陽(yáng)明病胃腸燥熱證

1、第二章 瀉下劑 教學(xué)大綱1.掌握本類方劑的適用范圍及應(yīng)用 注意事項(xiàng)。2.掌握：大承氣湯、大黃牡丹湯、 溫脾湯、十棗湯（服用方法）3.熟悉：大黃附子湯、麻子仁丸、 黃龍湯、濟(jì)川煎、大陷胸湯,第二章 瀉下劑,第一節(jié) 寒下,大承氣湯（《傷寒論》）,主證病機(jī)分析,邪入陽(yáng)明之腑，入里化熱,與燥屎相結(jié)，腑氣不通,,積滯內(nèi)結(jié)，迫腸中津液從旁而下,,,,熱擾神明，心神浮越,傷津劫液，筋脈失養(yǎng),陽(yáng)氣受遏，不達(dá)四肢,陽(yáng)明

2、腑實(shí)證,,熱結(jié)旁流,,,,發(fā)狂,痙病,熱厥,,,,,,,,,,,大承氣湯（《傷寒論》）,陽(yáng)明主里，統(tǒng)屬胃腸，運(yùn)化水谷，排泄糟粕，位臍腹，主四肢，為中土旁諸臟，其經(jīng)氣旺于申酉之時(shí)。,大承氣湯（《傷寒論》）,主證病機(jī)分析,陽(yáng)明腑實(shí)證,,自覺(jué)胸脘悶塞不舒,脘腹脹滿，按之有抵抗感,腸中燥屎干結(jié)不下，舌苔黃燥,腹痛拒按，大便秘結(jié)，脈實(shí)有力,痞,滿,燥,實(shí),,,,熱結(jié)旁流證,下利清水，色純青，其氣臭穢，臍腹疼痛，按之堅(jiān)硬有塊，口舌干燥，脈滑實(shí),

3、熱結(jié)為本質(zhì)，旁流為假象。以大承氣湯治療熱結(jié)旁流，屬“通因通用”治法,系由實(shí)熱內(nèi)結(jié)，阻滯氣機(jī)，陽(yáng)氣不能布達(dá)四肢所致，為真熱假寒證。,熱厥,以本方治療，屬“寒因寒用”治法。,痙病,發(fā)狂,系由熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)而攣急所致,為胃腸實(shí)熱上擾心神所致,,,大承氣湯 ---治法,,峻下熱結(jié)、急下存陰,邪入陽(yáng)明之腑，入里化熱,,釜底抽薪,大承氣湯方義分析,君,臣,佐,大黃四兩12克,苦寒通降,瀉下實(shí)熱積滯,芒硝三合9克,咸寒潤(rùn)降,瀉熱通便,軟堅(jiān)潤(rùn)燥,厚

4、樸半斤24克,下氣除滿,枳實(shí)五枚12克,行氣消痞,,大承氣湯煎服法：,,先煎枳樸,后下大黃,芒硝溶服,“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩?！?（《傷寒來(lái)蘇集》）,,大承氣湯方名釋義,本品味多性猛，瀉下力強(qiáng)，可 熱結(jié)，承順胃氣下行，故名大承氣湯。,者：柯韻伯曰;“味多性猛，制大其服，因名越大?！?者：汪昂曰：“承，順也，十劑曰通可去滯，泄可 去閉，使滯者利而閉者通，正氣得舒，故曰承氣”,大,承,峻下,大承氣湯臨

5、床運(yùn)用,辨證要點(diǎn),痞滿燥實(shí)四癥俱全。,使用注意,體虛慎用。中病即止。,寒下法的代表方。,舌苔黃燥起刺,舌苔焦黑燥裂,舌苔黃燥起刺,舌苔焦黑燥裂,附方：1、小承氣湯（《傷寒論》）,組成：大黃四兩 厚樸二兩 枳實(shí)三枚大者功用：輕下熱結(jié)。主治：陽(yáng)明腑實(shí)輕證。譫語(yǔ)潮熱，大便秘結(jié)，胸腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。,2、調(diào)胃承氣湯（《傷寒論》）,組成：大黃四兩 甘草二兩 芒硝半升功用：

