內(nèi)科學(xué)細(xì)菌性肺炎

1、細(xì) 菌 性 肺 炎,,背　景,細(xì)菌性肺炎（bacterial pneumonia）占成人各類(lèi)病原體肺炎的80％。進(jìn)入抗生素時(shí)代以來(lái)，細(xì)菌性肺炎的預(yù)后一度顯著改善，但自60年代以后病死率居高不降。新特點(diǎn)，包括病原譜變遷，特別是醫(yī)院內(nèi)肺炎G-桿菌比率顯著上升，肺炎鏈球菌雖然在社區(qū)獲得性肺炎病原體中仍占主導(dǎo)地位，但臨床表現(xiàn)多趨于不典型。細(xì)菌耐藥率增高，“難治性”肺炎在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。,肺炎鏈球菌性肺炎,主要是由肺炎鏈

2、球菌感染引起,約占社區(qū)獲得性肺炎半數(shù). 多見(jiàn)于青壯年，臨床表現(xiàn)為驟然起病、寒戰(zhàn)高燒、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰、呼吸困難，并有肺實(shí)變體征及白細(xì)胞增高等。 近年來(lái),起病方式、癥狀及X線表現(xiàn)多不典型。,病因和發(fā)病機(jī)制,致病力是其多糖莢膜多組織的侵襲力。受寒、疲勞、醉酒、感冒、麻醉、慢性心肺基礎(chǔ)疾病及糖尿病、肝、腎疾病等均可削弱呼吸道的防御功能，成為肺炎易患因素。,,,病理特點(diǎn),充血期紅色肝變期灰色肝變期消散期　　　抗生素

3、的早期使用后，發(fā)展至整個(gè)大葉性炎癥已不多見(jiàn)，典型的肺實(shí)變則更少，而代之以肺段性炎癥。肺組織多結(jié)構(gòu)多破壞，個(gè)別情況下可遺留機(jī)化性肺炎。,大 葉 性 肺 炎：充 血 水 腫 期,大 葉 性 肺 炎：紅 色 肝 樣 變 期,大 葉 性 肺 炎：灰 色 肝 樣 變 期,大 葉 性 肺 炎：溶 解 消 散 期,臨床表現(xiàn),常有受寒、勞累等誘因急驟起病發(fā)熱常見(jiàn)，多為持續(xù)高熱，抗生素治療后熱型可不典型?？人?、咳痰甚多，典型者為鐵銹色痰?；紓?cè)胸

4、痛，可放射到肩、腹部（有時(shí)需與急腹癥鑒別）,體　征,急性病容呼吸淺速，部分有鼻翼?yè)亜?dòng)。不同程度的紫紺和心動(dòng)過(guò)速。常伴口唇單純皰疹。早期胸部體征可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有少量濕羅音。隨疾病發(fā)展，漸出現(xiàn)典型體征。實(shí)變體征常提示為細(xì)菌性感染。少數(shù)可出現(xiàn)休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。,并發(fā)癥,近年少見(jiàn)感染性休克胸膜炎、膿胸心包炎腦膜炎關(guān)節(jié)炎,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多有升高。老年、體弱、酗酒和免疫功能

5、低下者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，但中性粒百分比仍高。肺部炎癥顯著但白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高常提示病情嚴(yán)重。痰涂片革蘭氏染色及莢膜染色痰培養(yǎng)血培養(yǎng)動(dòng)脈血氧分壓常顯示下降。,X　線　檢　查無(wú)助于肺炎病原的確定，但某些特征對(duì)診斷可有所提示。,,,治　療,抗菌藥物治療：對(duì)青霉素敏感的肺炎球菌株,青霉素G是首選藥物. .對(duì)高度耐藥菌株的治療,應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn).大劑量青霉素,頭孢噻肟或頭孢曲松對(duì)大多數(shù)耐藥菌株有效.新一代喹諾酮類(lèi)藥物(左氧氟沙星,

