的生化異常。?近來確立了治療慢性心衰的原則，認(rèn)為可以為心 臟移植患者爭取時(shí)間。,,,7. 肝功能衰竭 指 證：?爆發(fā)性、可逆性肝功能衰竭?可逆性肝昏迷?肝腎綜合征?肝移植術(shù)前準(zhǔn)備,,,?血液透析： 假性神經(jīng)遞質(zhì)、?-氨基丁酸、Octopamine? 血液濾過： 細(xì)胞因子（ IL-6, IL-1, TNF）、中分子? 血漿置換： 芳香族氨基酸、膽酸、

55、膽紅素、內(nèi)毒素、NO 吲跺類、硫醇、酚類、短鏈脂肪酸? 血液灌流 膽酸、膽紅素、細(xì)胞因子、硫醇、酚類,各種血液凈化方法可逆清除的毒素,,,,?肝昏迷的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，一般認(rèn)為與血中 氨、假性神經(jīng)介質(zhì)、血中芳香族氨基酸等含量增高或支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失調(diào)有關(guān)。?HF可以清除氨、假性神經(jīng)傳遞介質(zhì)(如羥苯乙醇胺) 、游離脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、組氨酸），并可以提高支鏈氨基酸與芳香

56、族氨基酸的比值，增加腦脊液中c-AMP的含量，表明改善腦內(nèi)能量代謝，使肝性昏迷患者清醒。?與血液透析不能根治慢性腎衰一樣，血液濾過也不 能逆轉(zhuǎn)肝臟病理，僅是提高肝病患者清醒率，有足夠的時(shí)間讓肝組織得以再生。?血漿置換,,,8. 急性壞死性胰腺炎 ?急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理是胰蛋白酶的活化， 消化自身胰 腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管床，作用于各種 不同的 細(xì)胞，釋放出一些血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺 、組織胺 、激肽酶，

57、導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管 彌漫損傷、 血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功 能不全。?有作者提出一些反映胰腺功能的指標(biāo)：胰蛋白酶及其 抑 制劑; 反應(yīng)胰腺壞死的指標(biāo):游離酚、中分子物質(zhì)； 反應(yīng)肝 功能的指標(biāo):乳酸脫氫酶、?-羥丁酸脫氫酶、 ?-谷氨酰轉(zhuǎn) 肽酶、膽鹼脂酶、GPT、GOT以及幾種 蛋白的指標(biāo)。,,,?急性胰腺炎的治療進(jìn)展，包括應(yīng)用單克隆和多克隆 抗體、抗TFL抗體中和各種炎癥介質(zhì)和毒素。? Purc

58、aru F等提出，在胰腺炎毒性物質(zhì)未進(jìn)入血循 環(huán)之前應(yīng)采用清除法，包括胸廓引流和腹腔灌洗，以及血液凈化療法，如血液濾過或血液透析濾過。,,,9. 藥物或毒物中毒 ?當(dāng)常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴(yán)重肝腎損 害威脅生命時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)的選用體外循環(huán)清除療法。?通過透析清除的藥物或毒物應(yīng)該是透析膜可以通過的 小分子、水溶性而不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)。?高滲透膜大分子量物質(zhì)篩選系數(shù)大，HF效果強(qiáng)于常 規(guī)透析和腹