嬰幼兒嘔吐的影像學(xué)檢查

1、,新生兒胃容量小，呈水平位幽門括約肌發(fā)育較好而噴門括約肌發(fā)育較差，食管括約肌較松弛，腸道蠕動的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能及分泌胃酸和蛋白酶的功能較差，故易發(fā)生嘔吐。嘔吐易導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息，可引起水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。較長時間的嘔吐易導(dǎo)致營養(yǎng)不良。,,,病因及臨床特點,引起新生兒嘔吐的病因復(fù)雜，分內(nèi)科疾病及外科疾病。,與內(nèi)科疾病有關(guān)的嘔吐,溢乳喂養(yǎng)不當(dāng)胃粘膜受刺激（1）咽下綜合征（2）胃內(nèi)血液貯存或出血（3）藥物副作用（4）按壓

2、腹部,,胃腸道功能失調(diào)（1）胃食管返流 生理性：與食管肌肉神經(jīng)發(fā)育不全有關(guān)，與賁門括約肌發(fā)育差，胃呈水平位，張力較高有關(guān)。吐物多為乳汁，量少，生長發(fā)育正常，采取半臥位及右側(cè)臥位即不吐。1-2個月后可痊愈。,,,病理性：食管下端括約肌功能不全，使食管下端括約肌靜息壓下降或暫時性松弛。食管蠕動和廓清能力下降。胃排空延遲，胃內(nèi)壓增加。,,（2）賁門松弛與賁門痙攣：．賁門失弛緩：呈間隙性吞咽困難、喂乳后即有乳汁溢出隨年齡增長而

3、逐漸緩解。鋇餐透視下賁門口狹窄，而食管擴(kuò)張。賁門痙攣在新生兒少見。（3）幽門痙攣：幽門括約肌痙攣，多在生后一周內(nèi)發(fā)病，噴射性嘔吐，呈間隙性。吐乳汁，偶爾有少量乳凝塊，無膽汁。胃型及蠕動波均較少見。B超檢查幽門肌層不肥厚 。,,（4）胎糞性便秘：,因胎糞稠厚、積聚在乙狀結(jié)腸及直腸內(nèi)，生后48小時后尚未開始排胎便或排便量過少、則可出現(xiàn)一過性低位性腸梗阻癥狀。吐物有膽汁，或褐黃色糞便狀物。腹壁見腸型及蠕動波，并可觸及干硬的糞塊。腹部X線平片

4、可見小腸、結(jié)腸充氣，或有胎糞顆粒陰影。肛查或灌腸癥狀即可緩解，不再復(fù)發(fā)。,,（5）新生兒便秘：早產(chǎn)兒常見,3-5天或更長時間排便一次，甚至須用甘油通便才能排出，可有腹脹及嘔吐，通便后癥狀即消失，有發(fā)復(fù)，滿月后自行緩解 （6）麻痹性腸梗阻：低鉀性腸麻痹，中毒性腸麻痹,,,,,感染 以腸道感染最為多見,嘔吐物為胃內(nèi)容物 ，也可有膽汁，伴腹瀉，極易合并水電解質(zhì)紊亂。 腸道外感染引起的嘔吐以上呼吸道感染、肺炎、敗血癥等最為多見。顱內(nèi)壓

5、升高 除腦膜炎外，常見有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫等所致的顱內(nèi)壓升高。噴射性，為乳汁或乳凝塊，有時有咖啡色血性物，極少有膽汁。用脫水劑降壓后嘔吐即消失。,,遺傳代謝?。焊鞣N氨基酸代謝障礙，除嘔吐外常有驚厥和生長發(fā)育障礙，排泄物中有特殊的氣味或顏色；各種糖代謝障礙除嘔吐外，常有腹瀉、黃疸、肝大或白內(nèi)障。各種羥化酶缺陷所致的腎上腺性腺綜合征，除嘔吐外，腹瀉、色素沉著、性征異常及低鈉高鉀性脫水也很常見，并可有腎上腺危象 。,與外科疾病有關(guān)的嘔吐,（