6、加替沙星、莫西沙星)是青霉素耐藥菌株的常選用的藥物,也可為青霉素敏感菌株治療的可供替換的藥物.萬(wàn)古霉素作為唯一一種具有持久活性的藥物,對(duì)所有肺炎球菌均有抗菌活性,可作為在大多數(shù)情況下伴有高耐青霉素發(fā)生率的重癥患者的首選藥物.,,一般主張對(duì)35歲以上的病人進(jìn)行隨訪X線檢查.胸部X線檢查可能要在幾周之后才能看到浸潤(rùn)消散,病情嚴(yán)重及有菌血癥或原先已有慢性肺病的病人尤其如此.抗菌藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)療程是１４天，或退熱３天后由靜脈用藥改為口服．,,

7、２．支持療法：　支持治療包括臥床休息，補(bǔ)液和補(bǔ)充能量。針對(duì)胸痛使用止痛劑。有發(fā)紺、明顯缺氧、嚴(yán)重呼吸困難、循環(huán)紊亂或譫妄的病人應(yīng)給氧，并監(jiān)測(cè)血?dú)?，尤其是?duì)慢性　肺疾病的病人 。,３．并發(fā)癥的處理：膿胸：阻塞性肺炎：持續(xù)發(fā)熱的原因：肺外感染（膿胸、心包炎、關(guān)節(jié)炎等）PRSP或混合細(xì)菌感染藥物熱其他疾病,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥.常發(fā)生于由基礎(chǔ)疾病如糖尿病、血液病、愛(ài)滋病、肝病或原由支氣管肺疾病者。,

8、原發(fā)性：常見(jiàn)于流感、麻疹及抗菌素選用過(guò)程中，以發(fā)熱、咳嗽、咳膿血痰、胸痛為主要癥狀，肺內(nèi)可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)膿腫灶。繼發(fā)性：又稱(chēng)血源性，發(fā)病較慢，臨床上以高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難等敗血癥癥狀為突出表現(xiàn)，重癥右有神志障礙、呼吸衰竭和休克；肺內(nèi)多發(fā)性小膿腫，皮膚及其他部位可見(jiàn)原發(fā)性化膿病灶。,,金黃色葡萄球菌性肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的2%,及醫(yī)院獲得性肺炎的10%-25%.好發(fā)人群：嬰兒和老年人、住院病人和體質(zhì)嚴(yán)重虛弱,、尤其是氣管切開(kāi)氣管插管、

9、免疫抑制、或近期做過(guò)手術(shù)的病人、患有囊性纖維化或肉芽腫性疾病的兒童和青年、病毒性肺炎、特別是甲型,乙型流感后發(fā)生細(xì)菌性重復(fù)感染的病人；、、靜脈吸毒而容易得葡萄球菌性三尖瓣心內(nèi)膜炎伴栓塞性肺炎的病人。,病因和發(fā)病機(jī)制,葡萄球菌的致病物質(zhì)主要是毒素和酶，如溶血毒素、腸毒素、殺白細(xì)胞素等葡萄球菌的致病力用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定，陽(yáng)性致病力強(qiáng)葡萄球菌分凝固酶陽(yáng)性（主要為金葡菌）和凝固酶陰性（主要為表皮和腐生葡萄球菌）凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌是化膿性感

10、染的主要原因，院內(nèi)感染以凝固酶陰性葡萄球菌居多近年來(lái)MRSA在院內(nèi)感染中呈上升趨勢(shì),病理,,炎癥,肺泡破壞,細(xì)支氣管阻塞,肺氣囊腫,氣胸膿氣胸,支氣管胸膜瘺,,,,,,臨床表現(xiàn),多起病急驟寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、膿痰多（膿血狀），毒血癥狀明顯，嚴(yán)重者早期出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭。有些病情不嚴(yán)重，個(gè)別病程較為緩慢。有時(shí)形成慢性肺炎或慢性肺膿腫。院內(nèi)感染、老年人癥狀多不典型。,體 征,早期多無(wú)，與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行。兩肺濕羅音

11、其他：有時(shí)有肺實(shí)變、氣胸和膿氣胸體征 心臟雜音。,X線檢查,原發(fā)性：可見(jiàn)肺葉、肺段模糊或濃密實(shí)變陰影，內(nèi)有透亮區(qū)。繼發(fā)性：表現(xiàn)為兩肺散在結(jié)節(jié)狀陰影及多個(gè)空洞。X線陰影易變：游走、融合＊最常見(jiàn)的X線異常為支氣管肺炎伴或不伴膿腫形成或胸腔積液；大葉性實(shí)變不多見(jiàn)。肺氣囊腫強(qiáng)烈提示為葡萄球菌感染。栓塞性葡萄球菌性肺炎的特征是在不相鄰的部位有多發(fā)性浸潤(rùn)，浸潤(rùn)易形成空洞,這些現(xiàn)象表示病因來(lái)源于血管內(nèi)(如右側(cè)心內(nèi)膜炎或膿毒性血

