主動脈疾病的治療進展與挑戰(zhàn)

1、升主動脈_根部主動脈弓_頭臂動脈胸降主動脈_肋間動脈腹主動脈_四大分支,正常主動脈的解剖,主動脈疾病分類,狹窄性主動脈疾病先天性－ 瓣上狹窄 主動脈縮窄 后天性 －大動脈炎 動脈硬化擴張性主動脈疾病真性主動脈瘤主動脈夾層假性主動脈瘤,主動脈縮窄,嬰兒型主動脈縮窄 合并心臟畸形成人型主動脈縮窄 合并主動脈弓部、根部病變,主動脈夾層的傳統(tǒng)分

2、型,,Stanford A, B DeBakey Ⅰ Ⅱ Ⅲ,根部細化分型的方法,A1型：竇部正常型 竇管交界及近端正常 無主動脈瓣關閉不全A2型：根部輕度受累型 竇部小于3.5cm 夾層累及右冠狀動脈 主動脈瓣交界撕脫致主動脈瓣關閉不全A3型：根部重度受累型 竇部大于5cm 或3.5--5厘米但竇管交界結構破壞 有嚴重主動脈瓣關閉不全,6,主動脈弓部的細化分型方法,C型(復雜

3、型) 逆行剝離 弓/弓遠端動脈瘤 頭臂動脈夾層 馬凡氏綜合征S型(單純型) 原發(fā)內膜破口—升主動脈,新分型的臨床意義（ 1 ）,確定手術時機A型夾層___積極進行手術治療A1型 病情較緩 多不需要緊急手術A2和A3型病人 多需緊急手術 心包積血 —心臟壓塞—低心排 冠狀動脈受累—急性心肌供血障礙 嚴重主動脈瓣關閉不全

4、—急性左心衰竭,新分型的臨床意義（2）,確定手術方式 A1型：保留竇部 升主動脈及其遠端的替換,,新分型的臨床意義（2）,確定手術方式 A2型：根部成形為最佳選擇： David手術 單竇或兩個竇替換 +/- 冠狀動脈開口移植 或CABG,,新分型的臨床意義（2）,確定手術方式A3型—主動脈根部替換術,,11,新分型的臨床意義（2）,確定手術方式C型—主動脈弓替換+支架

5、象鼻手術S型—保留主動脈弓,12,全弓替換術,13,,升主動脈替換,新分型的臨床意義（3）,初步判定預后 A1型 A2型 A3型 C型 S型 手術難度 + +++ + +++ + 手術風險 + +++ + +++ + 假性動脈瘤 - + - 抗凝 - - + 生存

6、質量 好 較好 較差 好 較差,B型主動脈夾層的改良分型,分型依據主動脈弓部有無受累降主動脈的擴張部位,弓部有無受累,BC型（Complicated） 夾層累及左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓部 BS型（Simple） 遠端主動脈弓部未受累 夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端,根據降主動脈擴張部位將其分成三個亞型,B1型（降主動脈近端型）B2型（全胸降主動脈型）B3型（全胸降主動脈、腹主動脈

7、型）,,該分型的臨床意義,,主動脈外科的治療進展,----雜交技術,弓部分支間搭橋升主動脈—弓部分支搭橋,+,帶膜支架植入,,主動脈外科的治療進展,介入材料開發(fā)--開孔和分支帶膜支架,可用于有重要分支部位 操作復雜 成功率低 推廣受限,基礎研究方面----臟器保護和血液保護外科手術----手術時機的選擇 適應證擴

8、展 手術方式的改進介入治療----適應證擴展 材料研制,主動脈外科的熱點問題,22,主動脈外科面臨的挑戰(zhàn),發(fā)病率上升----夾層最突出急性期夾層比例增加二次或多次手術比例增加巨大和廣泛動脈瘤比例增加老年患者比例增加血液和血制品減少止血藥物減少,Surgical Repair of 2500 Aortic Diseases,(Jan.1994－Dec.2008)

9、劉永民Center of Aortic Surgery,,,,the UK cardiac surgical register reported mortality rates in 200014.6% for aortic root operation28% for aortic arch replacement31.5% for descending aorta repair,National adult card

10、iac surgical database report 2000–001. scts.org/sections/audit/Cardiac/index.html. Accessed June 1, 2006.,History of aortic surgery,In 1950’s Surface hypothermia：replacement of partial or total aortic arch,In 1960

11、CPB: resection of aortic aneurism,History of aortic surgery,Clinic data of aortic dissection,(10/48),(29/581),(8/29),(9/376),Type A,Type B,Clinic data of aortic aneurysm,(12/76),(6/392),(4/43),(2/136),(8/45),(8/216),AR

12、,AA,DA,Center of Aortic Surgery,Half of this year: 240 aortic operations The total number: > 2,000 (since 1994)Total mortality: about 3%,Open surgical repair of 1782 Aortic disease patients,1782 aortic disease

13、 patients (55/1782 3.09%),,survivors,death,False aneurysm （2/64 3.02%）,True aneurysm （15/741 2.02%）,dissection（38/977 3.89%）,54%,939,38,4%,42%,726,15,62,2,,,,977 aortic dissections,977 patients (38/977 3.89%),surviv