6、緩下熱結(jié)。主治：陽(yáng)明病胃腸燥熱證。大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹痛，或?yàn)樽d語(yǔ)，舌苔正黃，脈滑數(shù)；以及胃腸熱盛而致發(fā)斑吐衄，口齒咽喉腫痛等。,3、復(fù)方大承氣湯（《中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥》）,組成：厚樸 炒萊菔子 枳殼 桃仁 赤芍 大黃 芒硝功用：通里攻下，行氣活血。主治：?jiǎn)渭冃阅c梗阻屬于陽(yáng)明腑實(shí)而氣脹較明顯者。,本方主治何證，病機(jī)為何？三承氣湯如何鑒別使用？,思考題：,案例欣賞,痙厥,孟河金奎官，發(fā)熱，有汗不解，

7、脘痞作痛，神昏譫語(yǔ)，時(shí)常驚厥，口干苔黃，中心灰黑厚膩。醫(yī)皆束手無(wú)策，請(qǐng)余診之，脈來(lái)沉實(shí)而滑，此陽(yáng)明內(nèi)熱，非急下存陰，不能挽救。酒炒大黃五錢(qián)，芒硝三錢(qián)，枳實(shí)一錢(qián)，厚樸一錢(qián)，一劑，大便暢行二次，熱退神清，驚厥皆止。以粳米熬粥，緩緩與服。約兩日，即知饑而愈。 孟河四家醫(yī)集，費(fèi)繩甫醫(yī)話醫(yī)案,大黃牡丹湯（《金匱要略》）,主治證侯病機(jī)分析：,腸癰初起，濕熱

8、郁滯證,,郁結(jié)成癰，右少腹疼痛拒按，甚則腫痞。,小便自調(diào)。,時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗惡寒。（腸癰已成）,舌苔薄膩而黃，脈滑數(shù)。,濕熱搏結(jié)氣血,濕熱郁滯腸中，不涉膀胱,氣血郁滯，營(yíng)衛(wèi)失和,濕熱郁蒸,,,,,大黃牡丹湯 ---治法,,瀉熱破瘀，散結(jié)消腫,腸癰初起，濕熱郁滯證,,大黃牡丹湯方義分析,臣,佐,芒 硝,桃 仁,冬瓜子,瀉熱導(dǎo)滯,軟堅(jiān)散結(jié),活血破瘀,清熱利濕,消癰排膿,,,助,君,大 黃,丹 皮,瀉下逐瘀,除濕熱,清熱

9、涼血,活血散瘀,助,,大黃牡丹湯配伍特點(diǎn),瀉下,清利,破瘀,,大黃,芒硝,冬瓜仁,桃仁,本方合三法于一方,,,丹皮,,,大黃牡丹湯臨床運(yùn)用：,辨證要點(diǎn),右下腹疼痛拒按，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。,使用注意,腸癰潰后，以及老人、孕婦、產(chǎn)后或體虛者不宜使用。,舌 苔 黃膩,案例欣賞,腸癰,初診：痛在臍右斜下一寸，西醫(yī)所謂闌尾炎 脈大而實(shí)，當(dāng)下之，用仲景法。生軍五錢(qián)， 芒硝三錢(qián)，桃仁五錢(qián)，冬瓜仁一兩丹皮一兩。二診：痛

10、已略減，右足拘急，不得屈伸，伸則牽中 通，宜芍藥甘草湯。赤白芍各五錢(qián)，生甘草 三錢(qián)，炙乳沒(méi)各三錢(qián)。三診：右足已伸，腹中劇痛如故，仍宜大黃牡丹湯 以下之。生川軍一兩，芒硝七錢(qián)（沖）桃仁 五錢(qián)，冬瓜仁一兩，丹皮一兩。 （曹穎甫醫(yī)案）,案例欣賞,西醫(yī)之闌尾炎屬于中醫(yī)之腸癰范圍。本案患者痛在