12、栓性靜脈炎).,,,診　斷,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。細(xì)菌學(xué)檢查是確診的依據(jù)。痰液中發(fā)現(xiàn)有葡萄球菌可懷疑本病，確定診斷要從血液培養(yǎng)、膿胸的膿液或氣管或胸腔抽出物中發(fā)現(xiàn)葡萄球菌。,治　療,大多數(shù)金黃色葡萄球菌產(chǎn)生青霉素酶，主張用能抗青霉素酶的青霉素（如苯唑西林）、頭孢菌素、聯(lián)合酶抑制劑復(fù)合制劑、氨基糖苷類(lèi)藥物。第三代頭孢菌素的效果不如第一代或第二代制劑.林可霉素有效.,葡萄球菌感染治療,葡萄球菌,,首選青霉素G(僅5%左右的菌株),,,,b-

13、內(nèi)酰胺酶(-),b-內(nèi)酰胺酶(+),mecA基因：(-),耐酶青霉素復(fù)合青霉素一代頭孢,,,mecA基因：(+),萬(wàn)古霉素、替考拉寧去甲萬(wàn)古霉素利福平、磷霉素,阿米卡星、奈替米星SMZco,,,,首選,首選,次選,藥物種類(lèi) 藥名 敏感細(xì)菌 耐藥細(xì)菌糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素MRS、PRSP、大部部分屎腸球菌(VRE)分糞腸球菌替考拉寧MRS、腸球菌、PRSP、部分凝固酶陰性葡萄

14、VRE的VanB基因表型球菌LY-33328與萬(wàn)古霉素相仿，對(duì)腸球菌有活性,,,,對(duì)耐藥葡萄球菌具有抗菌作用的藥物,其他病原體所致肺炎,,蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科余 勇,病毒性肺炎Viral pneumonia,流行病學(xué),冬春季節(jié)好發(fā)，可暴發(fā)或散發(fā)呼吸道飛沫或直接接觸傳播常見(jiàn)病毒為：甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠狀病毒易感人群：嬰幼兒、老人、妊娠婦女、慢性心肺疾病、免疫抑制宿主

15、、骨髓、器官移植者,病理,間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，肺泡間隔有大量單核細(xì)胞侵潤(rùn)肺泡水腫、透明膜形成肺泡細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞內(nèi)見(jiàn)病毒包涵體肺炎為局灶性或彌漫性，偶實(shí)變。病灶吸收后可留有纖維化。,臨床表現(xiàn),無(wú)特異性，發(fā)熱、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、干咳、咽痛較多見(jiàn)重癥病毒性肺炎可表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺、嗜睡、休克、心衰、呼衰、ARDS。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞正常，稍高或偏低痰涂片單核細(xì)胞增多，痰培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)胸片肺紋理增多，小片或廣泛侵潤(rùn)，嚴(yán)重兩肺

16、可見(jiàn)彌漫性結(jié)節(jié),診斷,病原學(xué)檢查：病毒分離血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合實(shí)驗(yàn)、血凝抑制實(shí)驗(yàn)、中和實(shí)驗(yàn)等檢測(cè)特異性IgG抗體病毒抗原檢測(cè)細(xì)胞核內(nèi)發(fā)現(xiàn)包涵體可提示病毒感染結(jié)合臨床、胸片、排除其他病原體引起的肺炎,治療,一般治療抗病毒利巴韋林阿昔洛韋更昔洛韋奧司他韋阿糖腺苷金剛烷胺合并感染用抗生素治療,肺炎支原體肺炎（mycoplasmal pneumonia）,是由肺炎支原體（Mycoplasma pneumomiae）所引

