兒童哮喘大課北醫(yī)三院八年制臨床醫(yī)學(xué)

1、概述,兒童期最常見的慢性疾病北京市1990－2000年10年間患病率由0.78％上升至2.06％（1.6倍）診斷符合率2/350％病人發(fā)病3年后得到確診GINA2006版（Global Initiative for Asthma ）我國兒童哮喘治療方案(2003版）,哮喘是多基因遺傳及多種外環(huán)境變應(yīng)原及外環(huán)境因素共同作用下的復(fù)雜性疾病，并由多種細(xì)胞及炎性介質(zhì)參與。,哮喘是什么？,病因,致病因素（etiological fact

2、or）：引起首次發(fā)作的因素（主要為遺傳因素）特應(yīng)性素質(zhì)呼吸道感染有害氣體職業(yè)性因素飲食因素藥物因素空氣污染,病因,誘發(fā)因素（trigger）：在患有哮喘的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性發(fā)作的因素（ 主要為環(huán)境因素）運(yùn)動(dòng)過度或換氣過度氣候的改變地理因素精神因素內(nèi)分泌因素社會(huì)和家庭因素某些因素同致病因素兼有雙重作用,變應(yīng)原常見氣傳變應(yīng)原室內(nèi)塵螨氣傳真菌花粉蠶絲與動(dòng)物有關(guān)的變應(yīng)原室內(nèi)塵土蟑螂其他,病因,常見致喘食

3、物變應(yīng)原牛奶雞蛋變應(yīng)原之間的交叉反應(yīng)性,病因,呼吸道感染：呼吸道合胞病毒流感病毒副流感病毒鼻病毒腺病毒支原體細(xì)菌,病因,哮喘發(fā)病機(jī)制,一、氣道炎癥 (一)特異性IgE和肥大細(xì)胞參與的途徑 (二)細(xì)胞免疫機(jī)制 （三）氣道的神經(jīng)控制異常 （四）炎癥介質(zhì),二、病理生理 (一)氣道阻塞是導(dǎo)致哮喘生理改變和癥狀的共同途徑。 ⑴支氣管平滑肌收縮 ⑵氣道粘膜水腫,哮喘發(fā)病機(jī)制,（二）氣道高反應(yīng)性指哮喘患

4、者的支氣管對外界的一些“無害”的刺激產(chǎn)生的氣道狹窄，是哮喘特征性的功能性異常。 ⑴支氣管平滑肌的收縮特性的改變 ⑵由于氣道炎癥導(dǎo)致支氣管收縮 ⑶氣道壁增厚 ⑷感覺神經(jīng)致敏,哮喘發(fā)病機(jī)制,（三）氣道重塑：是哮喘氣道由于炎癥的損傷后機(jī)體進(jìn)行修復(fù)的一個(gè)過程。 （四）急性加重 ： 哮喘患者在接觸誘發(fā)因素(triggers) 運(yùn)動(dòng)、香煙等空氣污染物、冷空氣等可以產(chǎn)生短暫的哮喘癥狀惡化。

5、 接觸變應(yīng)原或上呼吸道的病毒感染可以導(dǎo)致氣道炎癥加重產(chǎn)生持續(xù)和更嚴(yán)重的哮喘癥狀。,哮喘發(fā)病機(jī)制,臨床表現(xiàn),哮喘病為一種慢性呼吸道疾病過程，遇到誘因常急性發(fā)作或急性加重，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多種多樣,急性發(fā)作期（exacerbation） 發(fā)作先兆與早期表現(xiàn)：嬰幼兒哮喘急性發(fā)作常以呼吸道感染為誘因，早期常有輕微咳嗽伴呼吸道卡它樣癥狀，隨后逐漸出現(xiàn)喘息典型表現(xiàn)，在臨床易被誤診為支氣管炎或肺炎。年長兒如接觸過敏原、或受到冷空氣或其它誘因刺

6、激時(shí)，可先有呼吸道過敏的癥狀，如打噴嚏、流清涕、鼻癢、眼癢、干咳等，數(shù)小時(shí)或較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)哮喘典型發(fā)作表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),急性發(fā)作典型表現(xiàn)：突然出現(xiàn)的喘息為兒童哮喘主要的臨床特征，同時(shí)常伴有咳嗽、胸悶、呼吸困難、雙肺哮鳴音等主要臨床典型表現(xiàn)，上述表現(xiàn)常于夜間或清晨加重。,臨床表現(xiàn),兒童哮喘特殊類型可僅以慢性或反復(fù)咳嗽或胸悶憋氣為唯一臨床表現(xiàn)，應(yīng)加重視。,臨床表現(xiàn),現(xiàn)病史： 應(yīng)詳細(xì)詢問哮喘急性發(fā)作的誘因，發(fā)作先兆與早期表現(xiàn)，急

