第九章常用監(jiān)測技術與身體評估

1、第九章常用監(jiān)測技術與身體評估一、體溫測量二、脈搏、呼吸測量三、無創(chuàng)血壓測量四、有創(chuàng)血壓監(jiān)測五、心電監(jiān)測六、血糖監(jiān)測七、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測八、中心靜脈壓監(jiān)測九、一般狀態(tài)評估十、循環(huán)系統(tǒng)評估十一、呼吸系統(tǒng)評估十二、消化系統(tǒng)評估十三、神經(jīng)系統(tǒng)評估患者對疾病的應激反應和對機體機能障礙的反應，表現(xiàn)為癥狀與體征，護士可以據(jù)此評估患者的身體和情緒狀況。體溫、脈搏、呼吸和血壓被視為人體的四大生命體征，血氧飽和度、中心靜脈壓、心輸出量等則是監(jiān)測重

2、要器官功能的指標。它們是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，與病情、病程以及情緒變化等密切相關。由于這些體征及指標往往能夠顯示身體機能的微小變異，所以通過對患者生命體征、重要指標的監(jiān)測以及身體評估，護士可以及時、準確地掌握患者的客觀資料，發(fā)現(xiàn)病情變化，為患者的診斷、治療提供依據(jù)，同時有效地為患者提供專業(yè)護理服務。一、體溫測量（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識及合作程度。2.評估測量部位和皮膚狀況。3.觀察患者發(fā)熱狀況，判斷熱型。（二）

3、操作要點。1.根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測量方式（腋下、口腔、直腸）。2.腋下測溫：需擦干腋窩，將體溫計水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，10min后取出讀數(shù)。3.口腔測溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。4.直腸測溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm，3min后取出讀數(shù)。（三）指導要點。1.告知患者測量體溫的必要性和配合方法。2.告知患者測量體溫前

4、30min應避免進食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸。3.指導患者處理體溫表意外損壞后，防止汞中毒的方法。4.指導患者切忌把體溫計放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。（四）注意事項。1.嬰幼兒、意識不清或不合作患者測溫時，護士不宜離開。2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術或呼吸困難患者，禁忌測量口溫。3.進食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應推遲30min后測口腔溫度。4.腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者

5、，不宜腋下測溫；沐浴后需待20min后再測腋下溫度。2.評估動脈搏動情況及側(cè)枝循環(huán)情況。（二）操作要點。1.患者取舒適臥位，備齊用物，將配好的肝素鹽水置于加壓袋中，連接一次性壓力套裝，加壓袋充氣加壓至300mmHg，排氣備用。2.動脈置管成功后妥善固定，肝素鹽水沖洗管路，調(diào)整監(jiān)護儀至動脈血壓監(jiān)測。3.患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間（右心房同一水平）平齊的位置，調(diào)整測壓零點后開始持續(xù)監(jiān)測。4.動態(tài)觀察患者血壓、壓力波形并準確記錄

6、。（三）指導要點。1.告知患者監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓的目的及注意事項，取得患者的配合。2.指導患者保護動脈穿刺部位，防止導管移動或脫出。（四）注意事項。1.患者體位改變時，應重新調(diào)試零點，傳感器的高度應平左心室水平。2.避免測壓管路導管受壓或扭曲，保持管路連接緊密、通暢。3.經(jīng)測壓管抽取動脈血后，應立即用肝素鹽水進行快速沖洗，保持加壓袋壓力在300mmHg。4.常規(guī)每班調(diào)定零點，對監(jiān)測數(shù)據(jù)、波形有異議時隨時調(diào)零。5.在調(diào)整測壓零點、取血等操作

7、過程中嚴防氣體進入動脈。6.觀察并記錄動脈置管遠端肢體血運及皮溫情況。7.監(jiān)護儀波形顯示異常時，及時查找原因并處理。五、心電監(jiān)測（一）評估和觀察要點。1.評估患者病情、意識狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。2.觀察并記錄心率和心律變化。3.觀察心電圖波形變化，及時處理異常情況。（二）操作要點。1.根據(jù)患者病情，取平臥位或半臥位，將電極片貼于患者胸部正確位置。2.選擇恰當導聯(lián)，調(diào)節(jié)波幅，設置監(jiān)測指標的報警界限。（三）指導要點。1.告知患者心電

8、監(jiān)測目的，配合事項，取得合作。2.指導患者不要自行移動或者摘除電極片，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應及時向醫(yī)護人員說明。（四）注意事項。1.放置電極片時，應避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時電極板的放置部位。2.密切監(jiān)測患者異常心電波形，排除各種干擾和電極脫落，及時通知醫(yī)生處理；帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。3.定期更換電極片及其粘貼位置。4.心電監(jiān)護不具有診斷意義，如需更詳細了解心電圖變化，需做常規(guī)導聯(lián)心電圖。六