中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)

1、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù),主講：馬金,運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù),（一）概念（二）治療原則（三）治療方法,（一）概念,運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)（MRP） ：是由澳大利亞物理治療師Carr和Shepherd提出的一種運(yùn)動(dòng)療法，近年來(lái)開(kāi)始受到我國(guó)康復(fù)醫(yī)療人員的重視。MRP的基本觀點(diǎn)：腦卒中后患者喪失了在發(fā)病前已掌握并能熟練運(yùn)用的日常生活活動(dòng)的能力，此方法重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要對(duì)患者進(jìn)行早期康復(fù)，并鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與反復(fù)訓(xùn)練，尤其是在早期盡可能開(kāi)始訓(xùn)練患者重新學(xué)習(xí)喪失了的運(yùn)動(dòng)功能

2、，并掌握這些運(yùn)動(dòng)的技巧。,（一）概念,Carr等把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練看作是一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過(guò)程。這個(gè)理論是根據(jù)運(yùn)動(dòng)科學(xué)、生物力學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、認(rèn)識(shí)心理學(xué)等為基礎(chǔ)，并把作業(yè)和功能動(dòng)作看成是它的向?qū)?，按照科學(xué)的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法對(duì)患者進(jìn)行再教育、再訓(xùn)練，讓患者盡早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。此法主要用于腦卒中患者，也可用于其它運(yùn)動(dòng)障礙的患者。,（二）治療原則,1、強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)參與及反復(fù)訓(xùn)練：治療師作為指導(dǎo)者，可以誘導(dǎo)患者參與分析自己存

3、在的功能障礙、問(wèn)題的關(guān)鍵以及原因，再通過(guò)練習(xí)去解決所存在的問(wèn)題，并反復(fù)練習(xí)。2、治療時(shí)，首先要對(duì)患者存在的主要問(wèn)題點(diǎn)即已經(jīng)喪失的動(dòng)作進(jìn)行分析，并找出影響這個(gè)動(dòng)作形成的障礙點(diǎn)，然后指導(dǎo)患者按照正常的運(yùn)動(dòng)方式去學(xué)習(xí)，以克服障礙。（要求治療師必須具備生物力學(xué)、神經(jīng)學(xué)、認(rèn)知及生理等方面的知識(shí)）,（二）治療原則,3、制定訓(xùn)練方案時(shí)，要與作業(yè)活動(dòng)、日常生活的功能動(dòng)作有緊密聯(lián)系。當(dāng)患者的作業(yè)練習(xí)不能完成時(shí)，再考慮讓患者練習(xí)運(yùn)動(dòng)成分。4、注重環(huán)

4、境的重要性：Carr等認(rèn)為，要使患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙得到最大程度的恢復(fù)，就要給他們提供一個(gè)適合患者學(xué)習(xí)的環(huán)境，適宜的環(huán)境可以刺激腦功能的適應(yīng)和重組。可以讓患者在訓(xùn)練室學(xué)習(xí)，也可將患者轉(zhuǎn)移到另外一個(gè)環(huán)境，此環(huán)境要模仿真正的生活條件，訓(xùn)練時(shí)要有正確的訓(xùn)練順序。,（二）治療原則,5、視覺(jué)反饋和語(yǔ)言反饋的重要性：Carr等認(rèn)為患者可通過(guò)視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和手法指導(dǎo)，使患者清楚地了解自己所做的是否正確、所做的用途等，并不斷激發(fā)起患者的學(xué)習(xí)動(dòng)力，使患者重新學(xué)

5、到有效的運(yùn)動(dòng)作業(yè)能力。在學(xué)習(xí)早期，口頭和視覺(jué)指令是主要的，而間斷應(yīng)用觸覺(jué)指令可以加強(qiáng)視覺(jué)指令。,補(bǔ)充：易化模式與運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)模式的比較,（1）正常運(yùn)動(dòng)控制 （2）技巧獲得 （3）運(yùn)動(dòng)失控 （4）功能恢復(fù),（1）正常運(yùn)動(dòng)控制,易化模式：用感覺(jué)指導(dǎo)或改正進(jìn)行著的運(yùn)動(dòng)，它由外部感受器，特別是視覺(jué)進(jìn)行調(diào)整；本體感覺(jué)：使我們能依據(jù)肢體肌肉的運(yùn)動(dòng)及當(dāng)時(shí)所處的位置的信息來(lái)更改運(yùn)動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)模式：認(rèn)為大多數(shù)熟練的運(yùn)動(dòng)不是依靠計(jì)