7、性發(fā)作典型表現(xiàn)，進(jìn)展與演變過程，發(fā)作的程度，特別應(yīng)注意有無哮喘危重（持續(xù)）狀態(tài)表現(xiàn)，夜間發(fā)作情況，持續(xù)時(shí)間，伴隨情況，有無合并呼吸道感染，變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)，如鼻癢、眼癢、噴嚏、流清涕和鼻塞等，對兒童哮喘的診斷具有重要價(jià)值。,診斷,既往史：了解患兒初次喘息發(fā)病的年齡，迄今喘息發(fā)作的次數(shù)、頻率、嚴(yán)重度，運(yùn)動(dòng)受限情況，每次發(fā)病持續(xù)的時(shí)間，發(fā)病有無季節(jié)特點(diǎn)，尋找可疑的誘因，居室環(huán)境，飲食因素等情況，既往診斷與治療經(jīng)過，尤其對支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)等

8、，以判斷整個(gè)疾病過程是否符合兒童哮喘的規(guī)律和特點(diǎn)。,診斷,個(gè)人特應(yīng)性疾病史：有無嬰兒濕疹，過敏性鼻炎，蕁麻疹病史，有無食物、藥物、接觸理化物質(zhì)過敏史，具有輔助診斷作用。,診斷,家族哮喘及過敏史：應(yīng)注意詢問Ⅰ、Ⅱ級親屬有無哮喘病史，過敏性鼻炎史、變應(yīng)性皮炎史及其它過敏性疾病家族史，對了解兒童哮喘的遺傳背景有重要幫助。,診斷,哮喘的輔助檢查肺功能檢查： 是測定氣道阻力與氣流速度的重要檢查。常用指標(biāo): FEV1(第一秒用力呼

9、氣容積)，PEF（最大呼氣峰流速），F(xiàn)VC（肺活量）。 臨床價(jià)值： 能輔助疑診哮喘病人得到明確診斷； 能幫助評估病情嚴(yán)重程度; 監(jiān)測療效,診斷,變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)： 是確定哮喘變應(yīng)原種類的簡便而快捷方法。將常見的吸入過敏原浸液滴于皮膚，用點(diǎn)刺針在前臂作點(diǎn)刺試驗(yàn)，并用組胺及抗原溶媒作陽、陰性對照。,診斷,血清IgE測： 總IgE和特異性IgE(SIg)檢測，如有升高，也對判斷機(jī)體過敏或過敏

10、變應(yīng)原種類有價(jià)值。胸部X線檢查：了解有無合并癥，還具有鑒別診斷價(jià)值。,診斷,肺部CT與纖支鏡檢查：對于鑒別診斷困難者，如與不典型支氣管異物、氣管支氣管軟化、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核等難鑒別時(shí)，可選擇此特殊檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。 痰液和血液嗜酸性粒細(xì)胞檢查：如有增高，對判斷氣道變應(yīng)性炎癥有輔助價(jià)值。,診斷,兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)    (1)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺

11、激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；    (2)發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長；    (3)支氣管舒張劑有顯著療效；    (4)除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；,診斷,(5)對于癥狀不典型的患兒，同時(shí)在肺部聞及哮鳴音者，可酌情采用以下任何1項(xiàng)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘： ①速效β2 受體

12、激動(dòng)劑霧化溶液或氣霧劑吸人； ②以0.1％腎上腺素0.01ml／kg皮下注射( 5歲患兒測PEF或FEV1，藥物試驗(yàn)后上升≥15％者為陽性。如肺部未聞及哮鳴FEV1>75％者，可做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若陽性可診斷為哮喘。,診斷,咳嗽變異型哮喘(cough variant asthma)    (1)持續(xù)咳嗽>1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或嗅到特殊氣味后加重，痰少，臨床上無感染征

13、象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；    (2)支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)；    (3)有個(gè)人或家族過敏史、家族哮喘病史，過敏原(變應(yīng)原)檢測陽性可作輔助診斷；    (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。,診斷,兒童哮喘分期與病情嚴(yán)重程度評估 根據(jù)哮喘臨床表現(xiàn)和肺功能，分為急性發(fā)作期(exacerbation)、慢

14、性持續(xù)期(persistent)及臨床緩解期(remission)。,診斷,哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度評估，包括新發(fā)生的哮喘患兒和既往已經(jīng)被診斷為哮喘而長時(shí)間未規(guī)范應(yīng)用藥物治療的患兒。一般根據(jù)治療開始前1個(gè)月內(nèi)喘息發(fā)作的頻率、程度、肺功能情況進(jìn)行評估,診斷,,診斷,哮喘急性發(fā)作期的分度,診斷,嬰幼兒診斷哮喘中應(yīng)注意以下情況: 嬰幼兒期哮喘的癥狀主要為咳嗽、喘息、呼吸急促、夜間憋醒、語言不連續(xù)及喂養(yǎng)困難，誘因多為呼吸道病毒感染、運(yùn)動(dòng)、