11、臍右斜下一寸，脈大而實(shí)。醫(yī)者用仲景之大黃牡丹湯以下之，可謂用意頗深。曹穎甫曰：腸癰一證舍大黃牡丹湯以外，別無(wú)良法。本案曹氏抓住患者脈證俱實(shí)，故敢放膽施治，獲得痊愈。,第二節(jié) 溫下,適用病證：里寒積滯實(shí)證,溫脾湯《備急千金要方》,溫脾湯主治病機(jī),寒積阻于腸道,脾陽(yáng)不足,腹痛便秘，臍下絞結(jié)繞膠不止。,,手足不溫，苔白不渴脈沉弦而遲。,陽(yáng)虛寒積證,,,,,溫脾湯 ---治法,,攻下冷積，溫補(bǔ)脾陽(yáng),陽(yáng)虛寒積證,,溫脾湯方義分析,大黃,附子

12、,君,芒硝,干姜,臣,當(dāng)歸,人參,佐,甘草,使,瀉下,瀉下,溫陽(yáng),溫陽(yáng),補(bǔ)氣,補(bǔ)血,調(diào)和,,,助,助,“去性存用”,,,,溫脾湯配伍特點(diǎn)：,溫通、瀉下、補(bǔ)益三法兼?zhèn)洌匮a(bǔ)于攻下之中，溫陽(yáng)以祛寒，攻下不傷正。,溫脾湯臨床運(yùn)用,腹痛，便秘，手足不溫，苔白，脈弦。,辨證要點(diǎn),苔白,本方用大黃目的何在？如何理解“去性存用”法？,思考題：,案例欣賞,高某，女。平素有習(xí)慣性便秘，此番有六日未大便。大凡暴秘可瀉，久秘不可瀉。瀉藥只能取決于一時(shí)，停

13、藥則其秘如故。面色不華，脈軟，用藥以振奮腸機(jī)能。方藥：全當(dāng)歸、杭白芍、生麥芽個(gè)12克 生白術(shù)、薤白頭、生雞金各9克 廣木香6克炙草3克。二診：服上方無(wú)效，余千金溫脾飲，方藥：黨參、熟大黃、元明粉（分沖)各9克 干姜、炙草各3克 熟附塊（先煎）6克 當(dāng)歸12克。服后3小時(shí)即效。 （章次公醫(yī)案）,便秘,案例欣賞（分析）,本案屬冷積便秘。該患者平素有習(xí)慣便秘，初用健脾溫

14、通之劑，藥輕病重，無(wú)濟(jì)于事。然面色不華，脈軟，也反映出脾之功能受到影響。用溫脾湯以攻逐冷積，溫補(bǔ)脾陽(yáng)，使陰寒得去，積滯得出，此方證響應(yīng)，其療效章顯，方治頗有精義。,第三節(jié) 潤(rùn)下,適用病證：腸燥津虧，大便秘結(jié)證。,麻子仁丸（脾約丸） 《傷寒論》,麻子仁丸主證病機(jī)分析,胃腸燥熱，脾約便秘證,,指津液不足而大便秘結(jié)的一種病證。多因脾的運(yùn)化功能失調(diào)，散津功能被制約，致使腸中津液不足，故大便干結(jié)難解。,脾的運(yùn)化水

15、津,上輸而走水道,下行而滋潤(rùn)腸道,《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！?《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液。”胃家，如《靈樞·本輸》所說(shuō)：“大腸小腸皆屬于胃?！彼蜻\(yùn)行于腸道，則使大便正常有序而不溏不硬。,,,水飲,胃,脾,肺,膀胱,全身,,,,,,,胃熱,,小便數(shù),腸燥,直入膀胱,大小腸,麻子仁丸 ---治法,,潤(rùn)

16、腸泄熱，行氣通便,胃腸燥熱，脾約便秘證,,麻子仁,杏仁,白芍,君,臣,大黃,枳實(shí),厚樸,佐,佐使,白蜜,麻子仁丸方義分析,潤(rùn)腸,潤(rùn)腸,降肺,斂脾陰,緩急止痛,制枳樸之燥,潤(rùn)腸,輕下熱結(jié),小承氣湯,潤(rùn),攻,,,麻子仁丸配伍特點(diǎn),下不傷正,潤(rùn)不滋膩,攻潤(rùn)結(jié)合,,小承氣湯,,質(zhì)潤(rùn)多脂的麻仁、杏仁、芍藥、白蜜,麻子仁丸臨床運(yùn)用,辨證要點(diǎn),使用注意,本方劑型服法特點(diǎn),大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津。,丸劑，每服10小丸。漸加，以知為度。意在緩下