6、劃好的神經(jīng)對(duì)肌肉輸出的模式，而是靠反復(fù)學(xué)習(xí)而在腦中形成的運(yùn)動(dòng)程序。,（2）技巧獲得,易化模式：用引發(fā)正常運(yùn)動(dòng)的刺激方式來(lái)學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)，盡管刺激有時(shí)能引出正確的運(yùn)動(dòng)，但當(dāng)除去誘發(fā)和強(qiáng)化的刺激時(shí)，患者常又回到異常模式。把患者看作是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式的接受者。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)模式：根據(jù)現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)，采取主動(dòng)學(xué)習(xí)的態(tài)度，反復(fù)改善技術(shù)，不斷解決問(wèn)題。認(rèn)為患者是運(yùn)動(dòng)問(wèn)題的主動(dòng)解決者，治療人員應(yīng)根據(jù)患者的功能情況，通過(guò)一系列合適的作業(yè)使患者改善病情。,（3）運(yùn)

7、動(dòng)失控,易化模式：用腦的等級(jí)結(jié)構(gòu)觀點(diǎn)闡述腦損傷后出現(xiàn)的異常運(yùn)動(dòng)模式及痙攣等，只用神經(jīng)生理學(xué)來(lái)解釋運(yùn)動(dòng)障礙。而近年有人指出，拮抗肌的痙攣不能解釋運(yùn)動(dòng)緩慢的原因，肌電圖表明是由于主動(dòng)肌激活不充分所致。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)模式：認(rèn)為神經(jīng)缺損后的運(yùn)動(dòng)障礙是神經(jīng)組織的缺失及代償造成的，故早期干預(yù)以阻止消極的代償方法及指導(dǎo)恢復(fù)過(guò)程，使患者達(dá)到最大可能的恢復(fù)是很重要的。,（4）功能恢復(fù),易化模式：認(rèn)為腦損傷后的恢復(fù)遵循類似嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律，即近端到遠(yuǎn)端

8、的順序。學(xué)習(xí)模式：認(rèn)為此觀點(diǎn)過(guò)于刻板。有研究表明，嬰幼兒發(fā)育的進(jìn)展，近端和遠(yuǎn)端的控制是平行的，而不分前后順序。同時(shí)，在考慮運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)時(shí)要分析發(fā)生行為的前后關(guān)系和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的環(huán)境特點(diǎn)。,（三）治療方法,1、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的方案 2、訓(xùn)練活動(dòng)計(jì)劃的制訂 3、訓(xùn)練內(nèi)容和方法,1、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的方案,本方案強(qiáng)調(diào)日常生活中運(yùn)動(dòng)控制的特殊訓(xùn)練，是使患者再獲得運(yùn)動(dòng)作業(yè)能力的關(guān)鍵。方案主要包括以下7個(gè)組成部分：上肢功能；口面部功能；坐起；坐

9、位平衡；站起與坐下；站立平衡；行走訓(xùn)練。,1、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的方案,本方案所包含的日常運(yùn)動(dòng)作業(yè)的再學(xué)習(xí)，內(nèi)容是患者在治療師的幫助下，練習(xí)那些發(fā)病前所熟悉的作業(yè)，在訓(xùn)練中，治療師要介紹患者目前情況，解釋訓(xùn)練動(dòng)作的作用，反饋信息，并為患者創(chuàng)造運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)的環(huán)境。整個(gè)方案的主要目的：使患者有意識(shí)地練習(xí)特定的運(yùn)動(dòng)作業(yè)活動(dòng)，提高患者對(duì)自己能力方面的認(rèn)識(shí)并促進(jìn)其肌肉活動(dòng)和控制能力。,1、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的方案,康復(fù)的環(huán)境也是促進(jìn)患者學(xué)習(xí)的重要過(guò)程。

10、患者在康復(fù)治療室能完成的訓(xùn)練動(dòng)作，并不能說(shuō)明此患者已能獨(dú)立完成，只有當(dāng)患者在各種情況下和各種變化的條件下均能不假思索的完成，才能說(shuō)明患者已經(jīng)掌握了此種作業(yè)。為使患者能夠掌握各種作業(yè)的能力，需要練習(xí)大量的作業(yè)。,2、訓(xùn)練活動(dòng)計(jì)劃的制訂,根據(jù)日常生活的基本功能動(dòng)作進(jìn)行制訂，概括為4個(gè)步驟。 功能動(dòng)作的分析,,練習(xí)喪失的成分,,練習(xí)功能動(dòng)作,,將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到日常生活中去,3、訓(xùn)練內(nèi)容和方法,（1）上肢的功能訓(xùn)練