17、起的呼吸道感染，有咽炎、支氣管炎和肺炎。本病約占非細(xì)菌性肺炎的1／3以上，或各種原因引的肺炎的10％。常于秋季發(fā)病。病人中兒童和青年人居多，嬰兒有間質(zhì)性肺炎時(shí)應(yīng)考慮支原體肺炎的可能性。,病 因,,肺炎支原體是能在無(wú)細(xì)胞培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的最小微生物之一，介于細(xì)菌和病毒之間，兼性厭氧，平均直徑125－150um，無(wú)細(xì)胞壁，能在含有血清蛋白和甾醇的瓊脂培養(yǎng)基上生長(zhǎng)，2－3周后菌落呈煎蛋狀，當(dāng)中較厚，周?chē)推?。支原體經(jīng)口、鼻的分泌物在空氣中傳播，

18、引起散發(fā)的呼吸道感染或者小流行。主要通過(guò)呼吸道傳播，引起散發(fā)感染或小流行。,,,發(fā)病機(jī)制,,病原體存在于纖毛上皮之間，通過(guò)細(xì)胞膜神經(jīng)氨酸酶受體吸附于上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)、破壞上皮細(xì)胞。,病 理,病變從上呼吸道開(kāi)始，有充血、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，向支氣管和肺蔓延，呈間質(zhì)性肺炎或斑片融合性支氣管肺炎。支氣管黏膜充血、上皮細(xì)胞腫脹、空泡形成。,臨床表現(xiàn),,起病緩漸，有乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、納差、肌痛等。半數(shù)病例無(wú)癥狀。支氣體肺炎可在3－4

19、周自行消散。兒童可并發(fā)鼓膜炎和中耳炎，伴有血液（急性溶血、血小板減少性紫癜）或神經(jīng)（周?chē)陨窠?jīng)炎、胸膜炎等）等并發(fā)癥或雷諾現(xiàn)象（受冷時(shí)四肢間歇蒼白或紫紺并感疼痛）時(shí)，則病程延長(zhǎng)。早期使用適當(dāng)?shù)目股乜梢詼p輕癥狀，縮短病程至7－10天。,實(shí)驗(yàn)室檢查,,X線顯示肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野為多見(jiàn)，有的從肺門(mén)附近向外伸展。,實(shí)驗(yàn)室檢查,周?chē)准?xì)胞總數(shù)正?；蛏栽龆?，以中性粒細(xì)胞為主。起病后2周，約2／3病人冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，滴

20、定效價(jià)大于1∶32，特別是當(dāng)?shù)味戎鸩缴邥r(shí)，有診斷價(jià)值。約半數(shù)病人對(duì)鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。,,實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷的進(jìn)一步證實(shí)有賴(lài)于血清中支原體IgM抗體的測(cè)定（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)最敏感，免疫熒光法特異性強(qiáng)，間接血凝法較實(shí)用）。抗原檢測(cè)可用PCR法，但試劑藥盒還有待改進(jìn)，以提高敏感性和特異性。,鑒別診斷,本病輕型須與病毒性肺炎、軍團(tuán)菌肺炎相鑒別。病原體分離陽(yáng)性和血清學(xué)試驗(yàn)對(duì)鑒別診斷很有幫助。周?chē)人崃＜?xì)胞正常，這與嗜酸粒細(xì)胞增多性肺浸

21、潤(rùn)亦有所鑒別。,治 療,首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，如紅霉素、阿奇霉素?？Z酮類(lèi)（左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星）四環(huán)素類(lèi)青霉素、頭孢無(wú)效，因?yàn)橹гw無(wú)細(xì)胞璧。,嚴(yán)重急性呼吸綜合癥Severe Acute Respiratory Syndrome,又名：傳染性非典型性肺炎,SARS定義,是由SAS冠狀病毒（SARS-CoV）引起的一種具有明顯傳染性、可累及多個(gè)臟器系統(tǒng)的特殊肺炎，WHO將其命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征。,病原體：SA

22、RS冠狀病毒,是全新的冠狀病毒，并非已知的冠狀病毒之間發(fā)生基因重組形成，被重新歸為第四群。,港大醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)林兆鑫展示非典型肺炎冠狀病毒的圖片,冠狀病毒簡(jiǎn)介,冠狀病毒呈不規(guī)則的圓形或類(lèi)圓形，平均直徑100nm左右。其包膜上有排列間隔較寬的突起，整個(gè)病毒顆粒外形如日冕或冠狀。冠狀病毒是有膜病毒，對(duì)脂溶劑敏感，不耐氯仿或乙醚。冠狀病毒比較穩(wěn)定。在低溫下可凍存數(shù)年而不喪失感染性。除腸道冠狀病毒外，一般不耐酸及紫外線，在pH 3或30000e