6、一）先天性腸發(fā)育畸形 主要是與胎兒原腸發(fā)育障礙有關(guān)的疾病，分為前、中、后原腸發(fā)育障礙,1、與前原腸有關(guān)的疾?。阂虿∽冊谑改c壺腹部總膽管入口以上，故吐物無膽汁為主要特征。,食管閉鎖與食管氣管瘺,病理分五型：Ⅰ型：食管近、遠(yuǎn)端均閉鎖，無食管氣管瘺，約占6%。Ⅱ型：食管近段有瘺與氣管相通，食管遠(yuǎn)端呈盲端，此型較少。Ⅲ型：食管近端閉鎖呈盲端，遠(yuǎn)端有瘺與氣管相通，約占85%-93%。Ⅳ型：食管近、遠(yuǎn)端均與氣管相通。Ⅴ型：食管無閉

7、鎖、僅有食管氣管瘺。,臨床表現(xiàn)：發(fā)病率1：3000母親羊水過多，患兒多于生后唾液特多帶泡沫的唾液從口腔、鼻腔涌出。典型的癥狀是第一次喂奶或水時出現(xiàn)，吸吮一、二口后即開始咳嗽、奶從口鼻噴出，同時呼吸困難、紫紺，吸后趨于正常。以后反復(fù)如此。插胃管受阻體檢發(fā)現(xiàn)腹部膨脹，叩診呈鼓音。,,X線表現(xiàn)：胸腹平片：大多數(shù)均有吸入性肺炎。有時上縱隔內(nèi)可見超出氣管寬度的充氣盲囊影。由于食管遠(yuǎn)段與氣管有瘺相通，腹部腸管可充氣。平片不能確診。胃腸造

8、影：可確診，通常導(dǎo)管插入10－12cm后受阻、卷曲、返回口腔。其下極一般代表盲端位置約在C6-T7水平，多數(shù)位于T2－T4水平。可注入少量造影劑，觀察盲端的位置，有無瘺口。,先天性肥厚性幽門狹窄,發(fā)病率:男多于女，約5：1幽門環(huán)肌肥厚所致幽門管狹窄,而引起機(jī)械性腸梗阻。臨床:多于生后2－4周開始嘔吐，(7-10天,2-3個月)逐漸加重呈噴射狀，吐物為乳汁及乳凝塊，無膽汁。量多、噴射有力。吐后想吃，大小便少，日漸消瘦、呈“小老頭”面容。

9、可致堿中毒。體檢:上腹部膨脹,常見到明顯的胃型及由左向右的胃蠕動波。右上腹可捫及橄欖樣腫塊(肥厚的幽門)B超檢查可測定肥厚幽門肌層的厚度4-7毫米.(3毫米)稀鋇餐可見胃擴(kuò)大， 排空時間延長。幽門管狹窄延長鳥嘴狀的幽門管入口，即可確診手術(shù)。手術(shù)較簡單而效果良好。,胃扭轉(zhuǎn) （胃折疊）,機(jī)理：胃的韌帶松弛，胃呈水平位，胃體沿著噴門、幽門線，由右到左扭轉(zhuǎn)，暫時性的胃體變位扭曲。臨床：發(fā)生于24小時以后或更晚。為非噴射性，吃奶后，移動

10、患兒時更明顯。吐物為乳汁、鋇餐可確診，胃大彎位于胃小彎之上，有雙胃泡雙液面。 治療采用半豎立體位喂養(yǎng)法,1-2個月癥狀 即逐漸消失,膈疝,機(jī)制：腹腔臟器通過橫膈的薄弱或缺損之處而部分進(jìn)入胸腔所引起的疾病以后外側(cè)膈疝最常見。又稱胸腹裂孔疝或Bochdalek疝。疝孔大多位膈之后外側(cè)，85％－90％ 。臨床：在新生兒期除外先心，首先想到該病。即出現(xiàn)癥狀者大多并發(fā)有同側(cè)的肺發(fā)育不全。氣急、呼吸困難、甚至發(fā)紺、嘔吐少見等。體檢；胸部腸鳴音

