綱五版問診

1、第三節(jié) 問診,【目的要求】1、掌握問診的方法及一般內(nèi)容2、掌握問現(xiàn)在癥狀及臨床意義,問診的意義及方法,一、 問診的意義,二、問診的方法,1、醫(yī)者態(tài)度、語言2、有目的（圍繞辨證要點）、有重點（現(xiàn)病史）、有次序（現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史）等查詢病情3、適當提示，避免誘導 4、對危重者應抓住要點扼要詢問5、及時記錄病歷、病情,問診的內(nèi)容,一、 一般情況二、個人生活史三、家族史、既往病史四、問起病五、問現(xiàn)在

2、癥狀,問現(xiàn)在癥（重點）,張景岳《十問歌》 “一問寒熱二問汗，三問頭身四問便， 五問飲食六胸腹，七聾八渴俱當辨， 九問舊病十問因，再兼服藥參機變， 婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見， 再添片語告兒科，天花麻疹全占驗.”,一、問寒熱,概念與產(chǎn)生機理詢問要點：有無寒熱、寒熱的時間、特點及兼證,寒熱的類型,（一）惡寒發(fā)熱（二）但寒不熱（三）但熱不寒（四）寒熱往來,惡寒發(fā)熱—外感表證,寒重熱輕，無汗：表

3、寒證熱重寒輕，汗出：表熱證熱輕，惡風汗出：表虛證,但寒不熱—里寒證,新病脘腹或其他局部冷痛劇烈,脈沉遲有力： 里實寒證 久病體弱畏寒，脈搏沉遲無力：里虛寒證,,但熱不寒—里熱證,按癥狀分：壯熱、潮熱、微熱1.壯熱—里實熱證2.潮熱—定時發(fā)熱或定時熱甚 陽明潮熱(熱勢高,日晡熱甚)：陽明腑實證 濕溫潮熱(身熱不揚,午后熱甚)：濕溫病 陰虛潮熱(午后或入夜低熱)：陰虛證3.微熱—內(nèi)傷病、溫熱病后期

4、按病機分：陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、小兒夏季熱,,寒熱往來—半表半里證,傷寒少陽證—寒熱往來，發(fā)無定時瘧疾—寒熱往來，發(fā)有定時,二、問汗,汗的形成及作用詢問要點：汗之有無，汗出的時間，多少，部位，冷熱及主要兼證,（一）表證辨汗,表證有汗 表熱證，外感熱邪 表虛證(太陽中風證),外感風邪表證無汗—表寒證，外感寒邪,,（二）里證辨汗,自汗：日間汗出，活動尤甚—氣虛或陽虛盜汗：睡時汗出，醒則汗止—陰虛大汗：實熱證

5、或亡陽證戰(zhàn)汗：先全身惡寒戰(zhàn)粟，接著大汗出—邪正 相爭，疾病轉折點,（三）局部汗出,頭汗 上焦邪熱上蒸 中焦?jié)駸嵘险?素體陽氣偏盛炎上 虛陽上越半身無汗—經(jīng)絡閉塞，氣血運行不周手足心汗—陰虛陽亢、中焦?jié)駸嵝男睾苟唷撟C陰汗—下焦?jié)駸嵊粽?,三、問頭身,（一）問頭部1． 頭痛 前額連眉棱骨痛—陽明經(jīng) 頭顳或一側頭痛—

6、少陽經(jīng) 部位 后枕痛連項背—太陽經(jīng) 巔頂痛—厥陰經(jīng) 頭痛連齒—少陰經(jīng) 頭痛暈沉，腹瀉自汗—太陰經(jīng),,頭痛的性質(zhì),發(fā)病急，病程短，頭痛較劇，痛無休止： 外感頭痛，屬實證 風寒頭痛 風熱頭痛 風濕頭痛發(fā)病慢，病程長，頭痛

7、較緩，時痛時止： 內(nèi)傷頭痛，屬虛證 氣虛頭痛 血虛頭痛 腎虛頭痛,,,,肝火上炎 實 肝陽上亢 痰濕內(nèi)阻 瘀血阻絡 虛 氣血兩虛 腎精虧虛,2.頭暈,,,,,,（二）