23、rg／mm2紫外線照射10分鐘左右皆可使病毒滅活。,冠狀病毒簡(jiǎn)介—資料圖片,WHO發(fā)出全球警報(bào),傳染性：流行趨勢(shì)未完全控制致命性：（SARS）,,SARS的死亡率4%左右美國(guó)CAP的總死亡率5%， 住院患者死亡率13.6%，老年組死亡率達(dá)40%。,傳　播　方　式,接觸傳播： 直接接觸：病原體在沒(méi)有外界傳播媒介的參與 下，直接從感染源傳播給易感者。 間接接觸：通過(guò)某種傳播媒介，而將病原

24、體傳播給易感者。由于接觸或者使用未徹底消毒的器械、導(dǎo)管、內(nèi)鏡、輔助呼器。,飛沫傳播：直徑在5~1000μm，多數(shù)為15~100 μm的微小液滴稱(chēng)為飛沫。其在空氣中懸浮的時(shí)間不長(zhǎng)，播散距離<1m，很快降落到地面或物體表面。在咳嗽、打噴嚏或大聲說(shuō)笑時(shí)，通過(guò)“吸入”或粘膜直接接觸、間接接觸（手、衣物的污染）造成感染。飛沫傳播的病原微生物有流感病毒、腺病毒、腦膜炎球菌、鏈球菌、分枝桿菌、肺炎球菌等。,空氣傳播：

25、空氣傳播是以空氣為媒介，也稱(chēng)微生物氣溶膠傳播。氣溶膠一般直徑在1~10 μm之間，可以在空氣中長(zhǎng)時(shí)間浮游，能長(zhǎng)距離流動(dòng)傳播（>1~2m），一般受染者可與感染源無(wú)密切接觸。由于<5 μm的氣溶膠可被吸入肺泡，因此，是引起上呼吸道和下呼吸道感染的主要形式之一。,由于醫(yī)院中可以產(chǎn)生病原氣溶膠的環(huán)節(jié)非常多，如呼吸治療裝置的濕化器、霧化器、空調(diào)系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室震蕩離心、病原糞便的沖廁、注射器的抽吸等，因此，空氣傳播的醫(yī)院感染也是不容忽視的

26、。,,X光異常出現(xiàn)早，病變進(jìn)展迅速，肺部影像學(xué)表現(xiàn)為不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)陰影，少數(shù)迅速融合為大片狀陰影。大多數(shù)為雙側(cè)性改變，陰影吸收緩慢。大部分患者癥狀和肺部陰影不一致。部分（1/4）患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭乃至急性呼吸窘迫綜合癥?？股?zé)o效。,非典型肺炎病例的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),1.流行病學(xué)史1.1 發(fā)病前2周曾密切接觸過(guò)同類(lèi)病人或者有明確的傳染給他人的證據(jù)1.2 生活在流行區(qū)或發(fā)病前2周到過(guò)非典型肺炎正在流行的地區(qū)2.癥狀與

27、體征有發(fā)熱（＞38℃）和下列一項(xiàng)或一項(xiàng)以上：咳嗽、呼吸加速、氣促、呼吸窘迫綜合征、肺部羅音、肺實(shí)變體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查早期血WBC計(jì)數(shù)不升高，或降低。4.肺部影像學(xué)檢查肺部不同程度的片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀樣改變5.抗菌藥物治療無(wú)明顯效果,非典型肺炎的臨床診斷,根據(jù)病例的流行病學(xué)資料、癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、肺部影像學(xué)檢查綜合判斷進(jìn)行臨床診斷，一旦病原確定，檢測(cè)方法特異，即建立確診病例的定義。疑似病例：1.1＋2＋