11、（特征性）X線檢查：患側(cè)胸腔有腸曲影，心臟縱隔向?qū)?cè)移位。,食管裂孔疝,機(jī)理；是先天性膈肌發(fā)育缺陷，使部分胃通過食管裂孔進(jìn)入胸腔。分食管裂孔滑動疝，（90%）和食管旁疝。臨床：主要表現(xiàn)為嘔吐和體重不增。 85%的患兒于生后第一周內(nèi)即可出現(xiàn)嘔吐，立位時不吐，平位時加重。如伴有胃食管返流，嘔吐更加重，可呈噴射，不含膽汁，可含棕色或咖啡色血液，一般以乳汁為主。嚴(yán)重者可引起脫水和電解質(zhì)紊亂。體重下降。X線表現(xiàn)：胸腔內(nèi)有胃泡影。鋇餐檢查：

12、胃的一部分或大部分自食管下一側(cè)突入胸腔，賁門仍在膈下。可到一歲半。當(dāng)能直立位時消失。一歲以內(nèi)一般非手術(shù)治療，成功率75%，10-15%嚴(yán)重的須手術(shù)復(fù)位，再行胃折疊術(shù)。10-15%需要長期內(nèi)科治療，雖然85-90%患兒對內(nèi)科治療有效，以后隨訪有1/3-1/2患兒在X線復(fù)查仍有滑動疝，但無癥狀。,概述:上端起始于總膽管開口處以下，下端止于橫結(jié)腸右2／3 處，包括十二指腸、空腸、回腸、回盲部、闌尾及大部分結(jié)腸。高位性者生后不久即吐，吐物

13、有綠色膽汁，也可有血液，腸型及腹脹不明顯，可排出少許胎便。低位性者 則以便秘及腹脹為突出癥狀，嘔葉出現(xiàn)較晚，常在生后3-7天開始，吐物為糞便樣物質(zhì)，有深暗綠色膽汁和(或)血液，腸型多，腸蠕動波及腸鳴音亢進(jìn)均顯著。,2、與中原腸有關(guān)的疾病,腸旋轉(zhuǎn)不良,機(jī)制：胚胎第十周左右如中腸旋轉(zhuǎn)不夠完全，則盲端停留于上腹部。小腸系膜絕大部分游離未固定于后腹壁上，結(jié)果盲腸至右側(cè)腹壁的腹膜帶或盲腸本身可壓迫十二指腸，引起不完全性高位腸梗阻，少數(shù)可完全性。

14、發(fā)病率：國內(nèi)占消化道畸形的第四位臨床：生后有胎便排出，3-5天出現(xiàn)嘔吐，含大量膽汁，間歇性為主。發(fā)生中腸扭轉(zhuǎn)則為完全梗阻，嘔吐更重，持續(xù)性，完全性便秘。影響血循環(huán)產(chǎn)生腸壞死 ，可有血便。,,體檢：腹部不脹。X線檢查：平片為雙泡征，下腹部僅有少數(shù)氣泡或空白。鋇灌腸：盲腸和升結(jié)腸位于上腹部或左側(cè)。盡快手術(shù),十二指腸閉鎖和狹窄,是新生兒常見的十二指腸梗阻原因。嘔吐是最主要的癥狀。常有母親羊過多。X線表現(xiàn)：平片：典型表現(xiàn)為“雙泡征”

15、或“三泡征”。鋇餐檢查：胃及梗阻以上腸段擴(kuò)張，幽門管增寬。鋇劑下降困難。,環(huán)狀胰,胰腺發(fā)育異常，成一環(huán)行圍繞十二指腸，引起部分性或完全性高位腸梗阻。,先天性腸閉鎖或腸狹窄,腸閉鎖在消化道畸形中不少見，男多于女，常伴有其他畸形。閉鎖以回腸最多，占50%。持續(xù)性嘔吐，有膽汁或糞汁，腹脹，無正常胎便等完全性腸梗阻表現(xiàn)，嘔吐頻繁，很快出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂等。鋇灌腸：胎兒型結(jié)腸可明確。腸狹窄較少見，有間歇性嘔吐等不完全性腸梗阻表現(xiàn)。腹部X片