8、問周身,身痛 新病—實證：外感風寒濕邪、陽毒 久病—虛證：氣血虧虛身重：濕邪、脾氣虧虛四肢關節(jié)痛： 多見于痹證（行痹、痛痹、著痹、熱痹）腰痛：腎虛、寒濕、瘀血等,,四、問胸脅脘腹1.問胸部,胸痹—胸痛憋悶，痛引肩臂，時輕時重。 心脈運行不暢真心痛—胸背徹痛劇烈，面色青灰，手足青 至節(jié)：心脈急驟閉塞肺癰—胸悶痛而咳吐膿血腥臭痰。 熱毒蘊肺，腐肉成膿痞滿 寒

9、痞:胸滿而不痛,胸冷,咳吐涎沫,脈遲 熱痞:煩渴,脈數(shù) 虛痞：少氣,呼吸不暢,脈弱,喜太息 痰痞：咯痰多,脈滑,,,2.問脅部（肝膽） 如肝氣郁結、肝火郁滯、肝膽濕熱、血瘀、 懸飲、少陽證3.問胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、氣滯、血瘀、食滯、 胃陽虛、胃陰虛4．問腹部： 腹部部位的劃分及所屬臟腑病變 如大腹隱痛，喜溫喜按：脾胃虛寒 小腹脹痛，小

10、便不利：膀胱濕熱,五、問耳目,（一）問耳：1.耳鳴 實證：驟發(fā)，聲大如潮，按之不減或加重 肝膽火盛，上擾清竅 虛證：漸發(fā)，聲小如蟬鳴，按之減輕或暫止 肝腎陰虛、腎精虧虛、脾虛失養(yǎng),,2.耳聾 暴聾：實證，肝膽火熾、外傷、藥物 漸聾：虛證，腎精虧虛3.重聽：風邪、久病、腎精虛衰,,（二）問目,1.目痛：五風內(nèi)障 痛劇—實證，肝火上炎、風熱上攻 微痛—虛證，陰虛火旺2.目眩 實證

11、—肝陽上亢、痰濕上蒙清竅 虛證—中氣下陷、肝腎精血虧虛3.目昏—氣虛、肝血不足、腎精虧虛4.雀目—肝血不足,,六、問飲食與口味,（一）口渴與飲水1.口不渴:寒證,濕證,無明顯燥熱病證2.口渴多飲:實熱證,消渴病,汗吐下利耗傷津液3.渴不多飲： 陰虛—口干但不欲飲，潮熱，盜汗，顴紅 濕熱—口渴飲水不多，頭身困重，脘悶苔膩 痰飲—渴喜熱飲，但飲量不多，或水入即吐， 兼見頭暈目眩，胃腸有振水聲

12、瘀血—口干，但欲漱水不欲咽，舌青紫瘀斑脈澀,,（二）問食欲與食量,1.食欲減退 新病、暴?。赫龤饪剐?脾胃氣虛：食少納呆,消瘦乏力,腹脹便溏,舌淡脈虛 濕邪困脾：脘悶納呆,頭身困重,便溏苔膩 肝膽濕熱：納少厭油食,黃疸脅痛,身熱不揚 食滯內(nèi)停：厭食,噯氣酸腐,脘腹脹痛,舌苔厚膩 妊娠惡阻：停經(jīng),厭食嘔吐,脈滑數(shù)2.多食易饑 胃火亢盛：多食易饑,口渴心煩,口臭便秘,舌紅苔黃

13、 胃強脾弱：多食易饑,大便溏瀉 消渴病、癭病,,,,3.饑不欲食：胃陰不足、虛火內(nèi)擾4.偏嗜食物：蟲積或妊娠除中：久病重病患者本不能食，而突然暴食 索食—為脾胃之氣將絕,（三）問口味,口淡乏味—脾胃氣虛口甜或粘膩—脾胃濕熱口中泛酸—肝胃蘊熱口中酸餿—傷食口苦—熱證口咸一腎虛、寒證口澀—燥熱傷津、氣火上逆,七、問睡眠,生理：衛(wèi)氣晝行陽經(jīng)、陽氣盛則寤 衛(wèi)氣夜入陰經(jīng)、陰氣盛則寐病理：失