28、3或1.2＋2＋3＋4臨床診斷病例：1.1＋2＋3＋4或1.2＋2＋3＋4＋5,非典型肺炎重癥病例（SARS)診斷標(biāo)準(zhǔn),非典型肺炎病例符合下列標(biāo)準(zhǔn)的其中1條可診斷為非典型肺炎的重癥病例：1.多葉病變或X線胸片48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%2.呼吸困難，呼吸頻率>30次/分；3.低氧血癥，吸氧3～5升/分條件下，SaO2< 93%， 或氧合指數(shù)<300mmHg。4.出現(xiàn)休克、ARDS或MODS（多器官

29、功能障礙綜合征).,幾點(diǎn)說(shuō)明1.密切接觸是指護(hù)理或探視非典型肺炎病例、與病例曾居住在一起（包括住院）或直接接觸過(guò)病例的呼吸道分泌物和體液。2.非典型肺炎流行區(qū)是指有原發(fā)非典型肺炎病例，并造成傳播的地區(qū)，不包括已明確為輸入性病例，并由該輸入性病例造成一定傳播的地區(qū)。3.病人可伴有頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、全身酸痛、乏力、胸痛、腹瀉。4.排除疾病：在診斷治療過(guò)程中，要注意排除原發(fā)細(xì)菌性或真菌性肺炎、肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水

30、腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等臨床表現(xiàn)類(lèi)似的肺部疾患。,,⒌ 一旦發(fā)現(xiàn)并確定為非典型肺炎或疑似病例，各醫(yī)療單位必須按要求填寫(xiě)《非典型肺炎或疑似病例報(bào)告登記一覽表》，在6小時(shí)內(nèi)報(bào)當(dāng)?shù)乜h、市衛(wèi)生行政部門(mén)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。,非典型肺炎出院診斷參考標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)具備下列三個(gè)條件：未用退熱藥物，體溫正常7天以上；呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善；胸部影像學(xué)有明顯吸收。,廣東省治療非典型肺炎的經(jīng)驗(yàn)：,一、支持療法，提供足夠的熱能，如

31、葡萄糖、氨基酸、維生素等。 　　二、謹(jǐn)慎使用抗菌素。 　　三、根據(jù)病情進(jìn)展的實(shí)際情況使用激素。 　　四、臨床要注意保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。 　　五、靈活應(yīng)用呼吸機(jī)等應(yīng)急手段。,非典型肺炎病例或疑似病例的推薦治療方案和出院診斷參考標(biāo)準(zhǔn),一、推薦治療方案（一）一般性治療：休息，適當(dāng)補(bǔ)充液體及維生素，避免用力和劇烈咳嗽。密切觀察病情變化（多數(shù)病人在發(fā)病后14天內(nèi)都可能屬于進(jìn)展期）。定期復(fù)查胸片（早期復(fù)查間隔時(shí)間不超過(guò)3天）、心、肝、腎功能等

32、。每天檢測(cè)體表血氧飽和度。（二）對(duì)癥治療：1、有發(fā)熱超過(guò)38.5℃者，全身酸痛明顯者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施。2、咳嗽、咳痰者給予鎮(zhèn)咳、祛痰藥。3、有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該作相應(yīng)的處理。4、氣促明顯、輕度低氧血癥者應(yīng)早給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。兒童忌用阿司匹林，因該藥有可能引起Reye綜合征。,（三）治療上早期選用大環(huán)內(nèi)脂類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)等，如果痰培養(yǎng)或臨床上提示有耐

33、藥球菌感染，可選用（去甲）萬(wàn)古霉素或替考拉寧等。（四）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：建議應(yīng)用激素的指征為：①有嚴(yán)重中毒癥狀；②達(dá)到重癥病例標(biāo)準(zhǔn)者。應(yīng)有規(guī)律使用，具體劑量根據(jù)病情來(lái)調(diào)整。兒童慎用。（五）可選用中藥輔助治療，治療原則為：溫病，衛(wèi)、氣、營(yíng)血和三焦辨證論治。（六）可選用抗病毒藥物。（七）可選用增強(qiáng)免疫功能的藥物。,（八）重癥病人的處理和治療：1、有明顯呼吸困難或達(dá)到重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)要進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2、可使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣首選鼻罩CPA