16、可見狹窄上端擴(kuò)大的腸段，下端僅有少量氣體。手術(shù)是唯一的治療方法。,胎糞性腹膜炎,,胎兒期腸穿孔導(dǎo)致胎糞流入腹腔引起的腹膜無菌性、化學(xué)性炎癥，為新生兒 腹膜炎 中的較多見的一種。病死率高是新生兒嚴(yán)重的急腹癥之一。腹部X線：腹腔可見鈣化斑塊確診。臨床：新生兒腸梗阻型，完全或不完全性，低位或高位，以回腸梗阻多見。新生兒腹膜炎型。,胎糞性腸梗阻：,,本病系腸內(nèi)聚集稠厚胎糞，腸蠕動不能將其排除，而導(dǎo)致胎糞性腸梗阻，為一種常染色體隱形

17、遺傳病我國較少見國外發(fā)病率高。主因胰腺發(fā)生囊性，纖維變、胰腺腺泡萎縮、分泌減少。同時胃腸粘膜，分泌腺也有囊性纖維變，腸粘液及腸激酶缺乏，故胎糞因缺少正常的消化過程分稠厚，易聚集在回腸末端，發(fā)生回腸梗阻指檢或一般灌腸不能引出多量胎糞。須胃管注入胰酶以使胎糞軟化灌腸。,3、與后原腸有關(guān)的疾病,先天性巨結(jié)腸：男孩多見，由于腸壁副交感神經(jīng)節(jié)發(fā)育障礙，使該段腸管呈痙攣性狹窄，而近端腸腔則擴(kuò)張，腸蠕動不良。生后1-6天急性腸梗阻，胎

18、排便秘，嘔吐膽汁腹部膨脹。直腸指診：直腸壺腹空虛無糞，指檢后排出大量有惡臭的胎便及氣體，腹脹即可緩解，但2-3天后又出現(xiàn)類似癥狀。腹部X片：結(jié)腸低位腸梗阻表現(xiàn)。直腸無氣，盆腔空虛。鋇劑灌腸：2周后做，才可見擴(kuò)張段。,肛門及直腸閉鎖或狹窄,新生兒出生時應(yīng)常規(guī)做肛查，若發(fā)現(xiàn)有鎖肛，在生后3—6小時即可照腹部X光倒立側(cè)位像；若直腸內(nèi)已有氣體，且氣體離肛門皺襞較近，2cm以下者為低位性膜性鎖肛，外科處理較簡單。高位性盲端距肛門2c

19、m以上，于術(shù)較復(fù)雜。兩型均可合并各種瘺管。肛門直腸痙攣或狹窄也可引起嘔吐，但甚為少見．需行鋇灌腸檢查。,（二）.后天性器質(zhì)性因素,,壞死性小腸結(jié)腸炎 腹脹、嘔吐、便血。X線見腸脹氣、腸壁積氣或門脈積氣。,[診斷要點],一.病史, (一)嘔吐出現(xiàn)時間:1.48小時內(nèi):應(yīng)多考慮咽下羊水,顱內(nèi)出血,先天性消化道畸形,梗阻越高,嘔吐越早.每次進(jìn)食即發(fā)生嘔吐.嗆咳.青紫者應(yīng)考慮食道閉鎖.2.3-7天，可由各種感染引起，但應(yīng)除外先天性因