14、眠——陽不入陰 嗜睡——陽不出表,1.失眠—不易入睡，睡后易醒，或徹夜不眠，多夢 陽盛陰虛、陽不入陰、神不守舍、心神不安,心腎不交：不易入睡,心煩多夢,潮熱盜汗,腰膝酸軟心脾兩虛：睡后易醒,心悸,納少乏力,舌淡脈虛膽郁痰擾：失眠而時時驚醒,眩暈胸悶,膽怯心煩,口苦食滯內(nèi)停：失眠而夜臥不安,脘悶噯氣,腹脹,舌苔厚膩,2.嗜睡—神疲困倦，睡意很濃，經(jīng)常不自主入睡 陽虛陰盛、濕困脾

15、陽、溫病邪入心包,痰濕困脾：困倦易睡,頭目昏沉,身重脘悶,苔膩脈濡脾氣虛弱：飯后神疲倦易睡,形體衰弱,食少納呆,少氣 乏力心腎陽虛：極度衰憊,神識朦朧,困倦易睡,肢冷脈微溫病熱入營血：昏睡譫語,身熱夜甚,或斑疹,舌絳脈數(shù),八、問二便,詢問要點：二便次數(shù)、質(zhì)、量、排便感,（一）問大便,1.便次異常便秘 —大便燥結，排出困難，便次減少，甚多日不便 大腸傳導遲滯、腸道津虧 高熱

16、便秘，腹?jié)M脹痛，舌紅苔黃燥—實熱證 （熱秘）實證 面色蒼白，喜熱飲，大便秘結，脈沉遲—陰寒內(nèi)結 （冷秘）虛證 便干，舌紅少苔，脈細數(shù)—陰液虧虛（虛秘） 久病、老人或產(chǎn)后便秘—氣陰兩虛,,,,泄瀉 —大便稀軟不成形，或呈水樣，便次增多 脾失健運、水停腸道、大腸傳導亢進 脾虛：納少腹脹，大腹隱痛，大便溏泄 腎陽虛：黎明前腹痛作泄，泄后則安，腰膝酸冷

17、 傷食：脘悶噯腐，腹痛泄瀉，瀉后痛減， 肝郁脾虛：情志抑郁，腹痛作瀉，瀉后痛減,,2.便質(zhì)異常,（1）完谷不化—脾虛泄瀉、腎虛泄瀉（2）溏結不調(diào)—肝郁乘脾、脾胃氣虛 下痢膿血—痢疾 （3）便血 鮮紅—近血（痔瘡、肛裂） 黑便—遠血（消化道出血）,,3.排便感異常,（1）肛門灼熱—大腸濕熱下注（2）排便不爽—肝氣犯脾、濕熱蘊結大腸（3）里急后重—腹能窘迫，時時欲瀉，肛

18、門重 墜，便出不爽：痢疾，濕熱阻滯腸道（4）滑瀉失禁—脾腎陽虛（5）肛門氣墜—脾虛中氣下陷,（二）問小便,1.尿量異常 尿量增多—虛寒、消渴病 尿量減少—實熱證、汗吐下后、水腫病,,2.尿次異常（1）小便頻數(shù)： 膀胱濕熱：小便短赤，頻數(shù)失禁（淋證） 腎氣不固：小便澄清，頻數(shù)清長 腎陽虧虛：夜尿增多，小便清長（2）癃閉：小便不暢，點滴而出為“癃”；

19、 小便不通，點滴不出為“閉” 實證—膀胱濕熱、瘀血、結石 虛證—氣虛、腎陽不足,,,,3.排尿感異常（1）小便澀痛：濕熱蘊結膀胱（2）余瀝不盡：腎氣不固（3）小便失禁：腎氣不固、下焦虛寒（4） 遺尿 小兒—腎氣末充 成人—腎氣不足、膀胱虛衰（5）尿血：膀胱濕熱、血淋,,九、問婦女,詢問要點：經(jīng)、帶、胎、產(chǎn),十、問小兒,（一）問出生