34、P的方法。常用的壓力水平為4～10cmH2O。應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)拿嬲?，并?yīng)持續(xù)應(yīng)用（包括睡眠時(shí)間），暫停時(shí)間不超過(guò)30分鐘，直到病情緩解。推薦使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣的標(biāo)準(zhǔn)：呼吸次數(shù)>30次/分；吸氧3～5升/分條件下，SaO2<93%；3、嚴(yán)重呼吸困難和低氧血癥，吸氧5升/分條件下SaO2<90%或氧合指數(shù)<200mmHg，經(jīng)過(guò)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后無(wú)改善，或不能耐受無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療者，應(yīng)該及時(shí)考慮進(jìn)行有創(chuàng)的正壓通氣治療。

35、 4、一旦出現(xiàn)休克或MODS，應(yīng)及時(shí)作相應(yīng)的處理。如果處理有困難或條件不足，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診。,治療要點(diǎn),1、控制感染：可考慮用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)抗生素。嚴(yán)重病人或合并明顯細(xì)菌感染者可聯(lián)用高效廣譜抗生素（重錘猛擊）。    2、在病程早期可考慮適當(dāng)應(yīng)用抗病毒治療。    3、嚴(yán)重病人果斷使用皮質(zhì)激素。   &#

36、160;4、早期或嚴(yán)重病人可靜脈應(yīng)用丙種球蛋白等免疫調(diào)節(jié)劑。    5、根據(jù)病情，采用中醫(yī)中藥辯證施治。    6、進(jìn)行降溫和止咳化痰等對(duì)癥治療。    7、發(fā)生呼吸困難的，及時(shí)采用吸氧和機(jī)械輔助通氣等應(yīng)急措施。,Consult a doctor promptly if you develop a fever o

37、r cough.,,,真菌性肺炎,概述,真菌與細(xì)菌不同，前者可像哺乳動(dòng)物細(xì)胞，有細(xì)胞核、核膜和染色體，而細(xì)菌只有單個(gè)染色體，并無(wú)真正的細(xì)胞核和核膜。真菌可有性或無(wú)性繁殖，各種孢子具有其分類(lèi)學(xué)特征。真菌存在于自然界可為一種形狀，而在受染宿主內(nèi)則形態(tài)可以異樣。放線菌介卡菌抗酸染色像結(jié)核菌，而且無(wú)細(xì)胞結(jié)構(gòu)，對(duì)抗真菌藥物不敏感，而對(duì)噬菌體和抗細(xì)胞藥物敏感，又像細(xì)胞。,,概述,,健康人體對(duì)真菌具有較強(qiáng)的抵抗力，在下列條件真菌可進(jìn)入肺部，并引起肺部

38、真菌感染。真菌多在土壤生長(zhǎng)，孢子飛揚(yáng)空氣中，可吸入肺部（外源性），例如曲菌、奴卡菌、隱球菌、莢膜組織胞漿菌。有些真菌為口腔寄生菌，當(dāng)機(jī)體免疫力下降（如糖尿?。┛梢鸱尾扛腥荆缒钪榫鸀榭谇?、皮膚、腸道和陰道的寄生菌；放線菌為口腔齲齒寄生菌。體內(nèi)其他部位真菌感染還可經(jīng)淋巴或血液循環(huán)到肺部，例如頸部、膈下病灶中的放線菌，這些都是繼發(fā)性肺部真菌病。靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法的中央靜脈插管如保留時(shí)間長(zhǎng)，高濃度葡萄糖雖不適合細(xì)菌生長(zhǎng)，但白色念珠菌能生長(zhǎng)，可

39、引起念珠菌敗血癥臨床所見(jiàn)真菌肺炎常繼發(fā)于大量廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等的應(yīng)用。,病理,過(guò)敏、化膿性炎癥反應(yīng)形成慢性肉芽腫。,,X線表現(xiàn)多種多樣，無(wú)特征性，可為支氣管肺炎、大葉性肺炎或稱(chēng)慢性小結(jié)節(jié)，乃至腫塊狀陰影。,X線檢查,診斷,主要依靠培養(yǎng)結(jié)果的真菌形態(tài)學(xué)辨認(rèn)。血清學(xué)試驗(yàn)、抗原皮試只供參考。,治療,目前尚無(wú)很理想的藥物，兩性霉素B對(duì)多數(shù)肺部真菌仍為有效藥物，但由于其副反應(yīng)較多，使其應(yīng)用受到限制。其他藥物尚有氟胞嘧啶、米