20、素引起的不完全性梗阻，如腸旋轉(zhuǎn)不良、巨結(jié)腸，前者多無腹脹，后者腹脹明顯。3.7天以上,應(yīng)考慮感染和喂養(yǎng)不當(dāng),可除外消化道閉鎖、咽下羊水。但決不能忽視先天性因素引起的不完全性梗阻，如腸旋轉(zhuǎn)不良、肥厚性幽門狹窄。,（二）嘔吐的方式,1、持續(xù)性嘔吐：多見于消化道完全性梗阻。2、間歇性嘔吐：多見于幽門痙攣、腸旋轉(zhuǎn)不良喂養(yǎng)不當(dāng)及大多數(shù)感染。 3、噴射性嘔吐：多見于肥厚性幽門狹窄、顱內(nèi)壓增高。,（三）嘔吐物的性狀,吐原奶

21、者，提示病變在食管。吐物有乳凝塊者，提示病變在幽門，十二指腸上端或消化道以外。吐物含膽汁者，提示病變在十二指腸壺腹總膽管開口以下。吐物含糞汁者，提示病變在回腸以下。吐物帶血者，應(yīng)除外來自母親產(chǎn)道或奶頭。,（四）、排便情況：,90-95%新生兒24小時內(nèi)排出胎便。24-48小時不排胎便提示腸梗阻，但有胎便尤其量少、灰綠、灰白時甚至正常胎便并不能除外完全性腸梗阻，胎便3-5天尚未排凈提示巨結(jié)腸。,（五）嘔吐伴發(fā)癥：,1、發(fā)熱等感染中

22、毒癥狀：提示嘔吐由感染引起，2、驚厥：提示顱內(nèi)病變，先天性代謝缺陷病，肥厚性幽門狹窄所導(dǎo)致的鹼中毒,（六）其他病史,嘔吐發(fā)生在一周以內(nèi)者，應(yīng)詢問母孕時有無羊水過多（食道閉鎖小腸高位閉鎖者之母常羊水過多）.有無缺氧、窒息、產(chǎn)傷史（易引起顱內(nèi)出血及吸入性肺炎）。有無胎膜早破、產(chǎn)程延長（易造成新生兒感染）。嘔吐發(fā)生在一、二周后應(yīng)多詢問喂養(yǎng)情況。以往有類似患兒應(yīng)多考慮有無先天性代謝缺陷病。,二、體檢,（一）腹部體檢1、有無腹脹；全腹脹提示低

23、位腸梗阻或麻痹性腸梗阻；僅上腹脹提示高位腸梗阻；但由于劇烈嘔吐高位腸梗阻可無腹脹；有腸梗阻表現(xiàn)而呈舟狀腹者應(yīng)除外膈疝。2、有無蠕動波；蠕動波由左肋緣向腹中移動，提示幽門處有梗阻；由右向左腹移動提示十二指腸以下梗阻。3、有無腫塊：右上腹有橄欖大小、硬如軟骨的腫塊提示肥厚性幽門狹窄；下腹部有較大糞塊，提示巨結(jié)腸，腰部腎形腫塊：提示腎積水或積濃。,,（二）全面檢查，注意精神狀態(tài)，有無饑餓感，有無陽性神經(jīng)征，心肺有無異常，有無其他畸形存在。

24、如內(nèi)臟轉(zhuǎn)位等，因消化道畸形小兒可有多發(fā)性畸形。如肛門閉鎖可伴食道閉鎖。（三）直腸指檢；如無胎糞排除或排便史不詳時，應(yīng)作指檢以確定腸內(nèi)有無糞便，有無直腸道閉鎖。,三、X線檢查,胸腹透視和攝片：胎兒生后空氣立即進(jìn)入胃內(nèi)，3小時可進(jìn)入結(jié)腸，一般12-24小時。整個腸道均應(yīng)充氣。借助空氣在胃腸道的關(guān)系。對決定梗阻性質(zhì)和部位在新生兒期極大。腹部立位透視可見空氣恰止于閉鎖之上，如十二指腸閉鎖可見胃和十二指腸擴(kuò)大，積氣伴有液平的“雙氣泡征”、梗阻以