14、ors,death,38%,62%,572,29,367,9,(29/581 4.83%),Stanford type B,Stanford type A,(9/376 2.39%),,,,,Stanford type Ac (Complex subtype),Total aortic replacement,Stanford type B1s Dissection interventional treatment,,Stanford

15、type B1 and B2 Dissection,Descending aortic replacement + mini stented elephant trunk,Partial descending aortic replacement combined with stented ET,Pre,Post,The operation for Failed Interventional Therapy,Endovascu

16、lar treatment for Stanford type B1S dissection Using proper stent-graft；Soft hand and preventing endoleak,741 True Aneurysms Operation,Root and extensive aneurysm, most see in Marfan syndromeascending aneurysm, most

17、 see in aortic valve diseaseArch aneurysm, most see in congenital disease and valve diseaseDescending and abdominal aneurysm , most see in hypertension and arteriosclerosis disease,Results 5-year surv

18、ival (unoperated pts) 54% Aneurysms > 6 cm, yearly rupture/dissection 6.4% yearly mortality

19、 10.8% Elective/preemptive surgery restored life-expectancy to normal,Yearly Rupture/Dissection Rates forThoracic Aortic Aneurysms,,Davies et al, Presented at 2001 STS,,Size Criteria of Surgi

20、cal Intervention for Asymptomatic Aortic Aneurysms,Elefteriades ATS 2002,Aortic Root Replacement by Ministernotomy,,,Pseudoaneurysm Operation Data,TAAR：total aortic arch replacement; TH-AR: Thoracoabdominal aortic re

21、placement；STT：stented technique;AAR: ascending aortic replacement; TAR: total aortic replacement; IT：interventional therapy; STAAR：subtotal aortic arch replacement; DAR: descending aortic replacement,16 patients, no dea

22、th , two minor endoleak,Interventional Therapy,less invasive, effective, and safety,,,,,,,Pseudo-aneurysm,,,closure using 10/7mm Plug device,Milestones in China,Aortic arch replacement with stented elephant trunk,Entire

23、aortic replacement in one stage,,,Milestones in China,,,,,David procedure,Jacket of aortic root,Milestones in China,,,Bentall procedure by micro-incision,Stanford type A dissectionAortic root change: A1、A2、A3Aortic arc

24、h: type C、 SStanford type B dissectionDilated range: B1、B2、B3Aortic arch: type C、type S,Modified classification of aortic dissection,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Nearly half of aortic operations in china were

25、 done,,超聲在主動脈外科中的作用,二維超聲和多普勒技,以及經食道超聲探頭等綜合超聲技術對主動脈各段及其主要分支的系統(tǒng)觀察，使超聲這種簡便的，可用于床旁的技術從特定的檢查室走進了急診室、導管室與手術室，全面介入了主動脈疾病的術前診斷、術中監(jiān)測及術后隨訪,49,主動脈瘤的超聲診斷,特征性改變是某段主動脈腔的擴張（> 50％為動脈瘤)升主動脈瘤以竇部擴張為主，蒜頭樣改變常為馬凡， 伴有主動脈瓣或二尖瓣脫垂更有利于診斷

26、主動脈瓣異常如二瓣化，交界粘連，瓣口狹窄或偏心動脈硬化或大動脈炎所致動脈瘤以胸腹主動脈較多見先天性或后天性主動脈峽部狹窄后擴張形成的動脈瘤升主動脈直徑大于50mm者應考慮手術治療馬凡，或合并明顯瓣膜損害時，>45mm應積極處理,50,假性動脈瘤的超聲診斷,假性動脈瘤的瘤壁為機化血栓與周圍器官或組織粘連的纖維組織，瘤口即動脈管壁上的破口，一般較小超聲上的特征是發(fā)現在動脈旁的異常搏動性團塊，有較確切邊界，瘤體內部回聲與病程有

27、關假性動脈瘤與囊狀動脈瘤在超聲影像上需要鑒別：瘤徑和血流主動脈假性動脈瘤多發(fā)生在弓降部，對假性動脈診斷的敏感性及特異性均低于CT或MRI,51,主動脈夾層的超聲診斷,無創(chuàng)診斷夾層動脈瘤的主要方法之一，在急診情況下，快速甄別急性胸疼主動脈內探及搏動性剝脫內膜，膜片將受累血管分為真假兩腔TTE多可獲得滿意的圖像，胸降主動脈經胸探查不能獲得滿意圖像時，TEE檢查可獲得良好圖像，但對重癥患者，需慎用TEE檢查提供主動脈腔徑，瓣膜，心肌

28、運動，心包和胸腔積液等信息，有利于分型，手術時機和方式選擇，預后的判斷等,52,大動脈炎的超聲診斷,大動脈炎是一種以中膜損害為主的非特異性全層動脈炎，病變主要累及主動脈及其分支，肺動脈可被累及升主動脈累及時多表現為動脈擴張胸主動脈累及造成管腔狹窄時，超聲發(fā)現與主動脈縮窄類似的血流動力學改變頸動脈被累及時主要累及頸總動脈，頸內動脈及頸外動脈較少被累及,53,術中超聲的應用,對動脈管壁結構的觀察：動脈硬化斑塊并確定其位置及范圍對主動