11、（2）口面部功能訓(xùn)練（3） 從仰臥到床邊坐起訓(xùn)練（4） 坐位平衡訓(xùn)練（5） 站起與坐下訓(xùn)練（6）站立平衡訓(xùn)練（7）行走訓(xùn)練,（1） 上肢的功能訓(xùn)練,1）上肢的基本運(yùn)動(dòng)成分 2）正常的上肢功能動(dòng)作 3）按訓(xùn)練方案的程序進(jìn)行訓(xùn)練 ① 分析偏癱患者上肢常見(jiàn)的問(wèn)題② 上肢功能練習(xí)③ 日常生活活動(dòng)的練習(xí),1）上肢的基本運(yùn)動(dòng)成分,肩：外展、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋；肘：伸展、屈曲；前臂：旋前、旋后；腕：橈側(cè)偏、

12、尺側(cè)偏、屈伸；拇指對(duì)掌、對(duì)指、指間和掌指關(guān)節(jié)的屈伸等。,2） 正常的上肢功能動(dòng)作,上肢的功能：從不同方位抓握、釋放、移動(dòng)物體；手中的物體可在不同方向轉(zhuǎn)動(dòng)；可同時(shí)使用雙手。手的功能：手的抓握、釋放、操作物體。,①分析偏癱患者上肢常見(jiàn)的問(wèn)題,肩胛帶活動(dòng)受限：外旋、前伸差；肩胛帶壓低；肩外展和前屈差或不能維持這些動(dòng)作，患者過(guò)度上抬肩帶或用軀干側(cè)屈進(jìn)行代償活動(dòng)；肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋；屈肘、前臂旋前旋后障礙；拇指外展和外旋困難；拇對(duì)指

13、困難；,①分析偏癱患者上肢常見(jiàn)的問(wèn)題,伸腕抓握困難：由于屈腕肌活動(dòng)差，指長(zhǎng)屈肌群收縮時(shí)，除屈指外也起屈腕作用；手放開(kāi)物體困難：放開(kāi)物體時(shí)過(guò)度伸展拇指及其他手指，通常帶有一些屈腕（不屈腕不能放開(kāi)物體）；當(dāng)抓住或拾起一個(gè)物體時(shí)，前臂有過(guò)度旋前的傾向；,②上肢功能練習(xí),上肢肌肉收縮并伸向物體的運(yùn)動(dòng)控制:肌肉常常容易在特定長(zhǎng)度下用離心收縮而不使用向心收縮的方式開(kāi)始被激活維持肌肉長(zhǎng)度，防止肌攣縮：誘發(fā)手功能運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練:,（2）口面

14、部功能訓(xùn)練,1）正常的面部功能動(dòng)作2）口面部的基本運(yùn)動(dòng)成分③ 日常生活活動(dòng)中的練習(xí)① 分析偏癱口面部常見(jiàn)的問(wèn)題② 口面部功能練習(xí)3）按訓(xùn)練方案的程序進(jìn)行訓(xùn)練,1）正常的面部功能動(dòng)作,頜、唇閉合；舌后1/3抬高關(guān)閉口腔后部；舌側(cè)緣抬高。,2）正常的面部功能動(dòng)作,主要包括吞咽、面部表情、通氣和構(gòu)成語(yǔ)言功能等。,①分析偏癱口面部常見(jiàn)的問(wèn)題,如吞咽困難；面部運(yùn)動(dòng)和表情不平衡；呼吸控制差（常表現(xiàn)為深呼吸、屏氣和控制呼氣困

15、難）。,②口面部功能練習(xí),吞咽的訓(xùn)練：包括訓(xùn)練閉頜、閉唇、舌部運(yùn)動(dòng)等；訓(xùn)練舌運(yùn)動(dòng)：治療師用食指壓舌前1/3并作水平振顫。振顫幅度應(yīng)小，并且治療師的手指在口中不應(yīng)超過(guò)5秒，然后治療時(shí)幫助患者閉頜。抬高舌后1/3：治療師示指用力下壓舌前1/3以關(guān)閉口腔后部。緊接著閉唇和頜。,②口面部功能練習(xí),面部表情的訓(xùn)練：患者在張口和閉口時(shí)，練習(xí)降低健側(cè)面部的過(guò)度活動(dòng)。治療師用手指指出哪部分應(yīng)該放松和哪部分應(yīng)該運(yùn)動(dòng)。,②口面部功能練習(xí),呼吸訓(xùn)練：