25、下腸道均無充氣。如梗阻以下腸道有少量充氣則為十二指腸不完全性梗阻。如腸旋轉(zhuǎn)不良，此外還應(yīng)注意有無氣腹、心肺有無異常。透視不滿意時最好立位。臥位攝片必要時加側(cè)位或倒立位。,,腹部平片，如發(fā)現(xiàn)鈣化影，可診斷為胎糞性腹膜炎。NEC可見腸壁積氣或門脈積氣。鋇劑灌腸；如盲腸在上腹部，即可診斷為腸旋轉(zhuǎn)不良。如結(jié)腸擴(kuò)大、遠(yuǎn)端細(xì)小，排空延遲（24-48小時仍有鋇劑），可診斷為先天性 巨結(jié)腸。如結(jié)腸細(xì)小呈雞腸樣所謂胎兒型結(jié)腸，多提示有小腸閉鎖。,鋇餐檢

26、查；,嘔吐的新生兒易將鋇劑吸入氣管，造成不良后果，一般在高位和不完全性腸梗阻，經(jīng)過其他檢查未明確診斷時采用。1、賁門松弛：食管下端擴(kuò)大，腹部稍加壓，鋇劑由胃反流入食管。2。賁門痙攣、食管擴(kuò)大、賁門變細(xì)，鋇劑不易通過。3、肥厚性幽門狹窄：幽門腸腔細(xì)長如線狀，胃可擴(kuò)大，胃排空延遲。4、胃扭轉(zhuǎn)：食管粘膜與胃粘膜有交叉，胃大彎位于胃小彎之上。5、食管閉鎖，可見上端呈一盲袋。,(四)初步診斷 1．定位 消化管的定位主要根據(jù)嘔吐物的性狀

27、、嘔吐發(fā)生的時間、嘔吐的特點、便秘、腹脹腸型腹部包塊或空虛等情況，也有助于定位。 (1)上消化道：嘔吐物均無膽汁。食管及賁門疾病時嘔吐物為乳汁，而且常常有溢乳或吞咽困難；胃及幽門管疾病時，嘔吐物為乳汁及乳凝塊，也可能混有血液。若需做碘油或稀鋇餐造影時，要首先照腹部X線平片在進(jìn)行。,,(2)中消化道：嘔吐的內(nèi)容物僅含少量鮮黃色膽汁時，不易被發(fā)現(xiàn)，若置于空氣中片刻

28、，膽紅素變?yōu)槟懢G素而呈綠色，則易被發(fā)現(xiàn)。生后l—-2天內(nèi)即出現(xiàn)嘔吐，吐物含大量膽汁，腹脹不明顯或僅有胃型，則病變在十二指腸或空腸上段。嘔吐物為黃綠色糞便樣物質(zhì)，腹部有稍細(xì)的腸型及腸蠕動，則病變多在空腸下段及回腸。,,(3)下消化道：主要有便秘及腹脹，腸型較粗大，大多能觸及糞塊。·嘔吐常在生后3天出現(xiàn)。嘔吐物為棕褐色糞便樣物質(zhì)。病變大多在乙狀結(jié)腸、直腸或肛門，需行肛查、灌腸或鋇劑灌腸造影,(1)鑒別是內(nèi)科性疾病或外科性疾病,如嘔

29、吐物中有膽汁、血液及糞汁，嘔吐出現(xiàn)較早，嘔吐較重而頑固，脫水及電解質(zhì)紊亂進(jìn)展較快，則大多為外科性疾病。羊水過多(>2000m1)常示有先天性上消化道閉鎖。嘔吐不重，不含膽汁、血液及糞汁，而消化道以外 的癥狀明顯，則大多為內(nèi)科性疾病。,(2)鑒別是機(jī)械性腸梗阻或麻痹性腸梗阻：,患兒有陣陣哭叫，吐后哭叫暫緩解，腹脹而腸型明顯，腸鳴音亢進(jìn)等癥狀和體征時，屬機(jī)械性腸梗阻；反之，麻痹性腸梗阻時，患兒呻吟、腹脹而腸型不清晰、腸鳴音減弱至消失