17、，實(shí)屬潤(rùn)腸通便為主之劑。,年老體虛，津虧血少者，以及孕婦應(yīng)慎用或忌用。,思考題：,麻子仁丸與小承氣湯主證有何區(qū)別？小承氣湯：有腹證（證較重）麻子仁丸：無(wú)腹證，無(wú)腹痛及拒按癥狀?！安桓聼o(wú)所苦”,為什么稱麻子仁丸為緩下之劑？1、本方無(wú)腹證；2、本方以潤(rùn)養(yǎng)為主，瀉下為輔。3、用蜂蜜緩小承氣之峻烈之性。4、丸劑為緩。,思考題：,案例欣賞,曾治病人劉某，男，28歲。大便燥結(jié)，五六日一行，每次大便困難異常，往往用力太過(guò)而汗出如雨，

18、口唇發(fā)干，以舌舐之則起厚皮如痂，撕則唇破出血，其脈沉滑，舌苔干黃，是胃強(qiáng)脾弱之脾約證。因脾榮在唇，故脾陰不足，當(dāng)唇燥干裂。用麻子仁丸一劑而愈。（劉渡舟）,脾約,第三節(jié) 潤(rùn)下,適用病證：腸燥津虧，大便秘結(jié)證。,濟(jì) 川 煎 《景岳全書(shū)》,濟(jì)川煎主證病機(jī)分析,腎虛陽(yáng)氣不足，精津虧乏之便秘證,,腎主五液，開(kāi)竅于二陰而司二便。,濟(jì)川煎主治病機(jī),腎陽(yáng)不足，氣化無(wú)力,腎虛精虧，腸失濡潤(rùn),便秘，小便清長(zhǎng),,大便秘結(jié)難

19、解腰膝酸軟，頭目眩暈,腎虛便秘證,,,,,苔白不渴，脈沉細(xì)而遲。,濟(jì)川煎 ---治法,,溫腎益精，潤(rùn)腸通便,腎陽(yáng)不足，精津虧虛,,肉蓯蓉,當(dāng)歸,牛膝,君,臣,枳殼,澤瀉,佐,佐使,濟(jì)川煎方義分析,咸溫潤(rùn)降溫腎益精潤(rùn)腸通便,補(bǔ)血潤(rùn)腸通便,補(bǔ)肝腎壯腰膝性善下行,補(bǔ)潤(rùn),,,,性降而潤(rùn)入腎瀉濁,,升麻,升清陽(yáng),,降濁,降氣寬腸,濟(jì)川煎配伍特點(diǎn)：,溫腎益精為主，潤(rùn)腸通便為輔，補(bǔ)中有瀉，降中有升，寓通于補(bǔ)之中，寄降于升之內(nèi)。方名“濟(jì)川”

20、意在資助河川以行舟車(chē)之意。,苔白,第四節(jié) 逐水,十棗湯《傷寒論》,適用病證：水飲壅盛于里之實(shí)證。,主治：懸飲、水腫,,十棗湯主治病機(jī)分析,水飲壅盛于里,飲停胸脅,飲停心下,飲停脘腹,飲邪犯胃,飲溢肌膚,苔白滑，脈沉弦,頭痛目眩,腹脹,心下痞硬短氣,咳唾胸脅引痛,干嘔,水腫一身悉腫，下半身尤甚,懸飲,實(shí)水,上干清陽(yáng),,,,,,,,,,,,十棗湯 ---治法,,攻逐水飲,水飲壅盛于里,,十棗湯方義分析,芫花,大棗,甘遂

21、,大戟,行經(jīng)隧絡(luò)脈之水濕,善瀉臟腑之水邪,善消胸脅痰癖伏飲,益脾緩中緩和諸藥毒性,10枚,,攻,補(bǔ),十棗湯用法,三藥為散，大棗煎湯送服。 清晨空腹服，小量開(kāi)始。每日一次，各等分。每次0.5~1g。服后下水量少，次日加量，最多至1.5g。 服藥得快利后停服，宜食糜粥養(yǎng)胃。 老年體弱慎用，孕婦忌服。,辨證要點(diǎn),咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦。,十棗湯臨床應(yīng)用,本方為為攻逐水飲之峻劑,宜于水飲壅盛之實(shí)證。 忌用于