16、包括深呼吸等訓(xùn)練，患者軀干前傾，上肢放在桌子上練習(xí)深呼吸。要領(lǐng)為：深吸氣，馬上呼出，呼氣時(shí)間盡量延長(zhǎng)，或呼氣時(shí)說(shuō)“啊”。,③日常生活活動(dòng)中的練習(xí),進(jìn)餐時(shí)進(jìn)行吞咽訓(xùn)練；在病房訓(xùn)練時(shí)進(jìn)行面部表情的控制訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等。,（3）從仰臥到床邊坐起訓(xùn)練,1）坐起的基本運(yùn)動(dòng)成分2）正常的翻身坐起動(dòng)作分析3）按訓(xùn)練方案的程序進(jìn)行訓(xùn)練① 分析偏癱患者翻身坐起動(dòng)作的常見(jiàn)問(wèn)題② 翻身坐起練習(xí)③ 日常生活活動(dòng)中的練習(xí),1）坐起的基本運(yùn)

17、動(dòng)成分,頸部屈曲和側(cè)向旋轉(zhuǎn)；髖膝屈曲；肩關(guān)節(jié)屈曲肩帶前伸完成翻身；軀干側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)；伸展手臂；屈曲雙腿擺到床邊完成坐起動(dòng)作。,2） 正常的翻身坐起動(dòng)作分析,翻向左側(cè)時(shí)，頭應(yīng)屈曲轉(zhuǎn)向左側(cè)，右臂屈曲，肩帶前伸，右髖和膝屈曲立起，腳放在床上用力蹬床使身體向左側(cè)翻，這時(shí)患者頸軀干要側(cè)屈，將身體側(cè)抬，左側(cè)手臂撐床，同時(shí)將雙腿屈曲擺到床邊，完成翻身坐起動(dòng)作。,①分析偏癱患者翻身坐起動(dòng)作的常見(jiàn)問(wèn)題,患側(cè)下肢屈髖屈膝困難；肩屈曲肩帶前伸困難

18、；用健側(cè)手將自己拉起進(jìn)行代償；頸和軀干的側(cè)屈動(dòng)作常被旋轉(zhuǎn)前屈頸部來(lái)代償；用健腿幫助患腿，將雙腿移至床邊。,②翻身坐起練習(xí),旋轉(zhuǎn)、屈曲頭部的訓(xùn)練；肩、前臂屈伸訓(xùn)練；屈髖屈膝訓(xùn)練；頸部側(cè)屈訓(xùn)練等。,③日常生活活動(dòng)中的練習(xí),患者在病房中做翻身坐起訓(xùn)練；床上搭橋訓(xùn)練等。,（4）坐位平衡訓(xùn)練,1） 坐位平衡的基本運(yùn)動(dòng)成分2） 正常的坐位平衡功能動(dòng)作的分析3） 按訓(xùn)練方案的程序進(jìn)行訓(xùn)練①分析偏癱患者坐位平衡的常見(jiàn)問(wèn)題②坐位平

19、衡練習(xí)③日常生活中的練習(xí),1） 坐位平衡的基本運(yùn)動(dòng)成分,體重分配均勻；頭中立位；軀干伸展；屈髖屈膝；雙足并攏。,2）正常的坐位平衡功能動(dòng)作的分析,坐位時(shí)，患者身體重心前移、側(cè)移，或進(jìn)行各種動(dòng)作時(shí)，身體的對(duì)線均能保持在身體重心運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)，從而完成坐位的平衡。,①分析偏癱患者坐位平衡的常見(jiàn)問(wèn)題,支持面的擴(kuò)大，常見(jiàn)為雙腿分開(kāi)擺放、用手支撐在床上；運(yùn)動(dòng)不靈活，身體僵硬、不敢移動(dòng)、呼吸緊張等；移動(dòng)健側(cè)下肢代替身體重心的移動(dòng)等。,

20、②坐位平衡練習(xí),身體重心側(cè)屈、前屈的訓(xùn)練；患側(cè)上肢負(fù)重的訓(xùn)練。,③日常生活中的練習(xí),坐在輪椅上或床上進(jìn)行身體向前、向后的移動(dòng)訓(xùn)練；兩側(cè)臀部交替抬起、放下訓(xùn)練等。,（5）站起與坐下訓(xùn)練,1）站起坐下的基本運(yùn)動(dòng)成分2）正常的站起坐下動(dòng)作分析3）按訓(xùn)練方案的程序進(jìn)行訓(xùn)練① 分析偏癱患者站起坐下動(dòng)作的常見(jiàn)問(wèn)題② 站起坐下練習(xí)③ 日常生活中的練習(xí),1）站起坐下的基本運(yùn)動(dòng)成分,雙足的擺放、頸部伸展、軀干前傾、伸展髖膝站起；