15、大哭、大笑和情緒波動(dòng)。環(huán)境中過敏原的暴露、伴有過敏性鼻炎、胃食管反流也可以引起哮喘。由于一些嬰幼兒發(fā)病的最初癥狀是反復(fù)或持續(xù)性咳嗽，或在呼吸道感染時(shí)伴有喘息，故常被誤診為支氣管炎或肺炎(包括急性呼吸道感染)，而不合理地應(yīng)用抗生素或鎮(zhèn)咳藥物治療無效，但此時(shí)給子抗哮喘藥物治療是有效的。其有以上特點(diǎn)的嬰幼兒可以考慮沿用“嬰幼兒哮喘”的診斷名稱,診斷,如果患兒的“感冒”反復(fù)地發(fā)展到下呼吸道，持續(xù)lO天以上，使用抗哮喘藥物治療后才好轉(zhuǎn)，則應(yīng)考慮哮

16、喘,診斷,目前嬰幼兒喘息常分為兩種類型: ①有特應(yīng)性體質(zhì)(濕疹)，其喘息癥狀常持續(xù)整個(gè)兒童期直至成人; ②無特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性家族史，反復(fù)喘息發(fā)作與急性呼吸道病毒感染有關(guān)，喘息癥狀通常在學(xué)齡前期消失。,診斷,(4)在對嬰幼兒時(shí)期喘息的診治過程中，應(yīng)特別注意鑒別支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、先天性上下氣管畸形等可能具有喘息、氣促或胸悶等表現(xiàn)的疾病。,診斷,小于5歲兒童的喘息,1、早期一過性喘息： 這部分病人

17、大多在出生后3歲之內(nèi)消失，主要見于早產(chǎn)兒和父母吸煙者。主要由于肺功能不成熟。,Global INitiative for Asthma,2、早期起病的持續(xù)喘息（3歲前起?。?病人有典型的與急性呼吸道病毒感染有關(guān)的反復(fù)喘息，本人無過敏癥，也無家族過敏史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，絕大多數(shù)病人在12歲時(shí)仍然有癥狀。 喘息發(fā)作的原因大多于2歲前的呼吸道合胞病毒感染有關(guān)，部分病人與2—5歲時(shí)其它病毒（鼻病毒等）的

18、感染有關(guān)。,小于5歲兒童的喘息,3、遲發(fā)性喘息/哮喘： 這些兒童的哮喘常常持續(xù)到兒童期直至成人，病人具有典型的過敏癥背景（包括家族史），多伴有濕疹，氣道有典型的哮喘病理特征。,小于5歲兒童的喘息,嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素,Martinez FD. Allergy 1999,嬰幼兒喘息的其他高危因素,母吸煙無過敏史吸煙母親嬰兒哮喘不吸煙母親嬰兒哮喘父母過敏+母吸煙，嬰兒哮喘↑4倍極低出生體重兒<1,501

19、g者早產(chǎn)兒肺部疾病，如BPD,,＝,1,2,,預(yù)測嬰幼兒哮喘的臨床指征,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)生診斷父母患有哮喘1、醫(yī)生診斷患有過敏性鼻炎2、醫(yī)生診斷有異位性皮炎2、喘息而不是感冒3、嗜酸粒細(xì)胞增多,,,,,,預(yù)測哮喘的不嚴(yán)格指標(biāo)：早期喘息加至少主要指標(biāo)2項(xiàng)中1項(xiàng)或次要指標(biāo)3項(xiàng)中2項(xiàng)。預(yù)測哮喘的嚴(yán)格指標(biāo)：早期

20、反復(fù)喘息加至少2項(xiàng)主要指標(biāo)或3項(xiàng)次要指標(biāo)中2項(xiàng)。,兒童哮喘的鑒別診斷 毛細(xì)支氣管炎： 氣管、支氣管異物： 喉軟骨軟化病： 氣管支氣管軟化癥： 支氣管淋巴結(jié)結(jié)核： 胃食道返流：心源性哮喘：,診斷,治療,哮喘急性發(fā)作期的治療：快速解除支氣管痙攣，糾正呼吸衰竭哮喘慢性持續(xù)期和臨床緩解期的治療,治療,2006 GINA,,推薦治療方案,治療,治療,2006 GINA,控制：維持并確定最低控制治療級別,部分控制：考慮升級