21、軀干前傾、屈髖屈膝坐下。,2） 正常的站起坐下動(dòng)作分析,站起時(shí)，雙足后移，身體重心前移，軀干伸直前傾，雙肩前移越過(guò)腳尖，髖膝伸展，身體站起；坐下時(shí)，軀干前傾，髖膝屈曲使身體重心后移，坐下。,①分析偏癱患者站起坐下動(dòng)作的常見(jiàn)問(wèn)題,站起時(shí)，健肢負(fù)重多、重心前移不充分、過(guò)早伸髖伸膝等代償動(dòng)作；坐下時(shí)，用軀干和頭的屈曲代替屈髖屈膝。,②站起坐下練習(xí),正確的站起方法；正確的坐下方法；增加訓(xùn)練動(dòng)作難度的訓(xùn)練，包括從不同高度、不同

22、硬度的床上站起和坐下。,③日常生活中的練習(xí),重心前移扶物站起；輪椅上扶物站起等,（6）站立平衡訓(xùn)練,1）站立平衡的基本運(yùn)動(dòng)成分2）正常的站立平衡動(dòng)作的分析3）按訓(xùn)練方案的程序進(jìn)行訓(xùn)練① 分析偏癱患者站立動(dòng)作的常見(jiàn)問(wèn)題② 立位平衡練習(xí)③ 日常生活中的練習(xí),1）站立平衡的基本運(yùn)動(dòng)成分,雙腿分開(kāi)站立；髖膝伸展；軀干伸展；頭處于中立位，雙肩水平位等。,2）正常的站立平衡動(dòng)作的分析,站立平衡主要包括靜態(tài)立位和動(dòng)態(tài)立

23、位，如：身體前后行走，交叉邁步等。,①分析偏癱患者站立動(dòng)作的常見(jiàn)問(wèn)題,支撐面過(guò)大；運(yùn)動(dòng)不靈活；重心轉(zhuǎn)移不充分；行走時(shí)，屈髖代替踝背屈；軀干側(cè)屈代替髖外展；患側(cè)下肢支撐能力低下。,②立位平衡練習(xí),髖關(guān)節(jié)的屈伸訓(xùn)練；膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；身體重心前后移動(dòng)訓(xùn)練；患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練；增加動(dòng)作復(fù)雜性訓(xùn)練等。,③日常生活中的練習(xí),患腿負(fù)重訓(xùn)練；坐下與站立相結(jié)合訓(xùn)練。,（7）行走訓(xùn)練,1） 行走的基本運(yùn)動(dòng)成分2）正常的行走動(dòng)作的分

24、析3）按訓(xùn)練方案的程序進(jìn)行訓(xùn)練①分析偏癱患者行走動(dòng)作的常見(jiàn)問(wèn)題②行走練習(xí)③日常生活中的行走練習(xí),1） 行走的基本運(yùn)動(dòng)成分,站立相：髖關(guān)節(jié)伸展、軀干和骨盆水平側(cè)移、膝關(guān)節(jié)在足跟著地時(shí)輕度屈曲，足趾離地時(shí)伸展。擺動(dòng)相：髖關(guān)節(jié)伸展伴輕度膝關(guān)節(jié)屈曲、骨盆水平位向下側(cè)移、髖關(guān)節(jié)屈曲帶動(dòng)骨盆旋前、足跟著地時(shí)膝關(guān)節(jié)伸展及踝關(guān)節(jié)背屈。,2）正常的行走動(dòng)作的分析,站立相：足跟著地，腳掌隨即著地，軀干位于支撐腿的正上方，站立中期后，支撐側(cè)足跟離

25、地時(shí)足趾仍接觸地面。擺動(dòng)相：足趾離地大腿邁到身體的正下方，帶動(dòng)小腿向前邁步，準(zhǔn)備進(jìn)入下一個(gè)足跟著地期。,①分析偏癱患者行走動(dòng)作的常見(jiàn)問(wèn)題,站立相：伸髖及踝背屈不充分、膝關(guān)節(jié)小范圍內(nèi)的屈伸控制差、骨盆過(guò)度水平偏移；擺動(dòng)相：足趾離地時(shí)踝背屈不充分、膝關(guān)節(jié)屈曲范圍小、軀干后仰代償髖關(guān)節(jié)的屈曲動(dòng)作、重心不敢側(cè)移等。,②行走練習(xí),站立相訓(xùn)練：站立伸髖訓(xùn)練；站立膝關(guān)節(jié)小范圍的屈伸訓(xùn)練；踏步訓(xùn)練，加強(qiáng)骨盆水平前移動(dòng)作。擺動(dòng)相訓(xùn)練：膝關(guān)節(jié)的